百草枯中毒规范化治疗

1、百草枯中毒规范化治疗百草枯中毒规范化治疗百草枯中毒治疗成功体会患者4，女，20岁，口服百草枯40d-3第第2页页/共共85页页前言前言 百草枯又名对草快、克无踪，化学名称1 ,1 - 二甲基- 4 ,4联吡啶阳离子，一般制成二氯化物，为纯白色结晶，在酸性及中性溶液稳定，遇碱水解。商用多为20%溶液，并加入着色剂、臭味剂及致吐剂，呈墨绿色。在广大农村应用普遍。中毒多为自服或误服。 第第3页页/共共85页页前言前言 百草枯对人毒性极强，口服致死量为1g（即相当于20%原液5ml），急性百草枯中毒死亡率极高，可高达6080%，目前尚无特效解毒药。 第第4页页/共共85页页第第5页页/共共85页页前言

2、前言 中毒机制尚不完全清楚，通常认为百草枯作为一种电子受体，作用于细胞内氧化还原反应，产生大量活性自由基，造成细胞的氧化性损害，由于肺泡细胞对百草枯有主动摄取和蓄积作用，对肺损伤最为突出，早期出现肺泡出血、水肿、ARDS，晚期出现不可逆的肺间质纤维化。 第第6页页/共共85页页第第7页页/共共85页页历史资料历史资料 百草枯最初合成于十九世纪，当时用作化学指示剂(氧化还原指示剂) 1962年用于农业 1966年英国医学家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件 台湾于1985年首次报道20例 中山医科大学刘金来于1991年首次报道广州的2例 第第8页页/共共85页页诊断诊断 根据

3、毒物接触史，临床表现（特异的呼吸系统表现及其他系统的非特异表现）及实验室相关检查，诊断百草枯中毒一般并不困难。 第第9页页/共共85页页如何分级如何分级 对于中毒，一般多对病情的严重程度进行分级，以指导治疗，判断预后。 百草枯中毒缺乏特效治疗，至今尚没有成熟的病情分级标准，在临床中往往对各种程度患者不加以区分地将所有可能有效的方法全部应用，并用到临床最大量甚至超大量，极有可能造成过度治疗，加重患者病情及经济负担。 第第10页页/共共85页页现有分级标准现有分级标准（一）轻型 摄入百草枯的量20毫克/kg体重（二）中到重型 摄入百草枯的量20毫克/kg体重（三）暴发型 摄入百草枯的量40毫克/k

4、g体重第第11页页/共共85页页服毒量的评估服毒量的评估通常诉一口的量在20-30ml，已达到致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理，并检测血尿含量，事实是不少此类患者血中仍可检测到高浓度的百草枯。第第12页页/共共85页页一旦明确为百草枯口服中毒一旦明确为百草枯口服中毒即应遵从下列规范即应遵从下列规范 第第13页页/共共85页页( (一一) )治疗措施治疗措施第第14页页/共共85页页1 1洗胃与导泻洗胃与导泻 口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具备洗胃条件时仍不失为排毒措施。就诊于急诊室或急诊科10分钟内开始洗胃，洗胃液可以为清水或2%碳酸氢钠溶液，洗胃液一般不少于5L，直到无色无味。上消化

5、道出血不是洗胃禁忌，可用8%mg正肾盐水洗胃。 第第15页页/共共85页页1 1洗胃与导泻洗胃与导泻洗胃完毕应胃管内注入15%漂白土溶液300-500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍然频服漂白土，以清除口腔食道的毒物，24小时漂白土溶液可用1000ml，同时在洗胃完毕后给予胃动力药，如吗丁啉、莫沙必利等，其它泻剂如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g同时应用，以上措施应在半小时内完成。 第第16页页/共共85页页1 1洗胃与导泻洗胃与导泻中毒12小时内排出漂白土为导泻成功，洗胃后根据肠鸣可采用多种有效导泻措施，中药大黄20-30g，芒硝10g，甘草30g同时辅泻，每日煎服或免煎

