糖尿病肾病的防治策略

1、糖尿病肾病的防治策略0 020204040606080801001005 51010151520202525糖尿病病程（年）糖尿病病程（年）蛋白尿患病率（蛋白尿患病率（%）Type 2Type 1Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127糖尿病病程与蛋白尿患病率0 020204040606080801001001 12 23 34 45 5Type 2Type 1蛋白尿病程（年）蛋白尿病程（年）肾衰患病率（肾衰患病率（%）Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127蛋白尿病程与肾衰患病率糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因任何一个国家通过

2、透析、肾移植也只能解决一小部分患者的问题任何一个国家通过透析、肾移植也只能解决一小部分患者的问题Kimmelstiel-Wilson NodeGFR-loss ml/min/year per 1,73 mPeterson, Ann Intern Med (1995) 123: 754-10-8-6-4-20蛋白尿3g蛋白尿升高肾功能恶化蛋白尿升高肾功能恶化Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.时间时间 (年年)052030糖尿病开始糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始终末期肾病终末期肾病结构改变结构改变(肾小球基底膜

3、增厚肾小球基底膜增厚,系膜增生系膜增生)高血压高血压糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程明显肾病明显肾病(Scr升高升高, GFR降低降低)初期肾病初期肾病(高滤过高滤过,微量白蛋白尿微量白蛋白尿,血压升高血压升高)临床前的肾病临床前的肾病分期分期时间时间特点特点I增生高滤期增生高滤期诊断糖尿病诊断糖尿病2年以内年以内 GFR升高升高 血、尿化验正常血、尿化验正常 肾血流量肾血流量(RPF)升高升高II无症状期无症状期2年年 早期的形态学的损伤早期的形态学的损伤(基底膜基底膜增厚，系膜区扩张增厚，系膜区扩张)III早期肾病期早期肾病期10-20年年 开始出现微量白蛋白尿开始出现微量白蛋白尿

4、 GFR正常正常 高血压高血压(50%) 较显著的肾小球病变较显著的肾小球病变IV临床肾病期临床肾病期15-20年年 显性肾病显性肾病 持续蛋白尿持续蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降（下降（肾血浆肾血浆流量流量） 高血压高血压(60%)V终末肾衰期终末肾衰期20-40年年 GFR40mg/日日）临床蛋白尿临床蛋白尿（300mg/日）日）糖尿病神经病变糖尿病神经病变70.3% 56% 60 54% 64%结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓T1DMT1DM微血管和神经并发症的发生和进展。微血管和神经并发症的发生和进展。UKPDS控制血糖研究控制血糖研究:强化控制血糖

5、组：强化控制血糖组：FBS 110mg/dl常规组：饮食控制，如果有症状或常规组：饮食控制，如果有症状或FBS270mg/dLFBS270mg/dL， 加降糖药物加降糖药物 结果结果 强化组强化组 常规组常规组 HbA1c 7.0% 7.9% FBS 7.3 9.0 mmol/LUKPDSUKPDS结果结果:控制血糖控制血糖 强化治疗组强化治疗组总的糖尿病相关终点总的糖尿病相关终点心肌梗塞心肌梗塞微血管病变终点微血管病变终点白内障摘除白内障摘除视网膜病变进展视网膜病变进展微量白蛋白尿微量白蛋白尿 12% 12% 16% 16% 25% 25% 24% 24% 21% 21% 33% 33%UK

6、PDSUKPDS强化组与常规组比较强化组与常规组比较微血管病变微血管病变激光治疗激光治疗微量白蛋白尿微量白蛋白尿血清肌酐增加血清肌酐增加1 1倍倍 25% 29% 24%（at 9 year） 33% (at 12 year) 30% (at 15 year) 60% (at 9 year) 74% (at 12 year)UKPDS三项研究强化组血糖，HbA1c结果 HbA1c FBS MBS DCCT 7.2 7.0 8.6 UKPDS 7.0 7.3 Kumamoto 7.1 7.0 8.7糖尿病肾病的降血压治疗糖尿病肾病的降血压治疗(A) UKPDS: 控制血压的结果控制血压的结果所有

7、微血管病变所有微血管病变 37% ( p=0.0092 ) 视网膜病变进展（视网膜病变进展（2级以上）级以上） 34% （ p=0.004 ) 视力恶化视力恶化 47% （ p=0.004 ) 微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（50mg/L） 29% （ p=0.009 ) 临床肾病（临床肾病（300mg/L） 39% （ p=0.006 ) 严格控制血压组严格控制血压组144/82 ( (多下降多下降10/5 ) ) 一般控制血压一般控制血压 154/87 严格控制血压对微血管病变的益处严格控制血压对微血管病变的益处UKPDS延缓延缓T2DM肾病进展的建议肾病进展的建议干干 预预目目 标标血压血压

8、RASRAS抑制抑制纠正血脂异常纠正血脂异常血糖控制血糖控制 1. 130/80 2. 125/75（伴肾病）（伴肾病）尿蛋白排出率尿蛋白排出率0.3g/24hLDL-ch100mg/dl(2.6mmol/L)HbA1c7%其他措施：戒烟，降体重，运动，降低蛋白和盐的摄入量其他措施：戒烟，降体重，运动，降低蛋白和盐的摄入量NEJM 2002； 346： 1145ACEI和和ARB作用于作用于RAS和和KKS系统系统肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗细胞增殖抗细胞增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素 IA

