热射病教学查房

1、简要病史o oC C，查头胸部CTCT无异常。因病情危重收住ICUICU。中暑的定义 中暑(heat illness）是指高温，高湿环境中发生体温调节中枢障碍、散热功能衰竭、水电解质丢失过量为主要表现的急性热损伤性疾病。病因一、环境因素 高温环境作业温度32，湿度 60，通风不良的环境中长时间或强体力劳动二、机体因素 凡可致机体热负荷增加或散热机能发生障碍的因素，均可诱发中暑。主要有：产热增加 ；热适应差； 散热障碍 三、诱因 年老、体弱、营养不良、肥胖、心血管病等病因及诱因发病机制一、体温调节（产热与散热的调节）二、高温对人体各系统的影响发病机制一、体温调节1、人体产热（1）基础代谢产热50

2、-60kcal/(h.m2)（2） 剧烈运动产热600-900kcal/(h.m2)2、人体散热辐射辐射是散热最好途径。气温是散热最好途径。气温1525时，辐射散热约占时，辐射散热约占60，散热最多部位是头部（约，散热最多部位是头部（约50），其次为手），其次为手及足部。温度及足部。温度33时，辐射散热降至零。时，辐射散热降至零。传导与对流传导与对流通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的热物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，热物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，逐渐又变热，如此反复进行。水传导较空气快逐渐又变热，如此反复进行。水传导

3、较空气快240倍倍蒸发蒸发每蒸发每蒸发1g水，可散发水，可散发2.4kj（0.58kcal）的热量。）的热量。 发病机制高温对人体各系统的影响高温对人体各系统的影响 (1)(1)中枢神经系统：中枢神经系统：高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，肌肉工作能力高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，动作的准确性和协调性差，待体温增高到一定程度神经系统功能失控，出现谵妄、狂躁，最后深度低下，动作的准确性和协调性差，待体温增高到一定程度神经系统功能失控，出现谵妄、狂躁，最后深度昏迷。昏迷。 高温对人体各系统的影响高温对人体各系统的影响

4、(2)(2)心血管系统心血管系统 ；由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。此外，由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量减少而影响散热。血管的血流量减少而影响散热。高温对人体各系统的影响高温对人体各系统的影响(3)(3)呼吸系统：呼吸系统：过度换气会发生呼吸性碱中毒，且过度换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa0Pa02 2并不升高；肺血

5、管内皮由于热损伤会发生并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发生急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合征综合征(ARDS)(ARDS)。(4)(4)水、电解质代谢水、电解质代谢 ：出汗是高温环境中散热的主要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高生理限度约出汗是高温环境中散热的主要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高生理限度约6L6L，汗中氯化钠含量约为汗中氯化钠含量约为0.30.30.50.5，大量出汗常使人体失水和失钠。，大量出汗常使人体失水和失钠。 高温对人体各系统的影响高温对人体各系统的影响 (5)(5)泌尿系统泌尿系统 ：高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋高温

6、出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭。白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭。 重症中暑轻症中暑先兆中暑据职业性中暑诊断标准（CB 1150889），将中暑为以下3级：分级热射病机制 热射病 体温调节中枢失控，心功能减退，心输出量减少，中心静脉压升高，汗腺功能衰竭，使体内热进一步蓄积，体温骤升，引起热射病。实验证明，体温4242时蛋白质可变性，体温5050时，数minmin后所有细胞均死亡。热射病临床表现 前驱症状 高温环境中，出现大量出汗、口渴、头昏、耳鸣、胸闷、心

7、悸、恶心、全身疲乏、注意力不集中等症状，体温正常或略有升高。临床表现 热射病 典型的临床表现为高热、无汗和意识障碍。前驱症状有全身软弱、乏力、头晕、头痛、恶心、出汗减少。早期受影响的器官依次为脑、肝、肾和心脏。继而体温迅速增高达4141以上，出现嗜睡、淡忘和昏迷严重者出现休克、心衰、肺水肿、脑水肿、DICDIC等。实验室检查 热射病 实验室检查可发现高钾、高钙、血液浓缩，白细胞增多，血小板减少，肌酐、尿素氮等增高，心电图可呈现各种心律失常和STST段压低、T T波改变等不同程度心肌损害。治疗一、降温治疗一、降温治疗1 1、物理降温（1 1）环境降温：将患者安置在20-2520-25o oC C