6、冲剂服用，大黄可逐渐加量至50g/日，芒硝30g/日，甘草50g/日，保持每日大便1-2次，以后仍需每日频服漂白土3-5天，每日15%漂白土500ml。 第第17页页/共共85页页1 1洗胃与导泻洗胃与导泻中药用法：免煎冲剂分二次服用中药用法：免煎冲剂分二次服用/ /日，日，煎剂先下甘草，煮沸文火煎剂先下甘草，煮沸文火2020分钟，下大黄分钟，下大黄粉后粉后5 5分钟停火，下芒硝，温服。分钟停火，下芒硝，温服。 第第18页页/共共85页页2 2血液净化血液净化 活性碳罐灌流活性碳罐灌流2 2小时小时+ +透析透析4 4小时小时 第第19页页/共共85页页2血液净化血液净化尽早开始，应于就诊后不

7、迟2小时开始，间断12小时一次，连续6次，如在恢复期间出现WBC上升16109/L，可行透析，其它认为在净化指征时仍行净化，目前没有证据证明持续床旁血滤(CRRT)有更多优势。 第第20页页/共共85页页3 3肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 一旦口服达致死量(1g)即应开始肾上腺皮质激素的应用，甲基强的松龙80mg入壶q6h7天，减量80mg入壶q8h7天，逐渐减量，减量应从肺部病变好转后开始。通常疗程不少于2周。 环磷酰胺：以前0.4ivgtt1/日7天，目前正在探讨阶段,可以做为选择，肺部出现局限性病变是应用指征，而弥漫性病变出现治疗无效，此法不是必须，一般总量不超4g。 第第21页页/共共

8、85页页4 4其它抗氧化剂及抗纤维化药物其它抗氧化剂及抗纤维化药物 VitC，银杏叶提取物，丹参，缓慢静点甘露醇、706代血浆等均可长期应用，不少于15天。 第第22页页/共共85页页4 4其它抗氧化剂及抗纤维化药物其它抗氧化剂及抗纤维化药物 通常舒血宁30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250ml缓慢静点，1-2次/天，以上均为静点。 褪黑素口服6粒2/日，中午、晚上服用。 其它药物也可试用：心得安10mg 3/日，VitE 0.1 3/日 防治激素的副作用，可以口服多糖钙片，如迪巧等。 第第23页页/共共85页页5 5抗生素抗生素 由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素

9、防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化可能有益处，可以应用，通常0.5ivgtt1/日5天，以后可以预防性应用副作用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素。 第第24页页/共共85页页( (二二) )监测措施监测措施 评估病情评估病情 判断预后判断预后 指导治疗指导治疗 第第25页页/共共85页页患者就诊时立即给予抽血送检百草枯浓度，以后每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，每日一次，直到阴性。同时抽血查血常规，肝肾功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常规，胸部X线应在就诊后12小时内完成，不能迟于中毒后24小时，以后每三天监测一次，

10、必要时随时监测，如吸收好转，一直康复顺利，可 7 天 复 查 一 次 。 如 血 浓 度 3 天 时 测定已无百草枯，可停止检测。 第第26页页/共共85页页提示预后不良指标提示预后不良指标 空腹服毒 服毒量大 洗胃晚，6小时 血中浓度大，1.8mg% WBC上升早/数值大 心肝肾功能损伤出现早 肺中病变出现早，发展快第第27页页/共共85页页(三三)告知义务告知义务第第28页页/共共85页页1. 告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后，在14天内不出现肺部病变约80%存活，个别患者在50天内均可出现不可逆的肺纤维化。2. 用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺的选择必

11、要性及副作用，并签字。 第第29页页/共共85页页临床存活病例一临床存活病例一第第30页页/共共85页页病例摘要病例摘要 患者张某，女性，22岁 主因口服百草枯40毫升6小时 毒检：百草枯1.95mg% 主要症状：咽痛，无胸闷第第31页页/共共85页页病例摘要病例摘要 血常规：WBC16.1109，N%87.8%，HGB129g/L，PLT198109 生化全项：ALT33U/L，AST21U/L，BUN5.7mmol/L，Crea71.5mol/L，CK91U/L，CKMB11.7U/L第第32页页/共共85页页服毒后当天肺服毒后当天肺CT未见异常未见异常第第33页页/共共85页页诊疗经过诊