9、ng IIAT1受体受体AT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗细胞增殖抗细胞增殖调节细胞凋亡调节细胞凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF无活性肽无活性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽(BK)激肽释放酶激肽释放酶BK B2受体受体ACE-I抑抑制制抑抑制制阻阻断断ARB长期使用出现AngII ”逃逸”完全彻底阻断RAS系统RAS系统阻断系统阻断-肾保护作用的关键肾保护作用的关键除了妊娠外，有微量或大量蛋白尿者，可用除了妊娠外，有微量或大量蛋白尿者，

10、可用ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41DCCBs（钙离子拮抗剂）（钙离子拮抗剂）作起始治疗，其疗效作起始治疗，其疗效并不好于安慰剂，所以这类药应限于并不好于安慰剂，所以这类药应限于ACEI或或ARB使用后为了进一步降低血压者（使用后为了进一步降低血压者（B B）DCCBsADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41ACEIACEI或或ARBARB时，时，可考虑使用非可考虑使用非DCCBs，阻滞剂，或利尿剂阻滞剂，或利尿剂来降低血压。来

11、降低血压。 非非DCCBs及其他降压药及其他降压药ACEIACEI: Serum Cr 3mg/dl,血钾血钾5.5mmol/L治疗中：治疗中： Cr上升上升30%主要指标：尿总蛋白，尿白蛋白下降主要指标：尿总蛋白，尿白蛋白下降ACEI和和ARB联合治疗联合治疗Steno-2 研究研究试验设计试验设计开放性对照平行试验，有开放性对照平行试验，有160例有微量白蛋白尿的例有微量白蛋白尿的2型白人糖尿病患型白人糖尿病患者参与者参与患者随机分组，接受全科医师的常规治疗或患者随机分组，接受全科医师的常规治疗或Steno糖尿病中心的糖尿病中心的强化治疗强化治疗常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组终点

12、事件检查终点事件检查微血管病变大血管病变4 年8 年8080160强化治疗组的干预措施强化治疗组的干预措施饮食干预：脂肪摄入量小于总热量的饮食干预：脂肪摄入量小于总热量的30；饱和脂肪酸小于；饱和脂肪酸小于总热量的总热量的10运动干预：运动干预：30分钟轻中度运动，每周分钟轻中度运动，每周5次次鼓励患者及家属戒烟鼓励患者及家属戒烟所有患者使用相当于所有患者使用相当于50mg bid开博通剂量的开博通剂量的ACEI或相当于或相当于50mg bid 络沙坦剂量的络沙坦剂量的ARB所有患者使用阿司匹林（除非有禁忌证）所有患者使用阿司匹林（除非有禁忌证）当当HbA1c6.5%, 使用口服药使用口服药当

13、口服药使用至极量而当口服药使用至极量而HbA1c7.0%，开始使用胰岛素，开始使用胰岛素第第8年生化危险因素年生化危险因素 糖化血红蛋白糖化血红蛋白(%) 9.0 7.9 收缩压收缩压(mmHg) 146 131 舒张压舒张压(mmHg) 78 73 总胆固醇总胆固醇(mmol/l) 5.6 4.1 LDL-Ch(mmol/l) 3.3 2.1 甘油三酯甘油三酯(mmol/l) 3.0 1.7 尿白蛋白尿白蛋白(mg/24h) 126 26 常规组常规组 强化组强化组STENO-2* Composite endpoint = CV death and amputation (with eith

14、er therapy), and relative risk for organ damage (with intensive therapy)Primary composite endpoint* (%)Follow-up (months)6050403020100P = 0.00701224364860728496Conventional treatmentIntensive treatmentGaede P et al. N Engl J Med 2003; 348: 38393.808072787074716663615919134144505963IntensiveConventio

15、nalNumber at riskP=0.007微血管并发症微血管并发症肾病肾病视网膜病变视网膜病变自主神经病变自主神经病变周围神经病变周围神经病变比数比比数比0.390.420.371.09强化治疗较好强化治疗较好常规治疗较好常规治疗较好8年累计发病率年累计发病率ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41蛋白摄入量： CKD早期（1-3期）： CKD晚期（4-5期）：0.8g/kg/d可以改善肾功能(减少尿蛋白,保护GFR) 50%以上为优质蛋白（易吸收，利用度高，含必需氨基酸丰富，种类齐全，比例适当，最好同时补充酮酸制剂）限制蛋白摄入限制蛋白摄入低蛋白饮食改善低蛋白饮食改善DN患者预后患者预后对对8282例例1 1型糖尿病伴进行性型糖尿病伴进行性DNDN患者分别给予正常蛋白及低蛋白饮食，随访患者分别给予正常蛋白及低蛋白饮食，随访4 4年年后发现低蛋白饮食组后发现低蛋白饮食组ESRDESRD及死亡率显著低于正常蛋白饮食组，及死亡率显著低于正常蛋白饮食组，P P0.0420.04230201001234累积死亡率累积死亡率%UPLPD 戒戒 烟烟吸烟是心血管疾病危险因素，也是吸烟是心血管疾病危险因素，也是T2DMT2DM肾病的独立危险因素，加速肾功能恶化，单肾病的独立危险因素，加速肾功能恶化，单一戒烟就可使肾病进展的危险性下降一戒烟就可