脑血管病康复-09-12

1、临床表现临床表现运动功能障碍运动功能障碍语言与吞咽功能障碍语言与吞咽功能障碍感觉障碍感觉障碍认知功能障碍认知功能障碍平衡功能障碍平衡功能障碍心理障碍心理障碍肌力肌力肌张力肌张力异常运动异常运动包括连带运动、联合反应、包括连带运动、联合反应、异常的姿势反射异常的姿势反射不自主运动不自主运动如偏身舞蹈病及手足徐动如偏身舞蹈病及手足徐动症、血管性帕金森综合征（症、血管性帕金森综合征（VP）、共济）、共济失调失调步态异常步态异常皮质与皮质下皮质与皮质下大脑中动脉病变。上肢瘫痪明大脑中动脉病变。上肢瘫痪明显，远端为著。顶叶损伤可引起本体感觉障碍，显，远端为著。顶叶损伤可引起本体感觉障碍，右侧损伤时常伴有

2、失语、失用、失认等症状。右侧损伤时常伴有失语、失用、失认等症状。内囊内囊豆纹动脉病变。典型症状是三偏征，即豆纹动脉病变。典型症状是三偏征，即偏瘫、偏侧感觉障碍及对侧同向偏盲。偏瘫较偏瘫、偏侧感觉障碍及对侧同向偏盲。偏瘫较完全。完全。脑干病变脑干病变交叉性瘫痪，即同侧肢体瘫痪合并交叉性瘫痪，即同侧肢体瘫痪合并对侧颅神经损伤。对侧颅神经损伤。 周围性瘫痪周围性瘫痪 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 （量变）（量变） （质变）（质变） 0 驰缓驰缓 1 痉挛痉挛 2 联带运动联带运动 3 部分分离运动部分分离运动 4 分离运动分离运动 5 正常正常 本质是一种位相性牵张反射亢进。本质是一种位相性牵张反射亢进。中

3、枢神经损伤，来自中枢的抑制作用减弱，中枢神经损伤，来自中枢的抑制作用减弱，使脊髓水平的牵张反射增强，出现痉挛。使脊髓水平的牵张反射增强，出现痉挛。 痉挛时的异常肢位痉挛时的异常肢位 上肢：肩关节上肢：肩关节内收、内旋内收、内旋 肘关节肘关节屈曲屈曲 前臂前臂内收内收 腕关节腕关节屈曲屈曲 掌指关节掌指关节屈曲屈曲 下肢：髋、膝关节下肢：髋、膝关节伸展伸展 踝关节踝关节内翻、跖屈内翻、跖屈连带运动连带运动上肢上肢屈肌屈肌 伸肌伸肌肩胛带肩胛带 上举后伸上举后伸 前方突出前方突出肩关节肩关节 屈曲、外展、外旋屈曲、外展、外旋 伸展、内收、内旋伸展、内收、内旋肘关节肘关节 屈曲屈曲 伸展伸展前臂前臂

4、 旋后旋后 旋前旋前腕关节腕关节 掌屈掌屈 背屈背屈手指手指 屈曲、内收屈曲、内收 伸展伸展下肢下肢 屈肌屈肌 伸肌伸肌髋关节髋关节 屈曲、外展、外旋屈曲、外展、外旋 伸展、内收、内旋伸展、内收、内旋膝关节膝关节 屈曲屈曲 伸展伸展踝关节踝关节 背屈、内翻背屈、内翻 跖屈、内翻跖屈、内翻足趾足趾 伸展（背屈）伸展（背屈） 屈曲（跖屈）屈曲（跖屈）联合反应联合反应对侧对侧 同侧同侧上肢上肢健肢屈曲健肢屈曲患肢屈曲患肢屈曲 上肢屈曲上肢屈曲下肢屈曲下肢屈曲健肢伸展健肢伸展患肢伸展患肢伸展 上肢伸展上肢伸展下肢伸展下肢伸展下肢下肢健肢屈曲健肢屈曲 患肢伸展患肢伸展健肢伸展健肢伸展 患肢屈曲患肢屈曲健