12、疗经过 入院后按规范给予：入院后按规范给予： 甲强龙甲强龙80mg入壶入壶q6h 环磷酰胺环磷酰胺0.6静点静点qd 等等第第34页页/共共85页页诊疗经过服毒后第诊疗经过服毒后第3天天 除咽痛外，出现胸闷、气短 血常规：WBC11.4109，N%90.6%，HGB96g/L，PLT87109 生化全项：ALT85U/L，AST85U/L，BUN2.4mmol/L，Crea103.2mol/L，CK57U/L，CKMB23.6U/L第第35页页/共共85页页服毒后第服毒后第3天肺天肺CT左下肺索条影；双侧胸膜病变，少量胸腔积液左下肺索条影；双侧胸膜病变，少量胸腔积液第第36页页/共共85页页服

13、毒后第服毒后第5天肺天肺CT双侧胸腔积液，两肺下叶多发渗出性病变双侧胸腔积液，两肺下叶多发渗出性病变第第37页页/共共85页页服毒后第服毒后第8天肺天肺CT双侧胸腔积液及两肺下叶多发渗出性病变较前吸收双侧胸腔积液及两肺下叶多发渗出性病变较前吸收第第38页页/共共85页页服毒后第服毒后第16天肺天肺CT两下肺基底段可见片状密度增高影，考虑炎症；未见胸腔积液两下肺基底段可见片状密度增高影，考虑炎症；未见胸腔积液第第39页页/共共85页页诊疗经过诊疗经过 此后逐渐减少甲强龙及环磷酰胺用量 ALT曾一度上升到318U/L，后逐渐恢复 血小板逐渐升至正常 肾功能一直正常 共治疗23天好转出院 甲强龙总计

14、应用5160mg 环磷酰胺总计应用4g第第40页页/共共85页页复查服毒后第复查服毒后第43天天 无胸闷气短 血常规：WBC9.4109，N%73.8%，HGB116/L，PLT183109 生化全项：ALT19U/L，AST16U/L，BUN5.0mmol/L，Crea60.4mol/L，CK26U/L，CKMB11U/L第第41页页/共共85页页复查服毒后第复查服毒后第43天肺天肺CT两下肺于膈上可见条索状高密度影，考虑胸膜增厚粘连两下肺于膈上可见条索状高密度影，考虑胸膜增厚粘连第第42页页/共共85页页临床存活病例二临床存活病例二第第43页页/共共85页页病例摘要病例摘要 患者王某，男性

15、，患者王某，男性，17岁岁 主因口服百草枯主因口服百草枯40毫升毫升4小时小时 毒检：百草枯毒检：百草枯1.64mg% 主要症状：咽痛，无胸闷主要症状：咽痛，无胸闷第第44页页/共共85页页病例摘要病例摘要 血常规：血常规：WBC9.1109，N%80.3%，HGB138g/L，PLT212109 生化全项：生化全项：ALT33U/L，AST20U/L，BUN5.9mmol/L，Crea76.2mol/L，CK151U/L，CKMB19.4U/L第第45页页/共共85页页服毒后当天肺服毒后当天肺CT未见异常未见异常第第46页页/共共85页页诊疗经过诊疗经过 入院后按规范给予：入院后按规范给予：

