高血压的药物治疗

1、高血压的药物治疗血压控制欠佳是心脑血管病患者死亡的最重要原血压控制欠佳是心脑血管病患者死亡的最重要原因因The World Health Report 2002The World Health Report 200262%的脑血管病、的脑血管病、49%的的缺血性心脏病与血压控制欠佳有关缺血性心脏病与血压控制欠佳有关2007 ESH /ESC Guidelines血压阈值血压阈值 / 靶目标值靶目标值(mmHg) 普通高血压普通高血压 高危人群高危人群 血压阈值血压阈值 140/90 130/85 靶目标值靶目标值 140/90 130/80 灵活界限灵活界限2012CHEP, 2010中国高血

2、压指南中国高血压指南2011ADA, 2012 KDIGO, 2012 ADA 2013-2014各国指南的比较各国指南的比较 Blood pressure in mm HgESH/ESC 2013ASH/ISH 2014 Go A. et al. AHA/ACC/CDC 2013 2014 Hypertension guidelines, US “JNC 8” 一般高血压患一般高血压患者目标血压者目标血压140/90 140/90 140/90 140/90老年患者目标老年患者目标血压血压 80 y. SBP 140-150可耐受患者：可耐受患者：SBP 140 80 y. SBP 140-

3、150 80 y. 150/90 60 y. 140/90 60 y. 150/90 糖尿病患者目糖尿病患者目标血压标血压 140/85140/90140/90 140 /90Lindholm LH, Carlberg B. HT News 2014, Opus 35 2011年年-2014年年 ADA指南指南20112011年年ADAADA20132013年年ADAADA20142014年年ADAADASBP140mmHg(B)DBP80mmHg(B)SBP 140 mmHg(C)DBP85mmHg(B)130mmHg(C)DBP80mmHg(B)大多数患者大多数患者SBP 2012KDOQ

4、I指南：指南： 降压靶目标值降压靶目标值2010年中国高血压指南：血压目标年中国高血压指南：血压目标针对不同人群，细化降压目标值针对不同人群，细化降压目标值2010年中国高血压指南年中国高血压指南一般高血压患者一般高血压患者140/90q在患者能耐受的情况下，逐步在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。降压达标。q如能耐受，以上全部患者的血如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；压水平还可以进一步降低；q舒张压低于舒张压低于60mmHg的冠心病的冠心病患者，应在密切监测血压的情患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病高血压伴慢性肾病130/8

5、0高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病130/80高血压伴冠心病高血压伴冠心病130/80高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭130/80高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中140/90老年高血压老年高血压SBP150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险二二. 各类降压药物的适应症各类降压药物的适应症、禁忌禁忌症和使用剂量症和使用剂量常用降压药的种类常用降压药的种类 钙拮抗剂钙拮抗剂(CCB)(CCB) : :阻断血管平滑肌细胞阻断血管平滑肌细胞Ca+Ca+通道通道, ,扩张血管扩张血管 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):(ACEI):

6、抑制抑制ACE ACE 阻断阻断AngAng转化为转化为 Ang II Ang II 血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB):(ARB):阻断血管紧张素阻断血管紧张素1 1型受体发挥降型受体发挥降压作用压作用 利尿药利尿药: :利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用 受体阻滞剂受体阻滞剂: :抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用、减慢心率发挥降压作用常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择2010 中国高血压指南中国高血压指南分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁

7、忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常, 心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速-度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高

8、血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂 (醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭2013ESC/ESH:在某些特定条件下优先选择的药物在某些特定条件下优先选择的药物 临床症状临床症状优先选择的药物优先选择的药物 无症状性靶器官损害无症状性靶器官损害 左心室肥厚左心室肥厚ACEI, CCB, ARB 无症状性动脉硬化无症状性动脉硬化CCB, ACEI 微量白蛋白尿

9、微量白蛋白尿ACEI, ARB 肾功能不全肾功能不全ACEI, ARB 临床心血管事件临床心血管事件 既往卒中既往卒中任何可有效降压的药物任何可有效降压的药物 既往心肌梗死既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心绞痛心绞痛BB, CCB 心衰心衰Diuretic, BB, ACEI, ARB,盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂 主动脉瘤主动脉瘤BB 预防房颤预防房颤ARB, ACEI, BB or盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂 房颤的心室率控制房颤的心室率控制BB, 非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCB ESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI, ARB 外周动脉疾病外周动脉疾病ACEI,

10、CCB 其他其他 ISH (老年人老年人) Diuretic, CCB 代谢综合征代谢综合征ACEI, ARB, CCB 糖尿病糖尿病ACEI, ARB 妊娠妊娠Methyldopa, BB, CCB 黑人黑人Diuretic, CCB13 JNC8 推荐循证剂量推荐循证剂量常用降压药物“固定配比复方制剂”固定配比复方制剂：l 是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。l 与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。l 对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。l 应用时注意其

11、相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。2010中国高血压指南三三. 降压治疗策略降压治疗策略降压药物治疗的原则降压药物治疗的原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化个体化应根据患者的、以及，合理使用药物，优先选择某类降压药物，有时又可将这些临床情况称为适应证2010年中国高血压指南更新 确诊高血压确诊高血压 血压160/100mmHg 低危患者 血压血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受