5、肢内收健肢内收 外展外展 患肢内收外展患肢内收外展姿势反射姿势反射非对称性紧张性颈反射非对称性紧张性颈反射(ATNR)对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射(STNR)紧张性迷路反射紧张性迷路反射(TLR)抓握反射抓握反射o 力量减弱或主动肌收缩不能达到足够的力量减弱或主动肌收缩不能达到足够的强度强度o 肌肉活动的时间和时程发生错误肌肉活动的时间和时程发生错误o 痉挛和肌肉机械性状的变化导致肌肉的痉挛和肌肉机械性状的变化导致肌肉的延展性异常延展性异常 人体正常的平衡功能正常的平衡功能包含着两个含义：一是身体重心分布合理、对称，并且无论在静态、自动态或他动态下都能保持着这种合理的对称分布；二是身体

6、重心的稳定性，它反映身体在维持平衡过程中重心变化的幅度 平衡功能的维持维持，除了需要人体结构组成的完整对称外，还取决于：正常的肌张力、适当的感觉输入、大脑的整合、交互神经支配或抑制、骨骼肌系统姿势不对称 脑血管病患者的重心往往偏向一侧，如大脑半球、丘脑、基底节受损的患者重心偏向健侧；部分顶叶受损的患者重心偏向患侧。这导致患者坐立不稳，身体倾斜。步行困难重心由健侧向患侧转移受限患肢负重能力差身体摇晃不稳患侧负重时摇晃范围大，小脑疾病患者尤为突出肩肩手综合征手综合征肩痛及肩关节半脱位肩痛及肩关节半脱位关节挛缩关节挛缩深静脉血栓形成深静脉血栓形成骨质疏松症骨质疏松症直立性低血压直立性低血压二便障碍二

7、便障碍肩肩手综合征（手综合征（SHS），又称反射性交感），又称反射性交感神经性营养障碍，是指脑血管病患者在恢神经性营养障碍，是指脑血管病患者在恢复期患手突然浮肿、疼痛及患侧肩关节疼复期患手突然浮肿、疼痛及患侧肩关节疼痛，并使手的运动机能受到限制。绝大多痛，并使手的运动机能受到限制。绝大多数发生在发病后数发生在发病后1-3个月期间。个月期间。发生机制：发生机制：颈交感神经功能障碍学说颈交感神经功能障碍学说肩肩手泵功能障碍学说手泵功能障碍学说腕关节异常屈曲腕关节异常屈曲腕关节过度伸展腕关节过度伸展静脉输液静脉输液患手外伤患手外伤多发生于布氏分期多发生于布氏分期、期期肌张力弛缓阶段肌张力弛缓阶段发病

8、机制发病机制：解剖结构的不稳定性解剖结构的不稳定性肩关节肩关节固定机构作用的丧失固定机构作用的丧失患肢自身重力的牵拉患肢自身重力的牵拉作用作用不恰当的护理不恰当的护理临床表现临床表现： 肩胛带下沉伴方肩畸形肩胛带下沉伴方肩畸形翼翼状肩胛状肩胛从后面看，肩胛骨靠近脊柱，肩胛从后面看，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角内收明显并且比另一侧低。下角内收明显并且比另一侧低。 冈上肌、冈上肌、冈下肌及三角肌的后部明显萎缩。冈下肌及三角肌的后部明显萎缩。 手手手指能在全手指能在全ROM内完成内完成协调的屈伸的时间协调的屈伸的时间手功能恢复程度手功能恢复程度发病当天就能完成发病当天就能完成几乎可以全部恢复为实用几乎可

9、以全部恢复为实用手手发病后发病后1个月内完成个月内完成多为实用手，少为辅助手多为实用手，少为辅助手发病后发病后1-3个月内完成个月内完成少为少为辅助手辅助手，多为残疾手，多为残疾手发病后发病后3个月仍不能完成个月仍不能完成 多为残疾手多为残疾手上肢上肢发病时发病时分级分级6个月后各布氏分级所占的个月后各布氏分级所占的%-30.1849.055.665.669.45012.912.919.3554.850006.7593.7500001000000100下肢下肢发病时发病时分级分级6个月后各布氏分级所占的个月后各布氏分级所占的%-27.2734.0920.454.5413.65017.9424.

