解读ACCAHA心衰指南

1、解读ACC/AHA 2009心衰指南新知发展 指南建议与时俱进 -1 对于接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、受体阻滞剂和利尿剂在内的最佳治疗后，仍有中重度心衰症状的非裔美国患者，建议联用肼屈嗪和硝酸酯类药物以改善预后（类建议，B级证据，简称/B）。新知发展 指南建议与时俱进-2 对于合并房颤的心衰患者，可维持窦性心律或单纯控制心室率（a/A）。左室射血分数（LVEF）35，QRS间期0.12s合并房颤者，根据建议接受最佳药物治疗后，纽约心脏学会（NYHA）心功能分级为级或非卧床的心功能级患者，可给予心脏再同步（有或无埋藏式心律转复除颤器）治疗（a/B）新知发展 指南建议与时俱进-3 对于

2、接受最佳药物治疗后，LVEF35、NYHA心功能级或非卧床的心功能级且时常依赖心室起搏的患者，可给予心脏再同步治疗（a/C）。认识以下导致急性心衰的常见潜在诱因和（或）合并症对于指导治疗很重要：急性冠脉综合征或冠脉缺血、重度高血压、房性和室性心律失常、感染、肺栓塞、肾功能衰竭、药物治疗或饮食控制的依从性不良（/C）。对于已知或疑似由冠脉闭塞导致急性心肌缺血的急性心衰患者，尤其是存在体循环灌注不足的症状和体征时，可给予急诊心导管术及冠脉血运重建治疗，或能延长患者的生存时间（a/C）。 温故 传承心衰分期继续沿用 2009年版指南继续沿用了2001年ACC/AHA成人慢性心衰诊疗指南的心衰分期方法

3、。该方法根据心衰的发生、发展过程将其分为A、B、C、D四期，每期的特点及治疗重点各异（图1）图1 心衰分期及各期治疗措施温故 传承心衰分期继续沿用 心衰A至D期患者的5年生存率依次为97、95.7、74.6及20（图3），可见无心衰症状的A、B期患者的预后显著优于C、D期患者。因此，心衰分期很大程度上体现了心血管事件链的理念，以及早期干预使患者获益更多的治疗观念。高血压作为心血管事件链的启动阶段，是心衰的主要危险因素。2007年中国心衰诊疗指南指出，约2/3的心衰患者有高血压病史；弗雷明汉（Framingham）心脏研究也表明，91的新发心衰患者在心衰出现前已患高血压，因此治疗高血压是预防心衰

4、的重要策略图2 各期心衰患者生存率比较 证据实践 ARB防治心衰有证可循 心衰治疗模式已从血流动力学模型转变为神经内分泌模型，肾素-血管紧张素系统（RAS）在心衰各阶段中的重要作用愈加受到重视，包括血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及ACEI在内的RAS抑制剂在心衰防治中的核心地位进一步被明确。作为临床广泛应用的ARB之一，缬沙坦（代文）拥有的大量循证医学证据支持其用于心衰的防治。 A期治疗：高品质降压、预防新发糖尿病 干预高血压、糖尿病等危险因素是心衰A期治疗的重点。一项研究（MARVAL）表明，2型糖尿病伴高血压患者接受缬沙坦或氨氯地平治疗24周后，两组降压疗效相当。一项入选1.3万余例高血压

5、患者的ARB降压疗效荟萃分析也证实，缬沙坦的降压疗效未被其他ARB超越，且呈强剂量依赖性。此外，由于缬沙坦的谷峰比值高，治疗后舒张压及收缩压平滑指数高，充分体现了该药降压的长效性及平稳性。缬沙坦长期降压治疗评估研究(VALUE）表明，与氨氯地平相比，高危高血压患者接受缬沙坦治疗后，新发糖尿病风险显著降低23。 B期治疗：改善心室重构，预防初发心衰，降低心梗后死亡率 一项前瞻性、随机双盲研究表明，缬沙坦治疗8个月与氨氯地平相比，能显著降低左心室重量指数（分别为16对1.2）。缬沙坦心衰试验（Val-HeFT）同样证实，与心衰标准治疗相比，缬沙坦显著降低左室舒张期内径，证实该药可有效改善心室重构。

6、VALUE研究亚组分析显示，与氨氯地平相比，缬沙坦显著降低高危高血压患者初发心衰风险37。缬沙坦急性心梗研究（VALIANT）表明，该药治疗24.7个月可显著降低心肌梗死后高危患者的全因死亡率25。 C期治疗：改善心衰转归 患者在标准抗心衰治疗基础上，加用缬沙坦可降低复合终点事件（全因死亡及发病）发生率13.2，且心衰住院风险也显著降低了27.5。总之，ARB防治心衰的证据充分，代表药物缬沙能为心衰患者提供全面有效的保护（图3），尤其对于心衰A、B期的高血压及高危高血压患者，缬沙坦能在高品质降压的同时，延缓心室重构进展，预防心衰发生，是2009年版指南中唯一拥有心衰A、B、C三期治疗指征的AR