12、体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗 降压治疗流程降压治疗流程2010年中国高血压指南更新2013ESC/ESH2013ESC/ESH高血压指南高血压指南19JNC8JNC8 降压药物的剂量策略降压药物的剂量策略策略策略定义定义描述描述A起始起始1种药种药物，滴定到物，滴定到到最大剂量，到最大剂量，再加用第再加用第2种药物种药物如果在使用起始药物下未达标，该药物滴定最大推荐剂量来达标如果在使用起始药物下未达标，该药物滴定最大推荐剂量来达标尽管使用尽管使用1种药

13、物滴定到最大推荐剂量仍未达标，可加用第种药物滴定到最大推荐剂量仍未达标，可加用第2种药种药物（噻嗪类、物（噻嗪类、CCB、ACEI、ARB）且将第）且将第2种药物也滴定到最种药物也滴定到最大推荐剂量大推荐剂量如果使用如果使用2种药物仍未达标，选择第种药物仍未达标，选择第3种药物（噻嗪类、种药物（噻嗪类、CCB、ACEI、ARB），避免），避免ACEI+ARB，滴定第三种药物到最大推荐，滴定第三种药物到最大推荐剂量来实现达标剂量来实现达标B起始起始1种药种药物，在滴定物，在滴定到最大剂量到最大剂量前加用第前加用第2种药物种药物开始开始1种药物，在滴定到最大剂量前加用第种药物，在滴定到最大剂量前加

14、用第2种药物，再滴定两种种药物，再滴定两种药物到最大推荐剂量来实现达标药物到最大推荐剂量来实现达标如果使用如果使用2种药物仍未达标，选择第种药物仍未达标，选择第3种药物（噻嗪类、种药物（噻嗪类、CCB、ACEI、ARB），避免），避免ACEI+ARB，滴定第三种药物到最大推荐，滴定第三种药物到最大推荐剂量来实现达标剂量来实现达标C起始使用起始使用2种药物，可种药物，可自由联合，自由联合，也可也可SPC起始同时使用起始同时使用2种药物，可自由联合，也可种药物，可自由联合，也可SPC，一些小组成员，一些小组成员建议建议SBP160mg/100mmHg，或高于目标血压值，或高于目标血压值20/10m

15、mHg时，时，起始两药及以上的药物联合治疗。起始两药及以上的药物联合治疗。如果使用如果使用2种药物仍未达标，选择第种药物仍未达标，选择第3种药物（噻嗪类、种药物（噻嗪类、CCB、ACEI、ARB），避免），避免ACEI+ARB，滴定第三种药物到最大推荐，滴定第三种药物到最大推荐剂量来实现达标剂量来实现达标2010年中国高血压指南更新年中国高血压指南更新明确优化的联合治疗方案的推荐明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势提出固定配比复方是治疗的新趋势四四. 各类人群降压治疗策略各类人群降压治疗策略特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压150/90

16、mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中140/90 mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤140/90 mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制剂及受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病130/80mHgACEI或ARB为

17、首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病一般130/80mmHg；老年或伴严重冠心病140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征130/80mHg主要推荐ACEI或ARB, 也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂2010年中国高血压指南更新JNC8 起始药物选择的推荐指南指南人群人群目标血压目标血压 （mmHg）起始药物选择起始药物选择2014高血压指南（JNC8）60岁的一般人群150/90 非黑人：噻嗪类利尿非黑人：噻嗪类利尿剂、剂、ACEI、ARB或或CCB60岁的一般人群140/90

18、黑人：噻嗪类利尿剂黑人：噻嗪类利尿剂或或CCB糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或或CCB慢性肾脏病（CKD） 2药联合药联合 5大类降压药物大类降压药物ACEI或或 ARB不合并不合并肾病肾病1. ACEI 或或 ARB2. 噻嗪类利尿剂或二噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类氢吡啶类CCB 合并合并CKD的患者使用的患者使用ACEI或或ARB应监测血钾和血清肌酐水平。没有蛋白尿的患者不推应监测血钾和血清肌酐水平。没有蛋白尿的患者不推荐联合荐联合ACEI和和ARB.如果SBP超过目标值20 mmHg或DBP超过目标值10 mmHg 可考虑起始2药联合治疗高血压合并非糖尿病性慢

19、性肾病高血压合并非糖尿病性慢性肾病 慢性肾病和蛋白尿慢性肾病和蛋白尿 *ACEI/ARB: 双侧肾动脉狭窄 ACEI 或或 ARB与其他药物联合与其他药物联合附加治疗附加治疗: 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂.可替换治疗可替换治疗: 如果容量过度负荷：袢利尿剂如果容量过度负荷：袢利尿剂目标目标BP: 30 mg/mmol 或尿蛋白 500 mg/24hr 合并合并CKD的患者使用的患者使用ACEI或或ARB应监测血钾和血清肌酐水平。没有蛋白尿的患者不推应监测血钾和血清肌酐水平。没有蛋白尿的患者不推荐联合荐联合ACEI和和ARB.高血压合并左室收缩功能障碍高血压合并左室收缩功能障碍 临床试验中应用的临床试验中应用的阻滞剂为比索洛尔，卡维地洛和美托洛尔阻滞剂为比索洛尔，卡维地洛和美托洛尔 如需其他治疗如需其他治疗 : 利尿剂利尿剂 (噻嗪类控制血压噻嗪类控制血压; 袢利尿剂控制容量袢利尿剂控制容量) 对对III-IV级心衰或既往心梗级心衰或既往心梗: 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 心脏收缩功能心脏收缩功能障碍障碍 ACEI 和和阻滞剂阻滞剂 如果如果ACEI不耐受不耐受: ARB将将AC