10、3210.8146.930007.1492.8600001000000100步行步行发病初期仰卧位可完成发病初期仰卧位可完成的试验的试验将来步行恢复的可能性将来步行恢复的可能性独立独立步行步行辅助辅助步行步行可以可以步行步行不能不能步行步行1.空中屈伸膝空中屈伸膝60-7020-3090102.主动直腿抬高主动直腿抬高44-5535-4590103.保持立膝保持立膝25-3555-6590104.上述均不能进行上述均不能进行33336033运动功能评价，如关节活动度、感觉、反射、运动功能评价，如关节活动度、感觉、反射、肌力、肌张力等肌力、肌张力等平衡功能评价平衡功能评价日常生活活动能力评价日常

11、生活活动能力评价步态分析步态分析语言交流能力、构音障碍及吞咽功能方面的语言交流能力、构音障碍及吞咽功能方面的评价评价职业能力评估职业能力评估失用症、失认症的检查失用症、失认症的检查滞空现象消失滞空现象消失 腱反射亢进腱反射亢进 腱反射消失或降低腱反射消失或降低 肌张力升高肌张力升高 肌张力降低肌张力降低 出现联合反应出现联合反应腱反射亢进腱反射亢进 肌张力达最高峰肌张力达最高峰 上、下肢出现联带运动、手指能充分联合屈曲上、下肢出现联带运动、手指能充分联合屈曲1.肩关节伸展，肘关节屈曲肩关节伸展，肘关节屈曲 2.肩关节屈曲，肘关节伸展肩关节屈曲，肘关节伸展 3.肘关节屈曲，前臂旋后肘关节屈曲，前

12、臂旋后 1.手指稍能伸，但达不到全关节活动范围手指稍能伸，但达不到全关节活动范围 2.拇指能侧捏拇指能侧捏 1.坐位，膝屈曲坐位，膝屈曲90度时可将脚向后滑行度时可将脚向后滑行 2.坐位，足跟着地，足能背屈坐位，足跟着地，足能背屈1.肩关节外展，肘关节伸展肩关节外展，肘关节伸展 2.肩关节屈曲，肘关节旋前肩关节屈曲，肘关节旋前 3.肘关节伸展、上举肘关节伸展、上举 1.手指全范围伸展手指全范围伸展 2.拇指伸展位外展拇指伸展位外展 1.立位，髋伸展位能屈膝立位，髋伸展位能屈膝 2.立位，膝关节伸展，踝关节背屈立位，膝关节伸展，踝关节背屈肌张力正常肌张力正常腱反射正常腱反射正常精细活动正常精细活

13、动正常Ashworth痉挛量表痉挛量表0 0级级：无肌张力增高，被动活动患侧肢体在整：无肌张力增高，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。个范围内均无阻力。1 1级级：肌张力稍增高，被动活动患肢到终末端：肌张力稍增高，被动活动患肢到终末端时有轻微阻力。时有轻微阻力。2 2级级：肌张力轻度增高，被动活动患肢，在大：肌张力轻度增高，被动活动患肢，在大部分部分ROMROM内均有阻力但仍可活动。内均有阻力但仍可活动。3 3级级：肌张力中度增高，被动活动患肢在整个：肌张力中度增高，被动活动患肢在整个ROMROM均有阻力，活动较困难。均有阻力，活动较困难。4 4级级：肌张力高度增高，患肢僵硬，阻力很大，：