8、空调房内（2 2）体表降温：冰毯、冰帽应用，冷水擦拭，酒精擦拭，冰袋冷敷大动脉搏动处。（3 3）体内中心降温可用4 4o o5 5葡萄糖盐水100010002000ml2000ml静脉滴注，或用4 41010o o1010葡萄糖盐水1000ml1000ml灌肠或用冰盐水200ml200ml胃注。 治疗2 2、药物降温： 氯丙嗪可能有抑制体温调节中枢，扩张外周血管，肌肉松弛及降低新陈代谢等作用。 纳洛酮有明显降温、促醒、升压等效果。 治疗二、对症及支持治疗 1 1、保持呼吸道通畅，给氧。 2 2、合理补液，纠正水电解质紊乱 3 3、在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛，可缓慢静注10%

9、10%葡萄糖酸钙10ml10ml维生素C 0.5gC 0.5g。 4 4、如血压仍未回升，可适当加用多巴按、阿拉明等升压药，使收缩压维持在12kPa(90mmHg)12kPa(90mmHg)以上治疗三、防治并发症 防治急性肾功能不全、肝功能不全、心脏功能不全、DICDIC等治疗 高压氧(hyperbaric oxygen ,HBO) (hyperbaric oxygen ,HBO) 大量实验研究数据表明 HBO HBO 能够改善、纠正脑组织缺氧, , 促进细胞内、外离子浓度差恢复正常水平 , ,减轻细胞内水肿 ; ;提高血脑屏障的完整性 , , 降低颅内压。TsaiTsai等2424观察了高压

10、纯氧、高压空气、常压纯氧、8 %8 %高压氧对热射病大鼠的影响 , , 发现上述 4 4 种方法均可使动脉血气的多项指标得到显著改善, , 减轻过热导致的脑水肿、缺血以及循环衰竭。预 后 中暑病死率在中暑病死率在20207070之间，热射病是中暑最严重的一种类型，死亡者中之间，热射病是中暑最严重的一种类型，死亡者中8080在在5050岁以上，但亦有一定数量的年青人，尤其是剧烈运动者、孕产妇。有些中暑患者可岁以上，但亦有一定数量的年青人，尤其是剧烈运动者、孕产妇。有些中暑患者可遗留有轻度神经功能紊乱，严重肌肉损伤者可持续数周肌无力，重症热射病患者往往留遗留有轻度神经功能紊乱，严重肌肉损伤者可持续

11、数周肌无力，重症热射病患者往往留有永久性脑损伤。有永久性脑损伤。 中暑高危人群的预防保护中暑高危人群的预防保护（1 1）老年人：首次热浪袭击的重点对象是老年人。老年人中特别有心血管疾病等易患中暑者，在夏季应少外出活动，衣服薄而宽大，(2)(2)孕产妇：向每位孕产妇进行一次防暑知识教育，彻底破除不通风、不洗脸、不刷牙等旧的习俗。(3)(3)室外作业、剧烈运动者：要适当调整作业时间，要有遮阳设备，补充足量水、盐，尤其要避免由空调状态快速进入高温环境，以防发生意外。中暑高危人群的预防保护中暑高危人群的预防保护（4 4）夏季坚持耐热锻炼，提高耐热力。（5 5）发布中暑气象条件指数关注气象台发布中暑指数

12、。根据指数的上升或下降，及时采取预防措施。（6 6）加强急诊抢救医疗体系功能，做到抢救及时、准确，减少死亡。2、人体散热辐射辐射是散热最好途径。气温是散热最好途径。气温1525时，辐射散热约占时，辐射散热约占60，散热最多部位是头部（约，散热最多部位是头部（约50），其次为手），其次为手及足部。温度及足部。温度33时，辐射散热降至零。时，辐射散热降至零。传导与对流传导与对流通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的热物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，热物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，逐渐又变热，如此反复进行。水传导较空气快逐渐又变

13、热，如此反复进行。水传导较空气快240倍倍蒸发蒸发每蒸发每蒸发1g水，可散发水，可散发2.4kj（0.58kcal）的热量。）的热量。 发病机制高温对人体各系统的影响高温对人体各系统的影响 (5)(5)泌尿系统泌尿系统 ：高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭。白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭。 热射病机制 热射病 体温调节中枢失控，心功能减退，心输出量减少，中心静脉压升高，汗腺功能衰竭，使体内热进一步蓄积，体温骤升，引起热射病。实验证明，体温4242时蛋白质可变性，体温5050时，数minmin后所有细胞均死亡。治疗2 2、药物降温： 氯丙嗪可能有抑制体温调节中枢，扩张外周血管，肌肉松弛及降低新陈代谢等作用。 纳洛酮有明显降