骨肉瘤正修科技大学电子教案

1、骨肉瘤正修科技大学Bone-forming tumors Osteoma, Ostoid osteoma(Osteoblastoma), OsteosarcomaCartilage-forming tumors Osteochondroma, Chondroma(Enhondroma), Chondroblastoma, Chondromyxoid fibroma, ChondrosarcomaFibrous and fibro-osseous tumors Fibrous Non-ossifying fibroma, fibrous dysplasia, Malignant fibrous

2、histiocytomaMiscellaneous Tumors Giant cell tumor, Ewings sarcoma and primitive neuroectodermal tumor Malignant bone tumors Multiple Myeloma 多發性骨髓瘤(同惡性漿細胞瘤). Osteosarcoma (osteogenic sarcoma) 骨肉瘤;骨癌. Chondrosarcoma 軟骨肉瘤(惡性,見長骨末端及盆骨). Ewings sarcoma Benign Non-ossifying fibromaunicameral (simple) bon

3、e cyst Osteochondroma 骨軟骨瘤(骨瘤與軟骨瘤融合) Giant cell tumor 巨大細胞瘤 Enchondroma 內生性軟骨瘤(軟骨瘤生於骨幹后端,常見於手足) Fibrous dysplasia 纖維性發育不良(骨質增厚纖維化). 骨腫瘤的發病率骨腫瘤的發病率 3895938959例骨腫瘤發病率及性質例骨腫瘤發病率及性質 原發良性骨腫瘤原發良性骨腫瘤 55.7%55.7%原發惡性骨腫瘤原發惡性骨腫瘤 43.69% 43.69%瘤樣病變瘤樣病變 11.3% 11.3%轉移癌轉移癌 5.4%5.4%原發良性骨腫瘤原發良性骨腫瘤 骨軟骨瘤骨軟骨瘤 （。）（。） 骨巨細

4、胞瘤骨巨細胞瘤 （。）（。） 軟骨瘤軟骨瘤 （。）（。）原發惡性骨腫瘤原發惡性骨腫瘤骨肉瘤骨肉瘤 44.6%44.6%軟骨肉瘤軟骨肉瘤 14.2%14.2%纖維肉瘤纖維肉瘤 . .骨髓瘤骨髓瘤 依汶氏肉瘤依汶氏肉瘤 . .惡性骨巨細胞瘤惡性骨巨細胞瘤 發病年齡發病年齡 發病部位發病部位 股骨下端、脛骨上端（多惡性）股骨下端、脛骨上端（多惡性） 脊柱、骨盆、肩胛骨（轉移性骨腫瘤）脊柱、骨盆、肩胛骨（轉移性骨腫瘤） 膝關節和肘關節以遠骨骼（多良性）膝關節和肘關節以遠骨骼（多良性） 骨腫瘤的臨床表現骨腫瘤的臨床表現疼痛疼痛 . .良性腫瘤一般無痛或輕度。良性腫瘤一般無痛或輕度。 . .疼痛是惡性腫瘤

5、早期症狀，進持性加重。疼痛是惡性腫瘤早期症狀，進持性加重。 . .休息時疼痛反而加重，考慮惡性病損。休息時疼痛反而加重，考慮惡性病損。 . .夜間疼痛是骨腫瘤的重要特徵。夜間疼痛是骨腫瘤的重要特徵。腫脹腫脹根據腫瘤的性質、部位不同，骨腫瘤的腫脹程度不同。根據腫瘤的性質、部位不同，骨腫瘤的腫脹程度不同。損傷損傷 損傷可誘發骨腫瘤症狀的出現或加重骨腫瘤症損傷可誘發骨腫瘤症狀的出現或加重骨腫瘤症狀狀。 追蹤病患病追蹤病患病史史 骨結核骨結核-骨轉移、骨肉瘤骨轉移、骨肉瘤急性骨髓炎急性骨髓炎-依汶氏依汶氏肉瘤肉瘤BrodisBrodis骨膿腫骨膿腫-軟骨肉瘤軟骨肉瘤其它部位原發性腫瘤其它部位原發性腫瘤

6、-骨轉移骨轉移局部檢查局部檢查 1 1. .骨腫瘤邊界、質地、活動度和光滑程度骨腫瘤邊界、質地、活動度和光滑程度2 2. .疼痛、壓痛和腫脹程度疼痛、壓痛和腫脹程度3 3. .表面皮膚發紅發熱、淺表靜脈怒張、表面皮膚發紅發熱、淺表靜脈怒張、動脈博動動脈博動骨腫瘤的臨床表現骨腫瘤的臨床表現生化檢查生化檢查血常規、血鈣、血磷、鹼性磷酸酶、性能磷酸酶、總蛋白血常規、血鈣、血磷、鹼性磷酸酶、性能磷酸酶、總蛋白濃度濃度活組織檢查活組織檢查穿針活檢、切開活檢穿針活檢、切開活檢實驗室檢查實驗室檢查. .HBHB下降下降 . .血沉加快血沉加快 . .鹼性磷酸酶增高鹼性磷酸酶增高. .酸性磷酸酶酸性磷酸酶 .