14、肌张力高度增高，患肢僵硬，阻力很大，被动活动十分困难。被动活动十分困难。 脑卒中偏瘫患者的脑卒中偏瘫患者的治治 疗疗中风后能康复吗？中风后能康复吗？需要多少时间？需要多少时间？康复治疗开始时间康复治疗开始时间 脑血管病的康复应从脑血管病的康复应从急性期急性期开始。开始。一般来说，一般来说，脑梗塞脑梗塞在发病后在发病后3天、天、脑出脑出血血在发病后在发病后57天就应采取康复治疗。天就应采取康复治疗。最近，北美地区提出超早期康复治疗，最近，北美地区提出超早期康复治疗，即在即在发病第发病第1天天就开始康复与临床药物就开始康复与临床药物治疗同步进行，这是当前国际上最先进治疗同步进行，这是当前国际上最先

15、进的发展方向。的发展方向。 通过康复训练，通过康复训练，约约70-80%病病人可以独立活动人可以独立活动，65-70%日常生活日常生活活动可以自理活动可以自理，只有，只有10%的病人留有的病人留有严重残疾。严重残疾。中风后能中风后能部分痊愈的病人部分痊愈的病人较为普遍较为普遍，完全康复的人较少。，完全康复的人较少。 康复治疗康复治疗疗效疗效，主要取决于患，主要取决于患者脑部受损部位、程度及是否接受者脑部受损部位、程度及是否接受物理康复治疗的情况。物理康复治疗的情况。并非所有患并非所有患者的康复进程都是一样的者的康复进程都是一样的。 康复进程并不以出院为终点，康复进程并不以出院为终点，很多患者发

16、现，很多患者发现，持续功能锻炼持续功能锻炼，会有进一步恢复。会有进一步恢复。康复治疗的康复治疗的目的目的v防治并发症防治并发症v促进患者功能恢复、充分发挥残余功能促进患者功能恢复、充分发挥残余功能vADL自理、回归家庭、社会及工作自理、回归家庭、社会及工作v降低死亡率、提高出院率、减少治疗费降低死亡率、提高出院率、减少治疗费用用物理治疗师的物理治疗师的作用作用q提供根据患者的病情而制定的治疗。提供根据患者的病情而制定的治疗。q指导患者及家属正确的护理、运动方法。指导患者及家属正确的护理、运动方法。q预防或减低并发症。预防或减低并发症。q提高患者自我照顾能力。提高患者自我照顾能力。康复治疗的康复

17、治疗的原则原则 早期性早期性: :在急性期生命特征稳定就立即开在急性期生命特征稳定就立即开始始, ,先被动先被动, ,后主动后主动. . 全面性全面性: :肢体各个关节肢体各个关节, ,各种肌肉功能都各种肌肉功能都要运动到要运动到. . 适量性适量性: :不能急于求成不能急于求成, ,急功进利急功进利. .要在病要在病人体力能接受范围人体力能接受范围. .早期康复措施早期康复措施康复护理康复护理物理疗法物理疗法(PT)作业疗法作业疗法(OT)言语疗法言语疗法(ST)心理疗法心理疗法矫形器、支具的使用矫形器、支具的使用理疗、水疗理疗、水疗运动功能障碍运动功能障碍关节活动度的训练关节活动度的训练肌

18、力训练肌力训练包括健侧、患侧肢体包括健侧、患侧肢体神经生理学方法神经生理学方法Brunnstrom法、法、Bobath法法、 Rood法、本体感觉神经肌肉促进法法、本体感觉神经肌肉促进法(PNF法法)、运动再学习方法等等、运动再学习方法等等站立及患侧负重训练站立及患侧负重训练步态训练步态训练 低频电刺激低频电刺激 、生物反馈、生物反馈、 脑电磁疗法、脑电磁疗法、激光疗法、冷疗、蜡疗等等激光疗法、冷疗、蜡疗等等 股四头肌椅、站立床、踏车、股四头肌椅、站立床、踏车、 跑台等等跑台等等影响运动模式三因素影响运动模式三因素o痉挛痉挛o代偿运动代偿运动o联合反应联合反应BobathBobath疗法疗法常

