慢性咳嗽的诊断和治疗

1、慢性咳嗽的诊断和治疗慢性咳嗽的诊断和治疗概况概况u咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科：呼吸专科：95% 95% 普通内科：普通内科：50%50%u唯一的症状或伴随症状唯一的症状或伴随症状u呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现u不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10103838患者比例（）患者比例（）图图1 美国美国1998年年门诊就医门诊就医症状分布症状分布n=75,412,000u在美国仅在美国仅19981998年就有年就有210210万人因咳嗽而就医！万人因咳嗽而就医！u每年咳嗽所耗的

2、费用仅次于疼痛，排名第二。每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。u与咳嗽相关的检查诊断费用与咳嗽相关的检查诊断费用 每年每年 10 10亿美元。亿美元。咳嗽的生理意义咳嗽的生理意义u咳嗽是机体的一种重要的防御机制咳嗽是机体的一种重要的防御机制u协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸道通畅道通畅u咳嗽是预防感染扩散的重要因素咳嗽是预防感染扩散的重要因素u咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/ /或将心律失常转复为正常心律或将心律失常转复为正常心律咳嗽：临床上常见的问题 病因多样性（复杂

3、的神经通路） 症状的非特异性 常规的临床检查：通常无法明确病因 需要更多的重视：病因诊断和针对性治疗咳嗽对病人的影响咳嗽对病人的影响 烦扰的症状烦扰的症状 就医的常见原因就医的常见原因 影响工作（开会等）影响工作（开会等） 、学习和日常生、学习和日常生活活 可导致严重的并发症可导致严重的并发症严重咳嗽的并发症严重咳嗽的并发症 尿失禁尿失禁 大便失禁大便失禁 呕吐呕吐 头晕头晕/晕厥晕厥 咽喉声带损伤咽喉声带损伤 肋骨骨折肋骨骨折咳嗽的危害咳嗽的危害心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症骨骼肌、呼吸器官的多种并发症300mmHg3

4、00mmHg以上以上的胸内压的胸内压高达高达280m/s280m/s或或500500里里/ /小时小时（8585声速）声速）的气流速率的气流速率收缩压达收缩压达140mmHg140mmHg（胸（胸部正压时为部正压时为75mmHg75mmHg）能量可达能量可达1-1-2525焦耳焦耳剧烈咳嗽剧烈咳嗽 咳嗽的分型和慢性咳嗽的定义咳嗽的分型和慢性咳嗽的定义 按照时间分型：急性咳嗽（按照时间分型：急性咳嗽（20%。3、支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。4、排除其它原因诱发的慢性咳嗽。咳嗽变异型哮喘：治疗 哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断 开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理 注意伴发

5、因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合征者，应该同时处理 支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用。咳嗽变异型哮喘：长期预后 没有规范治疗，可以逐渐发展为典型哮喘 哮喘严重程度分级：根据哮喘分级的标准 （多数属于轻度间歇或轻度持续，也有属于中度持续） 根据严重程度分级给予治疗二、上气道咳嗽综合征二、上气道咳嗽综合征 （UACS）（鼻后滴漏综合征) 鼻后滴流综合症（鼻后滴流综合症（PNDs）传统的定义是指由于）传统的定义是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。是声门或气

6、管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。是最常见的慢性咳嗽原因之一。最常见的慢性咳嗽原因之一。UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包括有局部刺激、炎症介质等因素包括有局部刺激、炎症介质等因素UACS的临床特征的临床特征 慢性咳嗽，无痰或少痰慢性咳嗽，无痰或少痰 伴有咽喉和伴有咽喉和/或鼻炎症状或鼻炎症状 咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸道咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸道感染等感染等 咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力等咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力等 时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽时间节律：通常白天

7、咳嗽为主，入睡后多无咳嗽（感冒期间除外）（感冒期间除外） 鼻鼻/鼻窦鼻窦/咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎的表现的表现 症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以不一致总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽参考的诊断标准：1.慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作）2.鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘液附着的感觉）3.体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现）4.鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平5.电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附着6.排除其他咳嗽的原因7.针对性治疗有效UACS诊断标准UACS的治疗

8、 常用抗组胺药（一代）常用抗组胺药（一代）/缩血管药缩血管药/镇咳药物，镇咳药物，鼻腔激素喷剂。鼻腔激素喷剂。 鼻窦炎鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗。急性咽炎：抗生素治疗。 咽喉护理和润喉的药物咽喉护理和润喉的药物 咳嗽的方法的指导咳嗽的方法的指导 治疗需数周到几个月时间。治疗需数周到几个月时间。 定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一。 临床特点：以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状，少数伴有胸闷，典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、暧气、胸闷等）少见。可以有咽喉部症状（与咽部反流有关） 食道pH值24 h监测是目前诊断GE

9、R性咳嗽最为有效的方法 钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限三、胃食道反流性咳嗽胃食道反流性咳嗽的机制GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端返流气道粘膜损伤气道炎症分泌物 咳嗽咳嗽？神经性炎症GERC诊断线索患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有胃食管反流症状，如返酸、喛气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎、环境因素、药物因素等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。GERC诊断标准q慢性咳嗽时间8周以上q食管24pH值监测Demeester积分14.72，和或SAP75% q通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病