7、 .血清總蛋白增加血清總蛋白增加 血沉和鹼性磷酸酶可作為觀察骨腫瘤療效的動態指標血沉和鹼性磷酸酶可作為觀察骨腫瘤療效的動態指標病理學檢查病理學檢查. .常規組織學切片常規組織學切片 . .組織化學檢查組織化學檢查 . .免疫組織化學免疫組織化學X X光光檢查檢查( (影像學檢查影像學檢查) )骨腫瘤的診斷骨腫瘤的診斷most commonmost common primary bone cancer. malignant tumor of bone marrow. 20 people per million each year. Most cases are seen in patients

8、between the ages of 50 50 and and 7070 years oldyears old. Any bone can be involved.second most common bone cancer (20%). production of osteoid or immature bone by the malignant cells2-3 new case per million people each year. Most cases occur in teenagersteenagers (75%20y/o). Most common primary mal

9、ignancy of bone in children and adolescentschildren and adolescentsMost arise from metaphyseal region of long bone of extremities Most occur around the kneeknee. Other common locations include the hip and shoulder.骨肉瘤（成骨型）骨肉瘤（成骨型）骨肉瘤（溶骨型）骨肉瘤（溶骨型）混合型骨肉瘤混合型骨肉瘤Malignant small round cell tumor of bone 6

10、-10% of primary bone cancer 2nd most common sarcoma of childrenYoungest of all bone sarcoma, Most in 10-15 y/o (80% 40y/o)Central portion of skeleton Most cases occur around pelvis, shoulder, hip, ribs. Rarely involve distal extremities. Multinucleated osteoclast-type giant cell osteoclastomaMost in

11、 adults between the ages of 20 to 20 to 4040 years. rare in children or in adults older than 65 years of age. Involve both epiphyses and metaphysesRelatively uncommon benign but locally invasive Most arise around knee (distal femoral and proximal tibia), Any bone can be involved Location at the end

12、of bone and relate to arthritic symptoms 巨大細胞瘤巨大細胞瘤Exostosis (外生骨疣 )most common noncancerous bone tumor. 35-40 % of all benign bone tumors. osteochondroma may grow in a child or adolescent. Its growth usually stops at maturity diagnosed in patients aged 10 to 30 骨軟骨瘤的組織學切片骨軟骨瘤的組織學切片 骨軟骨瘤的大體外觀骨軟骨瘤的大體

13、外觀 良性骨腫瘤良性骨腫瘤骨軟骨瘤（外生骨疣）骨軟骨瘤（外生骨疣）Non-ossifying fibromaunicameral (simple) bone cystusually found in patients younger than 20 years of age.Location: most common-upper arm (proximal humerus) or thighbone (proximal femur). Less common locations include the pelvis, ankle (talus), or heel (calcaneus). Ch

14、ondromas are benign tumors of hyaline cartilage most arise In modullary cavity Enchondroma often found in patients between 10 and 20 years of age often occur in the small bones of the hand and feet. Sometimes in the long bones of the upper arm and thigh. the most common tumor of the hand. 內生軟骨瘤內生軟骨瘤

15、Benign Any bone may be affected. The most common bones involved are the thighbone, shinbone, ribs, skull, upper arm bone, and pelvis. Monostotic (70%, Usually, only one bone is Usually, only one bone is involvedinvolved) Polyostotic (27%) Polyostotic+ caf au lait skin pigmentation and endocrinopathi

16、es (3%) McCune-Albright syndrome 轉移性骨癌轉移性骨癌 以下治療方式之介紹，以惡性骨肉瘤與依汶氏肉瘤此兩種骨癌為主。治療目標治療目標 目前惡性骨肉瘤的治療目標，不但要治癒病患，使其存活下來，而且還需盡量保持肢體及外觀的完整，以更進一步改善其日後的生活品質。 根除性外科切除術密集的化學治療根除性外科切除術密集的化學治療依據腫瘤部位開刀截除患肢，通常需切除至腫瘤邊緣近側之上7.5公分（3吋）或者是受侵犯骨骼近側關節之上，以免癌細胞已侵犯鄰近組織而復發。手術後，使用高劑量化療藥物，如：Methotrexate（MTX，滅殺除癌）、Epirubicin（艾黴素注射劑）、