16、 甲强龙甲强龙80mg入壶入壶q6h 环磷酰胺环磷酰胺0.6静点静点qd 等等第第47页页/共共85页页服毒后第服毒后第3天肺天肺CT左肺下叶背段及右肺中叶条索状及小斑片状高密度影左肺下叶背段及右肺中叶条索状及小斑片状高密度影第第48页页/共共85页页服毒后第服毒后第6天肺天肺CT右肺尖及两肺下叶周边部多发小条片状磨玻璃样密度影右肺尖及两肺下叶周边部多发小条片状磨玻璃样密度影第第49页页/共共85页页服毒后第服毒后第8天肺天肺CT两肺近胸膜下多发磨玻璃样高密度影，较前范围扩大两肺近胸膜下多发磨玻璃样高密度影，较前范围扩大第第50页页/共共85页页服毒后第服毒后第8天肺天肺CT两肺近胸膜下多发磨

17、玻璃样高密度影，较前范围扩大两肺近胸膜下多发磨玻璃样高密度影，较前范围扩大第第51页页/共共85页页诊疗经过服毒后第诊疗经过服毒后第11天天 除咽痛外，出现胸闷、气短除咽痛外，出现胸闷、气短 血常规：血常规：WBC6.0109，N%86.5%，HGB110g/L，PLT404109 生化全项：生化全项：ALT162U/L，AST43U/L，BUN4.1mmol/L，Crea77.6mol/L，CK187U/L，CKMB12.8U/L第第52页页/共共85页页服毒后第服毒后第11天肺天肺CT两肺病变范围扩大，左侧胸腔积液伴部分左肺下叶不张两肺病变范围扩大，左侧胸腔积液伴部分左肺下叶不张第第53页

18、页/共共85页页服毒后第服毒后第11天肺天肺CT两肺病变范围扩大，左侧胸腔积液伴部分左肺下叶不张两肺病变范围扩大，左侧胸腔积液伴部分左肺下叶不张第第54页页/共共85页页服毒后第服毒后第17天肺天肺CT两肺胸膜病变范围略有增加，左下肺病灶明显吸收好转两肺胸膜病变范围略有增加，左下肺病灶明显吸收好转第第55页页/共共85页页服毒后第服毒后第17天肺天肺CT两肺胸膜病变范围略有增加，左下肺病灶明显吸收好转两肺胸膜病变范围略有增加，左下肺病灶明显吸收好转第第56页页/共共85页页诊疗经过服毒后第诊疗经过服毒后第23天天 无胸闷、气短无胸闷、气短 血常规：血常规：WBC5.8109，N%87.9%，H

19、GB106g/L，PLT184109 生化全项：生化全项：ALT233U/L，AST25U/L，BUN4.8mmol/L，Crea59.8mol/L，CK97U/L，CKMB11.4U/L第第57页页/共共85页页服毒后第服毒后第23天肺天肺CT两肺病变范围较前无明显变化两肺病变范围较前无明显变化第第58页页/共共85页页服毒后第服毒后第23天肺天肺CT两肺病变范围较前无明显变化两肺病变范围较前无明显变化第第59页页/共共85页页诊疗经过诊疗经过 逐渐减少甲强龙及环磷酰胺用量逐渐减少甲强龙及环磷酰胺用量 ALT曾一度上升到曾一度上升到590U/L，后逐渐恢复，后逐渐恢复 肾功能一直正常肾功能一

20、直正常 共治疗共治疗31天好转出院天好转出院 甲强龙总计应用甲强龙总计应用8960mg 环磷酰胺总计应用环磷酰胺总计应用5.6g第第60页页/共共85页页复查服毒后第复查服毒后第38天天 无胸闷气短无胸闷气短 血常规：血常规：WBC4.3109，N%76.2%，HGB111/L，PLT146109 生化全项：生化全项：ALT34U/L，AST82U/L，BUN6.7mmol/L，Crea71.8mol/L，CK38U/L，CKMB8.2U/L第第61页页/共共85页页服毒后第服毒后第38天肺天肺CT两肺外围仍可见条索状、斑片状高密度影；两肺外围仍可见条索状、斑片状高密度影；两侧胸膜及叶间胸膜局

