快速心律失常的急救处理

1、医院医院 心内科心内科 进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺 、 胺 碘 酮电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价定义n恶性心律失常（ Malignant ventricular arrhythmias ）是指在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一

2、类严重心律失常，也是一类需要紧急处理的心律失常。 l频率在频率在230次次/分以上的单形室速分以上的单形室速l心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速l室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰l多形性室速，发作时伴有晕厥多形性室速，发作时伴有晕厥l特发性室扑或室颤特发性室扑或室颤原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。改善血流动力学状态：心律失常不容易立刻终止或反复发作，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转。l室性心动过

3、速室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该急诊处理。l心室颤动心室颤动：按心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤l某些室性早搏某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗R-on-T型室早1例患者静息状态下和发作室速时心电图首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、12导联心电图。导联心电图。若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺

4、碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷速并差传，可用腺苷在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮l 第一步：若胸导联V1至V6的QRS波群均无RS（包括rS、Rs）图形，则诊断为室速，不需进一步分析。其敏感性为21%，特异性100%。 l l第二步：胸导联有RS波，若任何一个胸导联RS间期（从R波起点至S波最低点）大于100ms，则诊断为室速，也不必进一步分析。其敏感性为82%，特异性98%。 l第三步：若发现有房室分离，

5、则诊断为室速，亦不必进一步分析，其敏感性为82%，特异性98%。 l 第四步：（1）宽QRS波群心动过速为RBBB型时，V1呈R、qR、Rs，同时V6呈QS、或R/S小于1；l（2）宽QRS波群心动过速为LBBB型时，V1或V2的R波宽度大于30ms，或R-S间期大于60ms，同时V6呈QR或QS，则诊断为室速。其敏感性为98.7%，特异性96.5%。l若上述四步均不符合，则诊断为室上速伴室内差传。 普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上

6、腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、）、索他洛尔（索他洛尔（a）、）、胺碘酮（胺碘酮（b）和和-阻滞阻滞剂剂 利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复可以使用电转复一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长伴伴QT延长的扭转性室速

7、延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏临时起搏 （未确定类）（未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（其他情况可用胺碘酮（b）、）、利多利多卡因（卡因（b）、）、普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（b）、）、索索它洛尔（它洛尔（b）、）、-阻滞剂（未确定类）、阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未

8、确定类）苯妥英钠（未确定类）非持续性多形性室速：是由短-长-短周期触发下图为电除颤终止室颤再次除颤抗心律失常药物胺碘酮 利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，35分重复或加压素40IU iv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）胺碘酮：胺碘酮：适应症：适应症： 除颤后的室颤除颤后的室颤/室速（室速（b） 血流动力学稳定的室速、多形性室速、血流动力学稳定的室速、多形性室速、 未明确诊断的宽未明确诊断的宽QRS心动过速（心动过速（b） 特别适用于有心功能受损的病人特别适用于有心功能受损的

9、病人胺碘酮胺碘酮(阻断钾通道与延长复极阻断钾通道与延长复极)：促心律失常作用少促心律失常作用少负荷量负荷量150mg，10分钟内注入。需要分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给时以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注静注维持量维持量1mg/分，分，6小时后减至小时后减至0.5mg/分分每日总量可达每日总量可达2g主要副作用是低血压和心动过缓主要副作用是低血压和心动过缓普鲁卡因胺（阻断快钠通道普鲁卡因胺（阻断快钠通道 减慢动作电位减慢动作电位0相的相的上升速度，延长动作电位时限）：上升速度，延长动作电位时限）：适应症：适应症： 抑制房性及室性心律失常抑制房性及室性心律失常 转复各种室

10、上性心律失常（转复各种室上性心律失常（a） 控制快速房颤的室率（控制快速房颤的室率（b） 未明确诊断的宽未明确诊断的宽QRS心动过速心动过速剂量：剂量： 20mg/分至心律失常消失，低血压或分至心律失常消失，低血压或QRS增宽增宽50%，或总量达，或总量达17mg/kg 紧急情况下可紧急情况下可50mg/kg至最大剂量至最大剂量 应密切监测心电图和血药浓度，特别是用应密切监测心电图和血药浓度，特别是用药超过药超过24小时者小时者索他洛尔：索他洛尔：适应症：室性和室上性心律失常适应症：室性和室上性心律失常剂量：剂量：11.5mg/kg静注，静注，10mg/分分注意心动过缓、低血压和促心律失常作注

11、意心动过缓、低血压和促心律失常作用，特别是扭转性室速用，特别是扭转性室速心功能不好时慎用心功能不好时慎用利多卡因（缩短动作电位时限）：利多卡因（缩短动作电位时限）：适应症适应症 可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于 心肌梗死病人心肌梗死病人 室颤室颤/ /无脉搏室速除颤后（未确定类）无脉搏室速除颤后（未确定类） 控制有血流动力学影响的室早（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定类） 血流动力学稳定的室速（血流动力学稳定的室速（b b） 不推荐用于无室早的不推荐用于无室早的AMIAMI的预防的预防 静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）静滴用于心律

12、失常转复后的维持（未确定类）-阻滞剂：阻滞剂：适应症：急性冠状动脉综合征（适应症：急性冠状动脉综合征（类）类）用法：用法： 阿替洛尔：阿替洛尔：5mg静注（静注（5分钟内），分钟内），10分钟后可再给分钟后可再给5mg，然后口服然后口服 美托洛尔：美托洛尔：5mg静注（静注（5分钟内）分钟内） ，可，可间隔间隔5分钟连续给分钟连续给3次，共次，共15mg，然后口服然后口服 溴苄胺：溴苄胺：作用复杂，有低血压等副作用作用复杂，有低血压等副作用现有更安全有效的药物现有更安全有效的药物 目前已无厂家生产目前已无厂家生产2000年心肺复苏指南中取消了本药年心肺复苏指南中取消了本药镁剂：镁剂：只可用于低血镁和扭转性室速只可用于低血镁和扭转性室速不推荐不推荐AMI后常规预防性应用后常规预防性应用剂量：剂量：12g加入加入50100ml5%GS静滴静滴钙拮抗剂：钙拮抗剂：只用于终止室上速和控制快速房颤的室率只用于终止室上速和控制快速房颤的室率维拉帕米可用于某些特