17、Cisplatin（愛寧達）、Ifosfamide（好克癌注射劑）、VP-16（滅必治）等藥物進行化學治療，為期約10個月至1年的療程。許多研究證實，完整的化學治療，可明顯提高存活率。新式新式輔助化學治療輔助化學治療目前較常用的治療方式是在手術前先使用約2個月的化學治療，之後進行原發性腫瘤部位廣泛切除，並以人造義肢取代。待傷口癒合（約需2週）再繼續化學治療。使用此治療方式的優點是可使腫瘤變小，便利手術，且使病患有機會接受肢體保留手術，也可由手術後之病理報告看出腫瘤壞死的程度（即化學治療對腫瘤的療效），此與病患之疾病存活率有相關性。對於術後病理組織顯示腫瘤壞死程度不佳的病患，主治醫師會考慮是否改

18、用其他化學治療藥物，以使存活率獲得改善。目前的治療方式是使用放射線治療，密集照射受侵犯的部位，同時再加上化學治療，常使用的藥物有Vincristine（生物鹼抗腫瘍劑）、Actinomycin-D（抗腫瘍用藥）、Cyclophosphamide（Endoxan，愛得星）及Adriamycin（常稱為VACA，阿黴素，俗稱小紅莓）。但有些病患則仍需視病情配合手術治療才能達到更好的治療效果。治療期間及治療後，需定期接受完整的病情追蹤。軟組織肉瘤軟組織肉瘤背景背景軟組織肉瘤是一組源於全身各部位結締組織除骨或軟骨以外的惡性腫瘤。主要包括發生於纖維組織、脂肪組織、平滑肌組織、橫紋肌組織、神經組織、間皮組

19、織、滑膜組織、血管和淋巴管等組織。由於發病率低，常常被人們忽視，但軟組織肉瘤的惡性度高，多可造成肢體病損，甚至直接危及患者生命。軟組織肉瘤特點軟組織肉瘤特點分佈廣、類型多腫瘤細胞形態結構相似多良惡性鑑別困難多易形成“假包膜”而誤認為良性，致使復發多軀幹尤其大腿多軟組織肉瘤常轉移至肺；腹腔軟組織肉瘤常轉移至肝臟和腹膜流行病學特徵流行病學特徵發病率約為2/10萬3/10萬，占成人惡性腫瘤的1%，兒童惡性腫瘤的15，病死率占所有惡性腫瘤相關病死率的2%。2007年美國最新資料：每年新發病例9000例，死亡約3500例，5年生存率5060。2001年以前，由於胃腸道基質瘤（ Gastrointesti

20、nal stromal tumor ，GIST）未在腫瘤資料庫登記，因此其實際發病率更高，美國每年預期新發GIST病例為5000例。各年齡組均有發病，但常見於老年人，發病高峰為50歲，男女為1.11.0。病理類型病理類型腺泡狀軟組織肉瘤促結締組織增生的小圓細胞腫瘤上皮樣肉瘤透明細胞肉瘤骨外軟骨肉瘤骨外骨肉瘤胃腸間質瘤依汶氏肉瘤/原始神經外胚層瘤l纖維肉瘤l平滑肌肉瘤l脂肪肉瘤l惡性纖維組織細胞瘤l惡性血管外皮細胞瘤l惡性周邊神經鞘瘤l橫紋肌肉瘤l滑膜肉瘤l未分類分佈分佈肢體軟組織肉瘤：50胃腸道基質瘤：25腹膜後軟組織肉瘤：1520頭頸部軟組織肉瘤：9診斷診斷檢查項目：病史和體格檢查足夠的影像

21、學檢查（MRICT）l原發病灶單純的X光檢查（供選擇）l肢體軟組織肉瘤利用MRI，腹膜後軟組織肉瘤則可選CTl胸部影像學檢查在足夠的影像學檢查完成後，進行細針穿刺或切除活檢l活檢應確立病理學分級和組織學亞型l適當進行分子和細胞遺傳學分析其他可選擇的檢查：lPET檢查：判斷預後、確定分期和判定化療療效方面具有一定的作用。l對脂肪肉瘤、上皮樣肉瘤、血管肉瘤以及平滑肌肉瘤考慮進行腹部或盆腔CT檢查。低度惡性（期）高度惡性（, 期）無法切除病變復發或轉移性病變治療治療期（T1a-1b,N0,M0,低度惡性） 首選手術治療l切緣距病灶1cm或完整的筋膜剝離 追蹤l切緣距病灶1cm考慮術後放療（2B） 追

