肝胆管结石诊断和治疗

1、安徽医科大学附属第三附属医院安徽医科大学附属第三附属医院胆管结石 分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。肝内胆管结石CT病 理 胆管梗阻 继发感染 肝细胞损害 胆源性胰腺炎临床表现 Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。PE：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。影像学：B-US（首选）、PTC、ERCP、CT诊 断 有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征12项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。治 疗 治疗原则：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆

2、石再生。手术方式 胆总管切开取石T管引流 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术胆管空肠Roux-en-Y吻合肝内胆管结石 临床表现临床表现 无症状 可有胆管炎发作 并发症表现 肝脓肿穿破 化脓性胆管炎 胆汁性肝硬化、门脉高压 B-US、CT、PTC、ERCP 可见结石PTC治 疗 择期手术治疗原则 切除病变部位 取尽结石 充分胆道引流（解除狭窄）手术方法 高位胆管切开取石 胆肠内引流 肝切除后续治疗 溶石，取石；中医中药，排石胆囊息肉样病变 又称“胆囊隆起性病变” 分为两大类肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。B超须了解：

3、息肉大小及增长快慢 数目 形状 部位良性者定期观察；疑为恶性或症状明显，切除胆囊。胆囊息肉胆囊腺瘤癌变率6%36%。临床表现与慢性胆囊炎相似。确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤5mm，或为广基者。注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处理。胆囊癌病因：病因：和胆囊结石有关。病理：病理：多发于胆囊体部、底部腺癌（80）、鳞状细胞癌（3）、混合性癌（1）淋巴结转移和肝脏侵犯常见临床表现右上腹痛：67.7%右上腹块：42.5%黄疸：40.9%其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化道出血B-USCTNevin分期：局限于黏膜：侵犯黏膜和肌层：胆囊壁三层结构受侵犯：+胆囊管淋巴结转移：伴肝转移或

4、其他器官转移治 疗可根据分期及淋巴结侵犯情况决定：期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除 期：标准根治切除期：扩大根治术 （PD、半肝或中肝切除、右 三叶切除）争取Ro根治切除治 疗姑息性治疗胆道内引流术： 胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合 经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术胆道外引流术： 胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻总5年生存率约 5%12%中山大学一附院3年生存率为 8.7% 根治性切除者3年生存率达 27.2%日本Tsukada: （1996年） 根治性切除术5年生存率达 33%（ 35 / 106 ）预 后胆管癌有关疾病有关疾病胆管结石原发性硬化性胆管炎先天性胆管扩张其他：中华支睾吸虫感染上上

5、1/3：50%75中中1/3：10%25下段：下段：10%20肝门部胆管癌及其分型肝门部胆管癌及其分型转移途径转移途径主要沿胆管壁向上、向下浸润转移淋巴转移常见，至肝门淋巴结高位易侵犯门静脉神经侵犯临床表现 黄疸 90%98% 大便灰白 胆囊可/不肿大 Murphys征() 肝大，门脉高压 胆道感染 36%CTCT（肝门区肿物，肝（肝门区肿物，肝内胆管扩张明显）内胆管扩张明显）PTC(胆管癌阻塞右肝管)MRCP治 疗上段胆管癌 胆管切除 肝门切除 半肝切除 方叶或尾叶切除中段胆管癌 肿瘤局部切除 肝十二指肠韧带淋巴清扫 肝总管空肠R-Y吻合术治 疗下段胆管癌 胰十二指肠切除术 手术死亡率 10% 5年生存率 15%20% 十二指肠乳头局部切除手术方法手术方法姑息性切除：切缘有肿瘤治愈性切除：切缘无肿瘤* 扩大根治性切除：包括肝切除尾叶切除联合血管切除重建 * 需等手术后病理诊断才能肯定