10、q抗返流治疗有效（诊断上的困难：反流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反应时间长） GERC的非药物治疗戒烟肥胖者减肥调整生活习惯，避免睡前进食高蛋白低脂饮食，避免暴食禁忌某些能降低LSP的食物（如：巧克力、咖啡、含薄苛类食物和乙醇）。抬高床头10CM。GERC的药物治疗制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体阻断剂。胃动力药(吗丁啉等)。 疗程3个月以上。四、嗜酸粒细胞性支气管炎（四、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 定义：定义：一种以气道嗜酸细胞润浸为特征的非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。 EB由Gibson等1989年首先定义，是引起慢性咳嗽的一个重要原因。 肺功能正常、组胺激发试验阴性 胸片正常

11、 诱导痰Eos2.5%EB的临床特点 慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。 部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。常为咳嗽的诱发因素。 无气喘、呼吸困难等症状无气喘、呼吸困难等症状 通气功能正常，无气道高反应性。通气功能正常，无气道高反应性。 诱导痰嗜酸细胞增加。诱导痰嗜酸细胞增加。 糖皮质激素治疗有效。糖皮质激素治疗有效。EB的诊断标准的诊断标准 临床表现缺乏特征性，通常无异常体征 慢性咳嗽，

12、多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。 X线胸片正常。 肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常。 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。 排除其它嗜酸细胞增多性疾病。 口服或吸入糖皮质激素有效。 EB治疗 短期口服强的松10-20mg/d， 持续3-7d。 吸入糖皮质激素(倍氯米松500-1000g/d或布地耐德400-800 g/d），持续应用4周以上。 五、变应性咳嗽的定义五、变应性咳嗽的定义* 是指一组以发作性咳嗽为特征的病人；* 通常有明确的诱发因素和伴有过敏性疾病的临床或/和实验室依据；* 没有肺功能异常和气道高反应性；* 不符合支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎的诊断标准*

13、 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效。变应性咳嗽的临床特征变应性咳嗽的临床特征 刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间， 常伴有咽喉发痒。 油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽， 通气功能正常， 诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。 变应性咳嗽的诊断变应性咳嗽的诊断目前尚无公认的标准，以下标准供参考。慢性科室并具有下列指征之一：过敏物质接触可以诱发咳嗽、过敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、咳嗽敏感性增高。肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。诱导痰细胞学检查嗜酸细胞分类不高。排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽。抗组胺药物和/或糖皮质激素治疗有效

14、。 六、感冒后咳嗽（气道感染后刺激性综合症） 上呼吸道病毒感染后可持续上呼吸道病毒感染后可持续6至至8周咳嗽周咳嗽 吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很快吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很快好转。好转。 诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如结核、支性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如结核、支气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内病变、充血性心力衰竭或病变、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽。引起的咳嗽。 七、药物性咳嗽七、药物性咳嗽 ACEI引起咳嗽发生率达引起咳嗽发生率达5- 20%。 好

15、发于女性，常在服药后好发于女性，常在服药后1周周-6个月后出现咳嗽。个月后出现咳嗽。 血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、赖诺普利等可出现慢性咳嗽赖诺普利等可出现慢性咳嗽 继续服用或更换另一种继续服用或更换另一种ACEI药还会引起咳嗽。药还会引起咳嗽。 停药后停药后14天天-3个月可自行消失。个月可自行消失。咳嗽的复合病因广州呼研所2004临床处理的策略临床处理的策略有针对性分步检测，逐步诊断或排除病因有针对性分步检测，逐步诊断或排除病因结合临床分析检查结果结合临床分析检查结果病因治疗对照治疗病因治疗对照治疗2/9943询问病史（包括用药）询

16、问病史（包括用药）体格检查体格检查X线胸片线胸片肺功能肺功能+组胺激发试验组胺激发试验诱导痰诱导痰可疑诊断可疑诊断CVAEB选择检查选择检查 鼻窦片鼻窦片鼻咽镜鼻咽镜24小时食道小时食道PH值测定值测定纤支镜纤支镜高分辨率高分辨率CTPNDsGER其它其它特异性治疗特异性治疗无效无效有效有效明确诊断明确诊断止咳治疗：常用的对照治疗止咳治疗：常用的对照治疗在病因治疗的基础上应用在病因治疗的基础上应用缓解症状缓解症状避免严重咳嗽的烦扰和併发症避免严重咳嗽的烦扰和併发症避免剧烈咳嗽对机体的损伤避免剧烈咳嗽对机体的损伤避免咳嗽的恶性循环避免咳嗽的恶性循环（禁忌症：痰液多伴有排痰障碍；呼吸衰竭和意（禁忌症：痰液多伴有排痰障碍；呼吸衰竭和意识障碍等）识障碍等）常用止咳药物的组成常用止咳药物的组成中枢或外周镇咳药物：中枢或外周镇咳药物：右美沙芬、可待因右美沙芬、可待因抗组胺药物：抗组胺药物：氯雷他定片氯雷他