22、蹤期（T2a-2b,N0,M0,低度惡性） 首選手術治療或手術放療手術放療 追蹤l隨機臨床試驗結果支持輔助放療：儘管不延長總生存期，但可延長無病生存期。l術前放療與術後放療具有相同的局部控制率和無進展生存期（PFS），但術前放療可增加傷口併發症的發生率，影響傷口的癒合，尤其是下肢軟組織肉瘤。低度惡性（低度惡性（期）期）追蹤追蹤原則原則每23個月進行病史和體格檢查，持續23年，然後每年1次；根據局部復發危險因素評估對原發部位定期影像學檢查（容易體檢的部位可以不要求影像學檢查）；考慮首次治療後基本的檢查；考慮每612個月進行X光檢查 高度惡性（高度惡性（, , 期）期）不影響功能的完全切除，可選擇

23、：l手術放療化療 追蹤l術前放療 手術 考慮術後輔助化療 追蹤l術前化療 手術 放療化療 追蹤l術前放化療 手術 放療化療 追蹤l手術 追蹤對功能產生不利影響可能性的切除，可選擇：l術前放療 手術 考慮術後輔助化療 追蹤l術前化療 手術 放療化療 追蹤l術前放化療 手術 放療化療 追蹤無法切除腫瘤較大（直徑10cm）的肢體軟組織肉瘤患者，局部復發或轉移的危險性較大，應考慮術前治療。l多項臨床試驗證實，術前化療或放化療可降低腫瘤分期，利於有效的手術切除，尤其是對於化療敏感類型的軟組織肉瘤，療效更為確切。l含阿黴素的術前同步放化療可以提高軟組織肉瘤患者的局部控制率。 可切除的軟組織肉瘤患者，首選手

24、術術後放療，也可以同時選擇術後化療；術前僅進行放療的患者，術後可單獨選擇輔助化療；單純的手術僅用於腫瘤較小，且切緣距病灶距離較大的患者。,期追蹤原則期追蹤原則每36個月進行病史、體格檢查以及胸部影像學檢查（普通X光或胸部CT），共持續23年；此後每6月1次追蹤，持續2年；最後1年追蹤1次。根據局部復發危險因素評估對原發部位定期影像學檢查（MRI，CT，可考慮超音波）。復發、轉移或無法切除病變的治療復發、轉移或無法切除病變的治療局部復發單個器官、有限的腫瘤體積和局部淋巴結轉移l對於淋巴結轉移，可考慮區域性淋巴結切除l考慮轉移瘤切除術前或術後化療放療（綜合患者復發轉移的時間以及既往的治療來決定是否

25、選擇轉移瘤切除術）l局部消融（射頻消融RFA）l栓塞治療彌散性轉移或無法切除l觀察，如果沒有症狀（適用於無病生存期長或僅存在1個較小體積的轉移病灶，如小於1cm的肺結節）l化療l放療l姑息性手術l支持性治療l消融治療（RFA或冷凍療法）l栓塞治療腹膜後軟組織肉瘤腹膜後軟組織肉瘤檢查項目：病史和體格檢查腹部或盆腔的增強CTMRI切除前活檢並不一定需要，主要根據診斷為其他惡性腫瘤的可疑程度來確定；如考慮腹膜後淋巴瘤或生殖細胞瘤，活檢是必需的，主要目的是避免不必要的手術治療。對於接受術前放療或化療的患者，活檢是必需的（CT引導下的穿刺活檢優先考慮）胸部影像學檢查（CT或X光）指導下的內窺鏡檢查診斷診

26、斷可切除病變的治療無法切除或轉移性病變的治療復發病變的治療治療治療可切除病變的治療可切除病變的治療概念：可切除的腫瘤，指腫塊5cm，未累及周圍內臟或神經血管。進行活檢：如果考慮術前治療，必須進行活檢。未進行活檢或未診斷可切除病變的治療（進行活檢）可切除病變的治療（進行活檢）非肉瘤 按所診斷疾病進行治療肉瘤l胃腸道基質腫瘤按其治療指南治療之l硬纖維瘤按其治療指南治療之l其他類型肉瘤l術前治療：放療或化療 手術術中放療 根據手術結果進行下一步治療可切除病變的治療（未進行活檢或未診斷）可切除病變的治療（未進行活檢或未診斷）手術術中放療lR0切除（低度惡性）：追蹤（每36個月進行腹部或盆腔CT檢查，持

27、續2 3年，此後每年1次；考慮胸部影像學檢查）lR0切除（高度惡性）：考慮術後放療後追蹤（每36個月進行腹部或盆腔CT檢查，持續2 3年，此後每6個月1次，持續2年，最後每年1次；考慮胸部影像學檢查）lR1切除：按R0切除（高度惡性）組進行治療和追蹤lR2切除：按不可切除治療l非肉瘤：按所診斷疾病治療腹膜後軟組織肉瘤周圍往往存在重要的組織結構，因此不足70的患者能夠得到完全切除，術後約50的患者出現局部復發。III期臨床試驗結果證實，術前放療能夠增加手術切除機會，並能減少局部復發。兩項臨床研究結果顯示，經術前放療後達到R0或R1切除的中度或高度惡性腹膜後軟組織肉瘤患者，5年的無局部復發生存率、

