革兰氏阴性杆菌治疗

1、会计学1革兰氏阴性杆菌治疗革兰氏阴性杆菌治疗第1页/共37页2013 CHINET第2页/共37页Jones R, et al. Diag Microbiol Infect Dis 2013 07 003第3页/共37页Am J Infect Control 2007;35:606-12(社区起病：Community-onset）第4页/共37页朱德妹等。2008-2010年发表数据。在分离地区，经验性治疗中必须考虑覆盖产ESBLs病原体第5页/共37页 碳青霉烯类 酶抑制剂复合制剂 头孢菌素？头霉素类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 磷霉素 甘氨酰环类 （替加环素） 多粘菌素 呋喃妥因等也可取得临床

2、疗效，但一般不作为首选。第6页/共37页第7页/共37页三代头孢菌素氟喹诺酮类碳青霉烯类MDR克雷伯菌MDR肠杆菌CTX-M -内酰胺酶KPC -内酰胺酶NDM-1金属酶-内酰胺酶MDR-假单胞菌 第8页/共37页Hussein K. J Hosp Infect. 2013 ;83(4):307-13.第9页/共37页Pakyz A . Antimicrob Agents Chemother. 2009;53(5):1983-6.第10页/共37页CHINET 2006-2012亚胺培南0.9%8.9%29.1%56.8%第11页/共37页The Lancet Infectious Disea

3、ses2016 16, 161-168Structure of plasmid pHNSHP45 carrying mcr-1 from Escherichia coli strain SHP45检出率 20112014 E coli isolates 78 (15%) of 523 samples of raw meat and 166 (21%) of 804 animals 16 (1%) of 1322 samples from inpatients with infection.多粘菌素来了，但并不能拯救世界！第12页/共37页Akova M. Clin Microbiol Infe

4、ct 2008; 14 (Suppl 1): 185188.首选首选次选次选备注备注头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦厄他培南头孢美唑头孢米诺头孢西丁亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆治疗有效；体外敏感的环丙沙星、头孢他啶、头孢吡肟可能有效第13页/共37页周华, 等. 中华医学杂志, 2014, 94（24）: 1847-1856.l 产ESBLs细菌所致轻中度感染可结合当地药敏情况或药敏结果选用头孢哌酮/舒巴坦l 根据患者的病理生理状况及抗菌药物PK/PD特点，确定抗菌药物的最佳给药方案，包括给药剂量、间期和恰当的疗程，头孢哌酮/舒巴坦需恰当增加给药剂量和给药次数l 严重感染

5、患者尤其是存在合并非发酵菌感染危险因素的患者可联合用药如头孢哌酮/舒巴坦第14页/共37页 从整体看待ESBLs和CPE/CRE防控为先 经验性治疗和目标治疗的平衡 根据PK/PD制定正确用药方案抗生素恰当使用 提高临床合格送检率 加速微生物实验室建设重视目标治疗第15页/共37页2013 CHINET第16页/共37页2013 CHINET第17页/共37页CHINET 2006-2012亚胺培南0.9%8.9%29.1%56.8%第18页/共37页王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感

6、染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和脓毒症和脓毒症最为常见最为常见脑膜脑膜炎炎肺炎肺炎脓毒症脓毒症腹膜炎腹膜炎泌尿系感泌尿系感染染第19页/共37页第20页/共37页第21页/共37页中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识药物种类药物种类药物特点药物特点舒巴坦及含舒巴舒巴坦及含舒巴坦的坦的内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂合剂制剂合剂 舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目前国内多使用头孢哌酮的抗菌活性，目前国内多使用头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 2010年年CHINET细菌耐药显示，目前国内临

7、床细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中，头孢哌酮使用抗菌药中，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低舒巴坦的耐药率最低碳青霉烯类碳青霉烯类 对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强 但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球范围内上升迅速，全球范围内(包括中国包括中国)的耐药率在的耐药率在50以上以上氨基糖苷类氨基糖苷类 这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染动杆菌感染 目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过过50多粘菌素类多粘菌素

