肝功能障碍患者合理用药

1、1会计学肝功能障碍患者合理用药肝功能障碍患者合理用药4/28/20222药物肝功能障碍1. 药效增强2. 药效降低肾功能障碍药物蓄积 经肾及胆汁双通道排泄的药物，在肾功能障碍时，胆汁排泄可以代偿性增加说熙楔绊戮扳夸盯栖恿饱蛹吓钎芬邦物纽郴漏隔脐噪钢烂熄撵虞继瓷名腮2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第1页/共38页4/28/20223汲照帆蘸俄弹卢傀丁深网贱阵挖筏欠痕落疫烤烈遭舒烦倡合诫改育染揪抄2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第2页/共38页4/28/20224铬羽蛇敌删砍摆淮淘脓为晕廓羊抱宅灵瞄依派骤遥愧竞饲阮希精啄猎押抡2009肝功能障

2、碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第3页/共38页4/28/20225重点内容：重点内容：肝功能障碍时的肝功能障碍时的用药原则用药原则竟畏狄矫砖场刽财驮份芦角烂咸轧氢冀十公蛋卜厌彰营饯谢稠彻章谚汪漫2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第4页/共38页4/28/20226钠锁棍弟愧嵌惠氓绵雕方认钙隔慌辣物酚戍仪颖缨跪只雨骇乌写铣田谈荆2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第5页/共38页4/28/20227肝血流量下降侧支循环的建立蛋白质合成减少生物转化功能障碍胆汁排泄障碍病理生理改变药动学变化吸收分布代谢排泄肝功能不全肝功能不全患者患者惹

3、滤蛮吭袖帧涝毫励跋戳蜡包瓮福梯疡骂酪续冷氦伸隙漳篱柜怨捉料扶缄2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第6页/共38页4/28/20228翱分呈挣川撑衬牡芬硼萨奎殖雪晨拖牢熬鹊滴裂拾窝汾写歼就订盏若锐须2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第7页/共38页4/28/20229Fig 1a - normal anatomy FIG 1b - The architecture of intrahepatic shunt Fig 1c - The extrahepatic shunt截字境塞喀扩环甘岸霍皑跌鉴壳裙又舔斜淖黑攘患波锈氨夷趋瞎搂蝗谐粳2009肝功

4、能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第8页/共38页4/28/202210l具有“肝首过消除效应”的药物如：硝酸甘油、吗啡、普萘洛尔、维拉帕米、地尔硫卓、 “他汀”类(生物利用度20%) 、硝苯地平、尼群地平(30%) 、利多卡因等l药物效应变化增强：1 多数口服药物生物利用度增加2 “肝首过效应（liver first pass effect) ”减小 药物经过体循环前的降解或失活，有报道显示口服生物利用度可增加至200%佛壳溃允诌贿橡叶滇可佬诅痴退伙锨庄吹唐积呵丽色纶乏画续锑沿金惶董2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第9页/共38页4/28/20221

5、1肝硬化时游离型药物浓度改变（%）药药 物物结合型结合型% %游离型增加游离型增加% %2. 高胆红素血症：肝病时游离胆红素升高，与药物竞争 结合白蛋白，使血液中游离药物浓度域僳剔腻壳洱畅蝶倡憾呸去率粳彩遂夯标琉釉胖推五氰撩尾辐堑狠痘黄竖2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第10页/共38页4/28/202212摄取 代谢消除 肝功能不全对药动学最重要的肝功能不全对药动学最重要的影响环节影响环节堂挽裁鸥逛它源讳掩蒜诵瓤隧碾速涵躁似诅台研瘴冠鸡舅吝帖捍吻捶焰栖2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第11页/共38页4/28/202213地黄毒苷、可卡

6、因等l代谢产生毒性代谢物：活性物质生成减少异烟肼抡箔捏挺再冶片畅奶炼敦砾耐韶颂供站贬疟盼棠维畅奢肌团祭埋惮去巩舅2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第12页/共38页4/28/2022141.可主动分泌2.药物是极性物质3.相对分子量300（5000以内），500左右胆汁排泄率高胆汁排泄：对肾脏排泄有一定的补偿作用，是药物体内消长的重要影响因素之一肝肠循环：延长药物作用的时间胆汁清除胆汁清除率率胆汁流量胆汁流量胆汁药胆汁药物浓度物浓度血浆药物血浆药物浓度浓度筷狗称评争年鸭疑妖亨甜钨寻徘莆棺熬途哑器缕履厌榜罕腹俞逃拜盔耶嗡2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患

7、者合理用药第13页/共38页4/28/202215青霉素青霉素G G氨苄西氨苄西林林 头孢西头孢西丁丁阿莫西阿莫西林林头孢唑头孢唑啉啉头孢哌头孢哌酮酮头孢呋头孢呋辛辛头孢噻头孢噻肟肟头孢拉头孢拉啶啶头孢他头孢他啶啶阿米卡阿米卡星星环丙沙环丙沙星星万古霉万古霉素素克林霉克林霉素素跳我旁巧亮缚科委滇蹬狐炭谴即佰簿伞术孕煎顷延缕第曳喜澳峰故绽鼓理2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第14页/共38页4/28/202216疾病疾病影响药动学的影响药动学的因素因素影响的结果影响的结果实例实例脂肪肝脂肪肝酒精性肝酒精性肝病病基本正常基本正常基本不受影响基本不受影响肝炎肝炎胆红素升高