7、B。现代心衰防治观念强调早期干预、最终获益 现代治疗观念从治疗转变为预防，强调早期有效控制血压和干预危险因素共举是预防高血压患者发生严重的心脏并发症如心力衰竭的关键； 新版国际指南回顾重要临床研究数据，肯定缬沙坦（代文）在心衰各阶段治疗中的重要作用； 研究表明，91%的患者在出现心衰前已患有高血压。心衰死亡率高，25%的新发心衰患者在1年内死亡，且常反复入院治疗，不仅严重影响患者的生活质量乃至危害生命，也造成巨额的医疗负担。心衰防治的现代观念：早期干预、重在预防 心衰作为各种心血管疾病发展的终末阶段，是美国65岁以上人群住院的首要原因，已成为重要的公共卫生问题，“ACC/AHA2009心力衰竭

8、指南”修订委员会主席MariellJessup博士表示，心衰是一种难治疗却可预防的疾病，心衰A、B阶段的患者尚无心衰的临床表现，这种分级方法体现了心衰治疗观念的转变，即从治疗转为预防，强调早期干预高血压及其他心血管危险因素如糖尿病，左室肥厚等，对减少心衰发生、改善患者预后以及降低整体医疗成本有着积极的促进作用充分临床证据表明，缬沙坦（代文）从降压到心衰防治，给予患者全面心脏保护 “近年来，疾病预防的重要性越来越被认可。我国心衰防治指南也采取与国际相同的心衰分级方法，强调防治结合的重要性，”中国工程院院士、北京阜外医院高润霖院士在会上表示，“心衰患者死亡率很高，25%的新发心衰患者在1年内死亡，

9、且常反复入院治疗。因此，预防心衰发生对保护患者生命和改善患者生活质量至关重要。” 传承沿用心衰分级 强调早期干预 最终获益 早在2001年，ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊疗指南就开始采用新的心衰分级方法，2005版指南及近期发表的2009版更新指南均沿用了此分级方法。该方法根据心衰的发生、发展过程将其分为A、B、C、D四个阶段，每一阶段的特点及治疗重点各异。 A阶段：有心衰高危因素（如高血压、冠心病、糖尿病等），但无结构性心脏病或心衰症状。治疗重点在于积极干预危险因素。B阶段：有结构性心脏病（包括左室肥厚、左室重构和心室扩张等），但无心衰症状或体征。治疗重点在于阻断或延缓心肌重构。C阶段：有

10、结构性心脏病，当前或既往有心衰症状。治疗重点在于改善心衰症状，提高生活质量，降低心衰住院率和死亡率。D阶段：终末期心衰。治疗重点为在上述3期治疗基础上，辅以心脏移植、血液透析等特殊治疗。 的临床表现，因此该分级很大程度上体现了心衰治疗观念的转变从治疗转为预防，强调了早期干预高血压等心衰危险因素对于减少心血管终点事件的重要性。 由于上述分级中的A、B阶段患者均无心衰 更新 添加全新章节 调整药械建议 与2005版指南相比，2009版更新指南有以下几点关键变化：添加全新章节急性心衰住院患者的处理，包括如何明确心衰病因，帮助患者成功转为家庭护理等多个方面；强调两类药物（肼苯哒嗪及二硝酸异山梨酯）的临

11、床应用；简化埋藏式心律转复除颤器（ICD）的应用信息；阐明心衰合并房颤患者的治疗目标。结语 不断更新的指南为心衰诊疗提供了更多指导信息，然而指南与实践毕竟存在差距。因此，深入解读指南，深化心衰分期治疗观念是提高当前心衰诊疗水平的重点，而合理选用有众多循证证据支持的药物必然会为心衰患者带来更多益处。 A期治疗：高品质降压、预防新发糖尿病 干预高血压、糖尿病等危险因素是心衰A期治疗的重点。一项研究（MARVAL）表明，2型糖尿病伴高血压患者接受缬沙坦或氨氯地平治疗24周后，两组降压疗效相当。一项入选1.3万余例高血压患者的ARB降压疗效荟萃分析也证实，缬沙坦的降压疗效未被其他ARB超越，且呈强剂量

12、依赖性。此外，由于缬沙坦的谷峰比值高，治疗后舒张压及收缩压平滑指数高，充分体现了该药降压的长效性及平稳性。缬沙坦长期降压治疗评估研究(VALUE）表明，与氨氯地平相比，高危高血压患者接受缬沙坦治疗后，新发糖尿病风险显著降低23。 B期治疗：改善心室重构，预防初发心衰，降低心梗后死亡率 一项前瞻性、随机双盲研究表明，缬沙坦治疗8个月与氨氯地平相比，能显著降低左心室重量指数（分别为16对1.2）。缬沙坦心衰试验（Val-HeFT）同样证实，与心衰标准治疗相比，缬沙坦显著降低左室舒张期内径，证实该药可有效改善心室重构。VALUE研究亚组分析显示，与氨氯地平相比，缬沙坦显著降低高危高血压患者初发心衰风险37。缬沙坦急性心梗研究（VALIANT）表明，该药治