8、类 临床应用的多为多粘菌素临床应用的多为多粘菌素E，鲍曼不动杆菌对，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异质性耐药极易发生其耐药率低，但异质性耐药极易发生替加环素替加环素 近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用菌药物联合用2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案第22页/共37页第23页/共37页被被抑抑制制不不动动杆杆菌菌累累计计%舒巴坦的浓度舒巴坦的浓度g/mlFASS RJ, et al. AAC 1990; 34(11): 2256-2259.第24页/共37页第25页/共37页根据药

9、敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类多重耐药多重耐药(MDR)敏感的敏感的内酰胺类或其他抗菌药内酰胺类或其他抗菌药 非多重耐药非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择含含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗为基础的联合治疗XDR/PDRAB2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案第26页/共37页敏感菌引起的感染 抗菌谱广 临床适应症全面 附加损害小耐药菌引起的感染 肠杆菌科细菌-整体看待ESBLs和CPE/CRE 非发酵菌-MDR鲍曼不动杆菌造成的临床困

10、境第27页/共37页适应症头孢哌酮/舒巴坦上呼吸道感染 下呼吸道感染 尿路感染 腹腔感染 妇科感染 皮肤及软组织感染 骨及关节感染 脓毒症 第28页/共37页第29页/共37页酶抑制剂复合制剂具有更低的附加损害真菌的定植和感染MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌艰难梭菌第四代头孢菌素碳青霉烯类第三代头孢菌素氟喹诺酮内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂的应用几乎与上述耐的应用几乎与上述耐药菌的选择无关药菌的选择无关Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(suppl 4):S341S345第30页/共37页敏感菌引起的感染 抗菌谱

11、广，组织穿透性好，适用于各种感染类型 耐药发展较慢，附加损害较小耐药菌引起的感染 肠杆菌科细菌 产ESBLs轻中度感染的经验性治疗的首选之一，碳青霉烯的降阶梯治疗 对比 碳氢酶烯类，减轻广谱抗生素的耐药筛选压力 头霉素等其他抗产ESBLs菌的药物，疗效更确切 非发酵菌（尤其是AB） MDR PA单药或联合治疗的重要选择之一 MDR/XDR AB的主力军之一 其他选择 替加环素：无抗铜绿假单胞菌活性，剂量问题，肺部感染、血流感染无适应症 多粘菌素，肾毒性，PK/PD特性还未被完全掌握 磷霉素：抑菌剂，对泌尿系统感染疗效更好 碳氢酶烯类：耐药率日益升高，MIC16的菌株无效 氨基糖甙类：肺组织浓度

12、低，肾毒性，国人剂量问题 喹诺酮类：对铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌较好抗菌活性，诱导肠杆菌科耐药能力强 米诺环素、多西环素：药物可及性IDSA复杂腹腔感染诊指南铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识酶复合制剂共识XDR-GNB诊治共识ESBLs应对策略中国专家共识不动杆菌诊治和防控专家共识 国家抗微生物治疗指南亚洲HAP共识2008版中国CAP指南2016版粒细胞缺乏伴发热指南第31页/共37页第32页/共37页Am J Infect Control 2007;35:606-12(社区起病：Community-onset）第33页/共37页CHINET 2006-2012亚胺培南0.9%8.9

13、%29.1%56.8%第34页/共37页周华, 等. 中华医学杂志, 2014, 94（24）: 1847-1856.l 产ESBLs细菌所致轻中度感染可结合当地药敏情况或药敏结果选用头孢哌酮/舒巴坦l 根据患者的病理生理状况及抗菌药物PK/PD特点，确定抗菌药物的最佳给药方案，包括给药剂量、间期和恰当的疗程，头孢哌酮/舒巴坦需恰当增加给药剂量和给药次数l 严重感染患者尤其是存在合并非发酵菌感染危险因素的患者可联合用药如头孢哌酮/舒巴坦第35页/共37页 从整体看待ESBLs和CPE/CRE防控为先 经验性治疗和目标治疗的平衡 根据PK/PD制定正确用药方案抗生素恰当使用 提高临床合格送检率 加速微生物实验室建设重视目标治疗第36页/共37页根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