28、無病生存率和總生存率分別大於60、45和60。術前化療比術後化療對患者更有益，但仍需要有足夠的臨床試驗證據。R0切除的高度惡性患者和R1切除的患者需行術後輔助放療。採用輔助或新輔助放療或化療需要臨床醫生根據臨床情況來進行判定。無法切除或轉移性病變的治療無法切除或轉移性病變的治療不能手術切除的腫瘤，指腫瘤侵及無法切除的重要的組織或器官，或切除腫瘤導致死亡。活檢可選擇治療：l觀察，如果無症狀l化療l放療l為控制症狀進行姑息性手術l最佳支持治療無法切除或轉移性病變經放化療後的後續治療無法切除或轉移性病變經放化療後的後續治療分期降低l可切除：按可切除部分進行治療l無法切除：按下述未降低分期部分治療分期

29、未降低，可選擇：l觀察，如果無症狀l化療l放療l為控制症狀進行姑息性手術l最佳支持治療復發病變的治療復發病變的治療可切除 參考可切除病變的治療指南無法切除 參考無法切除病變的治療指南如果復發之前未進行放化療，考慮進行術前放療或化療。腹腔內軟組織肉瘤腹腔內軟組織肉瘤腹腔內的軟組織肉瘤腹腔內的軟組織肉瘤胃腸道基質腫瘤（GIST） 按GIST治療指南治療其他非GIST肉瘤 按非GIST肉瘤治療指南治療胃腸道基質腫瘤（胃腸道基質腫瘤（GISTGIST）背景背景是一組獨立起源於胃腸道壁的間葉性腫瘤，與傳統的平滑肌瘤和神經鞘瘤不同，其基本腫瘤細胞為一種未定的或多能的梭形或上皮樣間葉細胞（間質幹細胞）。病理

30、特點為：由不同數量的梭形細胞和上皮細胞組成，根據梭形和上皮樣的比例可分為上皮樣細胞型、梭形細胞型和混合細胞型。特特性性GIST是軟組織肉瘤的一種病理亞型，占所有胃腸道腫瘤的0.2%，但占胃腸道肉瘤的80%。大多數起因於一種蛋白酪氨酸激酶受體KIT（亦稱CD117）的突變，8595GIST-CD117陽性，5GIST-CD117陰性。GIST中c-kit基因的突變主要涉及11號、9號、13號和17號四個外顯子，其中以11號外顯子為最常見；除c-kit之外，部分GIST有血小板衍化生長因數（PDGFR）基因的啟動突變，突變的PDGFR具有不依賴配體的自磷酸化功能，導致腫瘤的發生；GIST中的PDG

31、FR基因突變與c-kit基因突變不相重疊，即有PDGFR基因突變的GIST無c-kit的突變，反之亦然。GISTGIST中中KITKIT和和PDGFRPDGFR突變突變外顯子9(11%)外顯子11(67.5%)外顯子13(0.9%)外顯子17(0.5%)KITPDGFR總突變率: 87.4%外顯子12(0.9%)外顯子14(0.3%)細胞膜細胞質外顯子18(6.3%)Heinrich et al. Hum Pathol.2002;33:484.Corless et al.Proc Am Assoc Cancer Res.2003;44. Abstract R4447.50%胃25%小腸10%1

32、5% 結腸其他部位（直腸、食道、腸膜、腹膜）GISTGIST可以發生在胃腸道的任何部位、可以發生在胃腸道的任何部位、腹腔內其他部位或腹膜後腹腔內其他部位或腹膜後GISTGIST：曾經被歸類於其他的軟組織肉瘤：曾經被歸類於其他的軟組織肉瘤GIST平滑肌瘤平滑肌肉瘤平滑肌母細胞瘤其他28%7%13%18%34%N=600Kindblom et al.Ann Oncol.2002;13:157. Abstract 577O.Kindblom. At: n高發年齡為4060歲，男、女發病率相當，但有些報導提示男性發病率略高。n對放療和化療都不敏感，客觀緩解率低於5%。n臨床表現：早期的飽脹感、腹脹、消