21、限性增厚两侧胸膜及叶间胸膜局限性增厚第第62页页/共共85页页临床存活病例三临床存活病例三第第63页页/共共85页页病例摘要病例摘要 患者李某，女性，患者李某，女性，22岁岁 主因口服百草枯主因口服百草枯80毫升毫升1天天 毒检：百草枯毒检：百草枯2.23mg% 主要症状：咽痛，胸闷主要症状：咽痛，胸闷第第64页页/共共85页页病例摘要病例摘要 血常规：血常规：WBC13.4109，N%80.3%，HGB116g/L，PLT252109 生化全项：生化全项：ALT55U/L，AST43U/L，BUN5.2mmol/L，Crea66.5mol/L，CK88U/L，CKMB13.2U/L第第65页

22、页/共共85页页服毒后当天服毒后当天第第66页页/共共85页页诊疗经过诊疗经过 入院后按规范给予：入院后按规范给予： 甲强龙甲强龙80mg入壶入壶q6h 环磷酰胺环磷酰胺0.6静点静点qd 等等第第67页页/共共85页页诊疗经过服毒后第诊疗经过服毒后第9天天 胸闷、气短加重胸闷、气短加重 血常规：血常规：WBC18.9109，N%92.6%，HGB103g/L，PLT112109 生化全项：生化全项：ALT112U/L，AST85U/L，BUN6.4mmol/L，Crea123.2mol/L，CK37U/L，CKMB13.6U/L第第68页页/共共85页页服毒后第服毒后第9天天第第69页页/共

23、共85页页诊疗经过诊疗经过 此后逐渐减少甲强龙及环磷酰胺用量此后逐渐减少甲强龙及环磷酰胺用量 ALT曾一度上升到曾一度上升到543U/L，后逐渐恢复，后逐渐恢复 肾功能一直正常肾功能一直正常 共治疗共治疗23天好转出院天好转出院 甲强龙总计应用甲强龙总计应用6220mg 环磷酰胺总计应用环磷酰胺总计应用6.2g第第70页页/共共85页页服毒后第服毒后第23天天第第71页页/共共85页页复查服毒后两个月复查服毒后两个月 无胸闷气短无胸闷气短 血常规：血常规：WBC8.4109，N%70.8%，HGB212/L，PLT156109 生化全项：生化全项：ALT22U/L，AST25U/L，BUN4.

24、3mmol/L，Crea55.4mol/L，CK28U/L，CKMB18U/L第第72页页/共共85页页复查服毒后两个月复查服毒后两个月第第73页页/共共85页页服毒后两个月服毒后两个月第第74页页/共共85页页百草枯存活体会百草枯存活体会o病例四：主因口服百草枯病例四：主因口服百草枯200ml 左右来诊左右来诊第第75页页/共共85页页百草枯存活体会百草枯存活体会患者患者4，女，女，20岁，口服百草枯岁，口服百草枯2d第第76页页/共共85页页百草枯中毒治疗成功体会百草枯中毒治疗成功体会患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯6d-16d-1第第77页页/共共85页页百草

25、枯中毒治疗成功体会百草枯中毒治疗成功体会患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯6d-26d-2第第78页页/共共85页页百草枯中毒治疗成功体会百草枯中毒治疗成功体会患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯12d-112d-1第第79页页/共共85页页百草枯中毒治疗成功体会百草枯中毒治疗成功体会患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯12d-212d-2第第80页页/共共85页页百草枯中毒治疗成功体会百草枯中毒治疗成功体会患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯40d-140d-1第第81页页/共共85页页百草枯中

26、毒治疗成功体会百草枯中毒治疗成功体会患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯40d-240d-2第第82页页/共共85页页百草枯中毒治疗成功体会百草枯中毒治疗成功体会患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯2 2月月-1-1第第83页页/共共85页页百草枯中毒治疗成功体会百草枯中毒治疗成功体会患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯2 2月月-2-2第第84页页/共共85页页百草枯中毒治疗成功体会百草枯中毒治疗成功体会患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯2 2月月-3-3第第85页页/共共85页页诊断诊断 根据毒物接触史，临床表现（特异的呼吸系统表现及其他系统的非特异表现）及实验室相关检