溃疡性结肠炎的治疗

1、UC治疗临床研究的评价：试验设计/评分系统/有效/无效 Truelove SC. BMJ, 1955;2:1041-1048.Rachmilewitz D. BMJ 298:82, 1989.中华医学会消化病学分会中华医学会消化病学分会.中华内科杂志中华内科杂志,2001,40:138-141.严重度轻中重腹泻次数6, 含血便以下以下4项中至少项中至少1项项 *体温()正常傍晚平均37.5,或4天中至少2天体温持续37.7心率(bpm)正常90Hgb(g/L)轻度贫血(10)75,可有近期输血ESR(mm/1st hr) 30Truelove SC. BMJ, 1955;2:1041-1048

2、.Seo M. Am J Gastroenterol. 1992,87:971-976.评价: 临床应用简便,已证实评价严重度的价值* 缺点：精确性不足, 重度患者,系统性指标的个数? 抑制CK释放SASPMesalazineOlsalazine 柳氮磺胺吡啶 (SASP): 磺胺吡啶(SP) + 5-ASA. 0.5/片,栓剂0.5/栓 Olsalazine(奥沙拉嗪 ) 两分子的5-ASA借偶氮键相互连接构成偶氮二水杨酸 ,小肠中不易吸收，进入结肠后细菌作用裂解为两个5-ASA发挥治疗作用. 0.25/胶囊 balsalazide (巴柳氮) 5-ASA过偶氮键与一个非活性载体分子相连组成

3、,在结肠经细菌作用使偶氮键断裂,释放5-ASA. 0.75/胶囊 Courtney MG. Lancet 339(8804):1279, 1992.Campieri M. Gut 32:929, 1991.Marshall JK. Aliment Pharmacol Ther 9(3):293, 1995.Mulder CJ. Eur J Gastroenterol Hepatol 8(6):549, 1996. . 用于诱导缓解很有效用于诱导缓解很有效 副作用多（与剂量相关）副作用多（与剂量相关） 用于用于Crohns Dis.时时 粘膜愈合欠佳粘膜愈合欠佳 激素依赖多激素依赖多(减减/停药

4、复发停药复发) 药理半衰期（小时）(细胞内作用, 血浆半衰期) 可的松812=氢化可的松812=强的松1236=强的松龙1236=甲强龙1236=曲安西龙2448=倍他米松3654=地塞米松3654 血浆半衰期（分钟）可的松30=氢化可的松90=强的松60=强的松龙200=甲强龙180=曲安西龙300=倍他米松-100300=地塞米松100300 用于诱导缓解; 对维持缓解无效, 不良反应明显 剂量: 强的松(龙) 30-40mg/d,可用至60mg/d(不良反应) 多数在2周内起效 量效关系: (3weeks) 20mg/d1/3改善, 40mg/d 2/3改善,60mg/d改善略高于40m

5、g/d,但不良反应显著增加 最适剂量40mg/d 给药方式: 清晨1次给药, 少数患者可分次给药 用法: 琥珀酸氢可 100-200mg/d,保留灌肠(+NS至80-100mL,可达横结肠) 直肠炎: (2-3weeks)80%患者病情缓解或显著改善 直肠炎: 起效后,逐步减少给药次数1次/3日维持 用法: 琥珀酸氢可 200-300mg/d; 强的松龙 60mg/d iv; 甲基强的松龙 50-60mg/d, 后二者 q8h/q12h分次给药，或持续泵入 治疗反应多在7-10内出现，无治疗反应考虑手术或CsA ivAZA和6-MP: 体内代谢AZA6-MP硫代嘌呤甲基转移酶(TMPT)6-甲

6、巯基嘌呤(6-MMP)6-thioisonine 5磷酸盐 次黄嘌呤磷酸核糖转移酶 (HPRT)体内(RBC等)含巯基化合物(GSH等)非酶亲核攻击黄嘌呤氧化酶 (XO)6-硫尿酸硫代嘌呤甲基转移酶(TMPT)6-甲巯基嘌呤核苷酸6-硫代鸟嘌呤核苷酸(治疗效果和血液系统毒性) TPMT存在遗传多态性 TPMT活性个体差异 低或无活性: 0.3 中度活性: 11% 正常至高度活性: 89% TMPT低活性 6-硫代鸟嘌呤(6-TG)水平治疗效果和骨髓抑制 TPMT 基因型和 6-TG水平测定有利于剂量个体化, 以提高治疗反应和减少药物毒性Colombel J-F. Gastroenterolog

7、y 2000; 118: 1025.Dubinsky MC. Gastroenterology 2000; 118: 705. 细胞毒作用: 6-TG核苷酸抑制嘌呤合成 抑制DNA和RNA合成 抑制T细胞和B细胞增殖 减少细胞毒性T细胞和浆细胞产生 临床研究中约8.9因不良反应停药 胃肠道: 恶心呕吐,初期数周 过敏反应(2%) : 初期数周 胰腺炎(3-7%): 起始1月,停药后好转 肝功能损害(9%):肝酶;少数淤胆性肝炎 骨髓抑制,WBC(2-3.8%)，以下情况建议密切复查血象(如每周1次)：治疗开始/增加剂量/合并使用激素减量；剂量稳定时每月查血象 长期使用肿瘤发生率增加: 淋巴瘤发

8、生率增加4倍, 但需10倍以上才使危险受益作者年份对象用法结果Feagan BG1996慢性活动性CD25mg im qw 16W缓解率39%(安慰剂19)Arora S 1992激素依赖性CD5mg 口服 3次/周1年激素撤药优于对照Arora S 1999激素依赖性CD15mg 口服 qw1年CD活动复发率(46%)优于安慰剂(80%),但未达显著水平 可用于对AZA和6-MP不耐受或无治疗反应,或有明显关节受累CD 起始治疗: 25mg im qw, 治疗反应多在3个月内出现; 如同时用激素,激素可逐渐减量 有治疗反应后改口服,在数月内减到维持量 胃肠道: 恶心、呕吐、腹部不适 肝酶异常 机会性感染 骨髓抑制