33、化道出血以及與貧血相關的疲乏等。n大約20%25%的胃GIST和40%50%的小腸GIST在臨床上呈明顯的惡性生物學行為，主要發生腹腔內和肝臟轉移，淋巴結轉移很少見，晚期轉移至肺及腹腔外。GISTGIST的免疫表型的免疫表型約85-95%的GIST KIT（CD117）陽性GIST中其他陽性的指標有 CD34（間葉/造血細胞標記物） 陽性率60-70% 平滑肌動蛋白 陽性率15-60% S-100 陽性率10%GIST偶爾表達結蛋白GIST中KIT的陽性染色(膜和漿,漿,膜以及核旁點狀濃集)GISTGIST：惡性潛能的評估：惡性潛能的評估惡性潛能腫瘤大小核分裂數高危險性 任何大小10/50 H

34、PF10 cm不論多少5 cm5/50 HPF中危險性5-10 cm5/50 HPF5 cm6-10/50 HPF低危險性2-5 cm5/50 HPF極低危險性2 cm5/50 HPF部分學者認為GIST的部位與臨床生物學行為有一定的關係，GIST位於賁門者預後不佳，位於胃竇者預後相對較好。不贊成將GIST分為所謂的良性、交界性和惡性。目前比較贊同的觀點是所有的GIST均應被視為惡性腫瘤，至少是低度惡性。手術完全切除並不能使GIST治癒。雖然約85的原發、局限病灶可獲得完全切除，但至少有50%的患者在完全切除後會出現復發或轉移，5年生存率約50，中位復發期大約為2年。l病史和體格檢查l腹部或盆

35、腔的增強CTMRIl胸部影像學檢查l超音波內鏡l內視鏡檢查（如果之前未進行）l分享決策(團體/跨科別會議)診斷診斷局限性或潛在性可切除病變的治療不可切除或轉移性病變的治療術後輔助治療進展期治療治療治療局限性或潛在性可切除病變的治療局限性或潛在性可切除病變的治療手術應保證最小的手術相關死亡率，否則應考慮Imatinib(如Glivec)輔助治療。不考慮輔助治療：通過術前治療，手術相關死亡率並不能降低。l手術切除l病理結果和風險評估l確診為GIST：參考GIST術後輔助治療l胃腸道起源的其他肉瘤：參考非GIST肉瘤治療指南l其他惡性腫瘤：參考相應腫瘤治療指南考慮輔助治療：通過術前治療，手術相關死亡

36、率可降低。l活檢l根據活檢結果進一步治療不可切除或轉移性病變的診治不可切除或轉移性病變的診治活檢 確診為GISTl可能達不到陰性切除或手術可導致明顯併發症l不可切除或疾病轉移 胃腸道起源的其他肉瘤 其他惡性腫瘤除標準的CTMRI，可考慮PET檢查（有條件進行PET追蹤者）Imatinib治療l起始劑量400mg/d，如果外顯子9陽性，劑量可加大至800mg/d。l如果發生危及生命的副作用，通過最佳的對症治療無法控制，則考慮Sunitinib治療。l治療過程中患者出現出血或其他症狀，可進行手術。可能達不到陰性切除或手術可導致明顯併發症可能達不到陰性切除或手術可導致明顯併發症可能達不到陰性切除或手

37、術可導致明顯併發症可能達不到陰性切除或手術可導致明顯併發症療效評價（PET療效評價可在新輔助治療24周後進行）l有效 Imatinib原劑量36個月 手術切除 參考術後輔助治療lCT確認 手術切除 無法手術，參考進展期治療l手術最佳時機需要腫瘤內科醫生與外科醫生商討確定， Imatinib可一直用到手術開始前，術後患者一旦可以耐受口服藥治療，即可恢復Imatinib治療。不可切除或轉移性病變不可切除或轉移性病變基本的CTMRI外，可考慮PET檢查（有條件進行PET追蹤者，PET不能取代CT）Imatinib治療（起始劑量400mg/d，如果外顯子9陽性，最近的資料支援將劑量加大至800mg/d

38、）療效評價：CTPET（治療後3個月內進行）l有效l繼續Imatinib治療l外科會診l手術切除 參考術後輔助治療指南l不適合手術，繼續Imatinib治療lPD：參考進展期治療指南術後輔助治療術後輔助治療轉移性病變l繼續Imatinib治療l每36個月進行病史和體格檢查，同時進行腹部或盆腔CT檢查。R2切除l繼續Imatinib治療，可考慮殘留病灶再次手術，術後繼續Imatinib治療，直至病情進展；如果有效，提倡Imatinib終生服用，除非出現不能耐受的毒副反應，否則不該停藥。l每36個月進行病史和體格檢查，同時進行腹部或盆腔CT檢查。不完全切除（未曾服用Imatinib ）l開始Ima