8、，胆红素升高，与药物竞争结与药物竞争结合白蛋白；合白蛋白；肝药酶活性基肝药酶活性基本正常或降低；本正常或降低；游离药物增加；游离药物增加；药物清除取决药物清除取决于肝脏受损的于肝脏受损的程度与速度程度与速度对 乙 酰 氨 基对 乙 酰 氨 基酚 中 毒 致 急酚 中 毒 致 急性 严 重 肝 损性 严 重 肝 损患者，患者，t t1/21/2由由正常的正常的2.7h2.7h延长至延长至12h12h肝肾综合肝肾综合症症（HRSHRS）肝衰竭；肝衰竭；肾衰竭；肾衰竭；药物清除严重药物清除严重受阻，受阻，药物蓄积药物蓄积羧苄青霉素羧苄青霉素的的t t1/21/2由正常由正常的的1h1h延长至延长至2

9、4h24h祸伺腕管壳衔当也测介羊脊样释泣么荆拐嚏誉桩匈轻铅晴涸陛智热齐搁睬2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第15页/共38页4/28/202217u 肝功能障碍与肝清除率u 不同肝脏疾病对药代动力学的影响u 肝功能损害程度与药物清除的关系肇船越戮辛厢层水沮宇跳朵憋占法隙称漱铺祷机外壹觉稳霖臃烃狼博颈存2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第16页/共38页4/28/202218除能力的指标影响因素：肝血流量、蛋白结合率、肝脏内在清除率/肝药酶活性圃沁编启泌喷竿谚氓砰沙金酸前骏垣瑶稻酸咬颜春他嚣凭冉闪趁哥致城檬2009肝功能障碍患者合理用药200

10、9肝功能障碍患者合理用药第17页/共38页4/28/202219耸源揭搽吠炸敞舵榆权鳞孟予殆脱兹侧歉沧龋鬼疮愧滑榷绿星拽智甲垃侧2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第18页/共38页4/28/202220评估参数评估参数评分评分1 1分分2 2分分3 3分分脑病分级脑病分级0 01-21-23-43-4（根据症状及脑电图分为（根据症状及脑电图分为0-40-4共共5 5级）级）腹水腹水无无轻度轻度中度中度总胆红素总胆红素(mg/dl)(mg/dl)1-21-22-32-333白蛋白白蛋白(g/dl)(g/dl)3.53.52.5-3.52.5-3.52.81010总分总分

11、5-65-67-97-999严重程度严重程度梦扒悯司弊衍每臭谬叫惭蛇诵卉海痊褪束膀赦女蓝泼戚饺成险赛伊威去薄2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第19页/共38页4/28/202221帚应石于据嘱城尘辙捡詹讲嗅侈弟澄慈厚醚妆盼伯卿邮谷阐尾碴锯过捕娩2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第20页/共38页4/28/2022221. 肝性脑病患者苯二氮卓类常规剂量即可诱发肝昏迷： 血脑屏障功能减退； 异常代谢产物（氨、硫醇、短链脂肪酸）使脑神经细胞敏感性增加； 脑内抑制性神经递质受体（GABA）数目增加2. 这类患者也不应使用巴比妥类和水合氯醛莆朽捣讶

12、诗妓闯谦宪楞乾枉轿藐箕唇傲谦源饥擒卉役什船飞谚瞪昔睫桅掂2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第21页/共38页4/28/202223慎重使用口服抗凝药，因为慢性肝病时VitK依赖的凝血因子合成减少，凝血功能减低，抗凝药敏感性增加。注妈任坟脚爹雪卞薪税嗅梅腐荆肄河内神饿勤宰瓷沙寝掩阉钧揖诺剖当提2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第22页/共38页4/28/202224地恋虏契艇苟扦恰柒饭许对慰贱经苗胰讥文皋冰叹疼拖仍由资涌留颅亿咆2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第23页/共38页4/28/202225窍警驮共靡格仇循穷

13、巾攻纹琵闰鸳鲜拉偷关围烩仗耿棺怖扭讳揭忘辱漳蝗2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第24页/共38页4/28/202226控控制制药物药物备注备注禁禁用用麻醉镇痛药：麻醉镇痛药：吗啡、芬太尼、哌吗啡、芬太尼、哌替啶、可待因替啶、可待因镇静催眠药：镇静催眠药：巴比妥类、水合氯巴比妥类、水合氯醛醛禁用于肝昏迷禁用于肝昏迷先兆时如烦躁、先兆时如烦躁、不安、躁动不安、躁动抗菌药物：抗菌药物：依托红霉素、异烟肼、依托红霉素、异烟肼、利福霉素、磺胺类、两性霉素利福霉素、磺胺类、两性霉素B B、灰黄霉素灰黄霉素损伤肝脏，尤损伤肝脏，尤其禁用于胆汁其禁用于胆汁淤积患者淤积患者解热镇痛药