19、用技术常用技术1 1、控制运动的关键点、控制运动的关键点(KP)(KP)，对痉挛的部分采用反射，对痉挛的部分采用反射 抑制模式抑制模式(RIP)(RIP)进行抑制。进行抑制。2 2、痉挛被控制后，让患者进行主动的、小范围的、痉挛被控制后，让患者进行主动的、小范围的、 不太用力的和不引起痉挛的关节运动不太用力的和不引起痉挛的关节运动3 3、通过平衡、翻正或防护反应引出运动、通过平衡、翻正或防护反应引出运动4 4、肢体负重并在负重的肢体上取得平衡、肢体负重并在负重的肢体上取得平衡5 5、控住和放置以训练对运动的控制，、控住和放置以训练对运动的控制，6 6、最后进行各种有意义的日常生活活动训练，、最

20、后进行各种有意义的日常生活活动训练， 逐步逐步 向正常运动过渡。向正常运动过渡。Bobath治疗原则治疗原则 评价与治疗相结合评价与治疗相结合 对痉挛的处理对痉挛的处理 增强姿势控制能力增强姿势控制能力 破坏全身性动作范型破坏全身性动作范型 避免联合反应避免联合反应Bobath训练方法训练方法被动被动 辅助辅助 辅助辅助 主动主动 主动主动运动运动 主动运动主动运动 主动运动主动运动 运动运动 运动运动 介助量大介助量大 介助量小介助量小 姿势控制姿势控制 随意运动随意运动 正确运动模式正确运动模式 禁止过力的动作禁止过力的动作肌肉痉挛肌肉痉挛只有当痉挛妨碍了一定程度的功能、体只有当痉挛妨碍了

21、一定程度的功能、体位摆放、生活照顾时才考虑治疗位摆放、生活照顾时才考虑治疗上运动神经元损害早期采取减轻痉挛的上运动神经元损害早期采取减轻痉挛的措施，可延缓挛缩的发生，加强康复效措施，可延缓挛缩的发生，加强康复效果果轻度的痉挛通过联合应用轻度的痉挛通过联合应用PT、OT训练、训练、夹板、矫形器和口服药物等疗法得到有夹板、矫形器和口服药物等疗法得到有效治疗效治疗PT、OT训练训练反射性抑制体位的摆放反射性抑制体位的摆放对痉挛的抑制对痉挛的抑制被动牵拉被动牵拉诱发分离运动出现或充分诱发分离运动出现或充分皮肤感觉刺激皮肤感觉刺激关节负重训练关节负重训练物理治疗物理治疗电刺激疗法电刺激疗法 NMES、

22、FES ，可作用于，可作用于痉挛肌及拮抗肌痉挛肌及拮抗肌生物反馈疗法生物反馈疗法冰疗法冰疗法作用于主动肌及拮抗肌作用于主动肌及拮抗肌热疗法热疗法水疗法水疗法感觉障碍的康复感觉障碍的康复 用毛刷刺激掌心、足底、电动刷子刷拂、用粗糙用毛刷刺激掌心、足底、电动刷子刷拂、用粗糙毛巾摩擦皮肤表面，增强感觉输入毛巾摩擦皮肤表面，增强感觉输入 关节负重训练、牵张肌腱，挤压、定位放置和控关节负重训练、牵张肌腱，挤压、定位放置和控制、制、Frenkel法法 闭目辨识物品、识别物品质地、识别日常生活用闭目辨识物品、识别物品质地、识别日常生活用品品肩肩- -手综合征手综合征早期应注意患者上肢及手的正确摆放，活动时注早期应注意患者上肢及手的正确摆放，活动时注意腕关节的保护，避免腕关节处于过度掌屈位，意腕关节的保护，避免腕关节处于过度掌屈位，影响手部静脉回流造成水肿影响手部静脉回流造成水肿被动及主动关节活动被动及主动关节活动向心性缠绕压迫手指向心性缠绕压迫手指冰水浸泡法：冰水比为冰水浸泡法：冰水比为2：1。冷水冷水-温水交替浸泡法：先温水（温水交替浸泡法：先温水（40度，度，10分分钟），再冷水（钟），再冷水（10度，度，20分钟）分钟）皮质激素类口服治疗：强地松皮