39、tinib治療l每36個月進行病史和體格檢查，同時進行腹部或盆腔CT檢查Imatinib輔助治療後的完全切除完全切除輔助治療後的完全切除l如果術前評價有效，繼續Imatinib治療l每36個月進行病史和體格檢查，同時進行腹部或盆腔CT檢查完全切除l考慮Imatinib治療（至少12個月）或觀察。l每36個月進行病史和體格檢查，持續5年，此後每年1次（絕大部分GIST復發出現在術後35年）。l每36個月進行腹部或盆腔CT檢查，持續35年，此後每年1次。l臨床試驗結果顯示，GIST完全切除術後接受Imatinib 400mg/d治療，1年無復發生存率為97，安慰劑組為83，復發風險下降了67.5。

40、（P=0.0000014），證實Imatinib輔助治療可以降低GIST患者根治術後的疾病復發率。術後輔助治療術後輔助治療局限性疾病進展如果手術可行，則對進展病變進行手術切除。考慮射頻消融或栓塞治療。繼續原劑量Imatinib治療或增加劑量或改用Sunitinib，CT或PET評價療效（進展緩慢的患者建議繼續服用Imatinib）。對少數合併骨轉移的患者，考慮姑息性放療。進展期治療進展期治療全身性疾病進展身體狀況良好的患者繼續Imatinib治療（尤其是進展緩慢的患者），並增加至患者可耐受的劑量。Imatinib增加劑量後進展或不能耐受的患者可改用Sunitinib。CT或PET評價療效。如果

41、患者無法從Imatinib或Sunitinib治療中獲益，則選擇最佳支持治療。進展期治療進展期治療活檢原則活檢原則GIST為柔軟易脆的腫瘤，活檢可能導致腫瘤出血並增加腫瘤播散的風險。活檢應當考慮病灶的範圍和疑診的組織學類型（如淋巴瘤）。超音波內鏡（EUS）活檢優於經皮活檢。在計畫進行新輔助治療時必須進行活檢。需要專門的病理科力量，對於複雜和少見的肉瘤，需請專業中心會診。如果鑑別診斷中有GIST，需要做CD117免疫染色。對CD117陰性的腫瘤，考慮進行變異分析研究。小心操作，防止腫瘤破裂，以肉眼完全切除、假包膜完整為目標。ImatinibImatinib（GlivecGlivec ，基利克基利

42、克）一種高選擇性KIT蛋白酪氨酸激酶抑制劑。最早的一項Imatinib治療隨機研究結果顯示，對於晚期GIST患者，Imatinib治療的總緩解率為68，臨床受益率（CR+PR+SD）為84，中位總生存期達到58個月。相比之下，阿黴素治療的兩年生存率僅20，單純手術治療中位生存時間不足14個月。國際多中心的、期臨床試驗證實，Imatinib對無法切除或轉移性GIST有效率達到50。大約有5%的GIST為CD117陰性，但Imatinib治療也可能有效。Imatinib治療達到最佳療效的時間需要36個月，因此不宜過早判斷Imatinib耐藥。SunitinibSunitinib（紓癌特紓癌特）一種

43、多靶點的小分子酪氨酸激酶抑制劑，可競爭性抑制VEGFR、PDGFR、幹細胞因數受體（KIT）等。一項期大型臨床試驗比較了Sunitinib與安慰劑治療Imatinib治療失敗/不能耐受的GIST患者的療效和安全性，Sunitinib為50mg/天，用藥4周，休息2周，每6周為一療程，兩組的客觀緩解率分別是7和0，疾病穩定率分別是58和48，臨床獲益率分別是65和48，中位TTP分別為27.3周和6.4周，不良反應主要是手足綜合症和疲勞。2006年1月FDA批准Sunitinib用於Imatinib治療失敗/不能耐受的GIST患者的治療。局限性病變或可切除疾病復發或轉移性病變手術切除病理活檢，包

44、括CD117染色，基因檢測其他胃腸道肉瘤病理結果風險評估其他胃腸道肉瘤確診GIST參考相應治療指南術後輔助治療不完全切除/R2切除/轉移性疾病完全切除Imatinib治療直至疾病復發有研究證明，術後Imatinib治療降低復發風險確診GIST參考相應治療指南可能達不到陰性切除或手術可導致明顯併發症者不可切除或疾病轉移CTMRI，PETImatinib 400mg/d；exon9突變，Imatinib 800mg/d不考慮新輔助治療考慮新輔助治療每36個月體檢和腹部/盆腔CT檢查Imatinib400mg/d；exon9突變，Imatinib800mg/dPET監測療效可在24周後進行3個月內C