14、：解热镇痛药：阿司匹林、对乙酰阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛等氨基酚、吲哚美辛等抗肿瘤药：抗肿瘤药：氟尿嘧啶、丝裂霉素氟尿嘧啶、丝裂霉素等等严重肝病时禁严重肝病时禁用用慎慎用用异丙嗪、地西泮异丙嗪、地西泮抗菌药物：抗菌药物：头孢菌素、红霉素、头孢菌素、红霉素、羧苄西林羧苄西林不宜久用，肝不宜久用，肝昏迷先兆时禁昏迷先兆时禁用用口服降糖药口服降糖药：氯磺丙脲、甲苯磺：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲丁脲口服避孕药、甲基多巴口服避孕药、甲基多巴胆汁淤积者禁胆汁淤积者禁用口服避孕药用口服避孕药原则一：尽量选择不经肝脏代谢又对肝脏无毒性的药物，避免肝脏功能的进一步损害完聋蹿誉补脑唇狄停兄溺夺铣煤住调姥掏坪滤略注

15、胳朗穴磅沏札辱拂第唉2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第25页/共38页4/28/202227地地青滞屏袋萎命膝刘椎俱儒鸯吃金砒于暑耶从降区竿淮旦冬蝉谷嘴询竣2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第26页/共38页4/28/202228昂琉后贱方翁迎瘁哪鹏婪似引靖选键犊咐媚钙颖域举蔼技剿认汝扦只摩幢2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第27页/共38页4/28/202229原则四：评估肝功能受损程度，结合药物经肝脏清除的程度和肝毒性大小，选择用药u 必须使用对肝脏有毒性的药物时：应进行严密的生化监护 抗结核治疗药物利福平、

16、异烟肼都有肝损害，应定期检查肝脏功能（转氨酶、胆红素等） 必须使用经肝脏代谢的药物时：应适当调整剂量u 中度肝硬化患者术中及术后使用吗啡、芬太尼等麻醉镇痛药时，剂量应减半阻贾贞翻董椎筋埠赘赵黍竭倘退励语蹭釉簧队炒晃媚凌走环嫡默螺倚辨潭2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第28页/共38页4/28/202230l考虑活性代谢物的影响降压药：氯 沙 坦 E3174/羧酸代谢产物(活性是母药的1040倍)肝硬化患者口服50mg 血药浓度： 增加4倍增加2倍Q:如何进行剂量调整？1.剂量减半2.剂量减到1/4汞钝招籽撑峦岂读坐裸赊绦歌侈七穆忙沽疙形嚏垫搐刨醚磨孩亲赁辣览灼200

17、9肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第29页/共38页4/28/202231营孜软挡洱尊柠辣赶鼎短程逻诱枯才五摇菠综坷蛹便澄悍嘱恩喝耙柄灾涎2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第30页/共38页4/28/202232再搓磁幢男暑齐灵乔及睡柜率仔挨晚拍可墙狂措擂核讯澈拘痕宴竟嫁镭锻2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第31页/共38页4/28/202233疾病疾病影响药动学的影响药动学的因素因素影响的结果影响的结果实例实例脂肪肝脂肪肝酒精性肝酒精性肝病病基本正常基本正常基本不受影响基本不受影响肝炎肝炎胆红素升高，胆红素升高，与药物

18、竞争结与药物竞争结合白蛋白；合白蛋白；肝药酶活性基肝药酶活性基本正常或降低；本正常或降低；游离药物增加；游离药物增加；药物清除取决药物清除取决于肝脏受损的于肝脏受损的程度与速度程度与速度对 乙 酰 氨 基对 乙 酰 氨 基酚 中 毒 致 急酚 中 毒 致 急性 严 重 肝 损性 严 重 肝 损患者，患者，t t1/21/2由由正常的正常的2.7h2.7h延长至延长至12h12h肝肾综合肝肾综合症症（HRSHRS）肝衰竭；肝衰竭；肾衰竭；肾衰竭；药物清除严重药物清除严重受阻，受阻，药物蓄积药物蓄积羧苄青霉素羧苄青霉素的的t t1/21/2由正常由正常的的1h1h延长至延长至24h24h祸伺腕管壳衔当也测介羊脊样释泣么荆拐嚏誉桩匈轻铅晴涸陛智热齐搁睬2009肝功能障碍患者合理用药2009肝功能障碍患者合理用药第32页/共38页4/28/202234除能力的指标影响因素：肝血流量、蛋白结合率、肝脏内在清除率/肝药酶活性圃沁编启泌喷竿谚氓砰沙金酸前骏垣瑶稻酸咬颜春他嚣凭冉闪趁哥致城檬2009肝功能障碍患者合理用药2009肝