45、TPET監測療效無進展疾病進展無進展繼續Imatinib治療36月手術、栓塞 、射頻消融繼續Imatinib治療手術切除完全切除不完全切除/R2切除/轉移性疾病Imatinib治療直至疾病復發繼續Imatinib治療，每36個月體檢和腹部/盆腔CT檢查持續Imatinib治療相同劑量或加量Sunitinib或其他新藥手術治療或繼續Imatinib治療最佳支持治療腹腔內的非腹腔內的非GISTGIST肉瘤肉瘤腹腔內的非腹腔內的非GISTGIST肉瘤肉瘤可切除病變的治療可切除同時合併肝臟單個病灶轉移的治療無法切除或轉移性病變的治療復發疾病的治療可切除病變的治療可切除病變的治療手術術中放療l完全切除

46、追蹤（每36月進行胸部/腹部/盆腔CT檢查，持續3年；此後每6月複查1次，持續2年；此後每年1次）l不完全切除 無法切除部分治療可切除同時合併肝臟單個病灶轉移可切除同時合併肝臟單個病灶轉移原發灶的切除，同時可選擇：l轉移灶的切除術前或術後化療放療l消融治療（RFA）l栓塞治療追蹤l每36月進行病史、體格檢查和影像學檢查無法切除或轉移性病變的治療無法切除或轉移性病變的治療可選擇：l觀察，如果無症狀l化療l放療l姑息性手術l最佳支持治療l消融治療（RFA或冷凍療法）l栓塞治療追蹤：l每36月進行病史、體格檢查和影像學檢查（胸部/腹部/盆腔CT）復發疾病的治療復發疾病的治療孤立病灶（可切除），可選擇

47、：l手術l化療l最佳支持治療無法切除（僅肝臟轉移），可選擇：l局部消融治療：肝葉切除，RFA或栓塞l臨床試驗l最佳支持治療復發疾病的治療全身播散，可選擇l觀察，如果無症狀l化療l姑息性放療l姑息性手術l最佳支持治療l消融治療l栓塞治療硬纖維瘤硬纖維瘤硬纖維瘤是一種少見的腫瘤，占軟組織腫瘤的0.03%，Dahn統計每年每1百萬人群中僅發生25例，但在家族性腺瘤性息肉病中其發生率可高達838，較一般人群高出852倍。硬纖維瘤多發於家族性腺瘤性息肉病，兩者的關係尤以手術創傷者為突出，啟發人們考慮到遺傳因素的可能性，但其病因目前仍不清楚。硬纖維瘤也稱為侵襲性纖維瘤病，常被認為是良性腫瘤，事實上這類腫瘤

48、是侵襲性成纖維細胞增生，具有局部浸潤、無包膜和分化的特點。背景背景特特徵徵硬纖維瘤並不具備肉瘤的組織病理學特徵，但因其復發率高，自然病史長，為達到根治而要求外科手術範圍較大，組織病理學分類困難，因此歸入肉瘤範疇。硬纖維瘤術後易復發，因此常被歸類於低度惡性肉瘤，它可局部破壞和浸潤，但很少轉移。絕大多數硬纖維瘤並非死於腫瘤本身，但可導致功能性損害。乳腺硬纖維瘤與乳腺癌在臨床表現和放射學上類似，因此兩者之間很難鑒別。診斷診斷病史和體格檢查，包括對加德納氏綜合征的評估胸部影像學檢查對原發病灶選擇適當的CT或MRI檢查治療治療可切除病變的治療l首選手術lR0切除：觀察或考慮術後放療（腫瘤較大）lR1切除

49、：再次手術或放療（術前未放療）或觀察lR2切除：按無法手術部分治療無法手術或無法接受手術l放療l全身治療l其他模式治療失敗，考慮根治性手術l觀察硬纖維瘤放療放療可以降低切緣陽性患者的復發風險，而且在復發有可能增加死亡率的情況下應考慮放療。硬纖維瘤對放療的反應較慢，通常需要2年的時間才可能看到硬纖維瘤對放療的反應。一項臨床研究顯示，23例無法進行手術的硬纖維瘤患者採用放射治療，5年控制率達到69；另一項報導顯示，10例硬纖維瘤患者接受放療，8例有效，其中CR 5例，PR 3例。細胞生長抑制劑或細胞毒藥物的全身治療，對硬纖維瘤有一定的效果。細胞生長抑制劑(如IFN-)、干擾劑或其他非類固醇藥物可抑制腫瘤進展。細胞生長抑制劑治療失敗，可考慮細胞毒藥物的全身治療，方案包括MTXVLB，或含ADM的化療方案。Imatinib也可用於對硬纖維瘤的治療。Kaposis sarcoma Kaposis sarcoma ( (卡波濟肉瘤卡波濟肉瘤 ) )卡波濟肉瘤一種免疫缺陷的機會性腫瘤，一種皮膚的多發性血管性肉瘤，也稱為“特發性多發性出血性肉瘤”愛滋病病人獨具的一種惡性腫瘤，它很少在非愛滋病病人身上發生。是愛滋病病人直接死亡的原因之一，也是我