社区获得性肺炎(2012厅)

1、社区获得性肺炎社区获得性肺炎江苏省人民医院江苏省人民医院 呼吸科呼吸科 黄茂黄茂内容提要内容提要 基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价 注意事项定义定义 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 CAP与与HAP的区别的区别 CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症 HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1lCAP是全美第六位的致死原因

2、l是感染性疾病主要的致死原因l200万-300万/年CAP患者l500,000CAP患者/年需入院治疗l45,000人/年因CAP死亡l用于治疗的费用：210亿美元Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382; Marston BJ et al. Arch Intern Med. 1997;157:1709-1718.CAP流行病学流行病学0%10%20%30%40%50%mod. from Huchon G et al (1998) Respiration 65:343- 34411 项研究项研究n = 64重症重症 CAP的死亡率的

3、死亡率Woodhead 1985Ortqvist 1985Sorensen 1986Sorensen 1989Pachon 1989Alkhayer 1990Torres 1991BTS 1992Rello 1993Moine 1994Almirall 1995平均平均人类不断面临着细菌及病毒感染带来的挑战人类不断面临着细菌及病毒感染带来的挑战内容提要内容提要 基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价 注意事项 CAP CAP的临床诊断依据的临床诊断依据 1 1 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症

4、状加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2 2 发热。发热。 3 3 肺实变体征和肺实变体征和( (或或) )湿性罗音。湿性罗音。 4 WBC 104 WBC 1010109 9/L /L 或或 4410109 9/L/L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。 5 5 胸片：斑胸片：斑/ /片状浸润性阴影或间质性改变，或伴胸腔积液。片状浸润性阴影或间质性改变，或伴胸腔积液。 以上以上1 14 4项中任何一款加第项中任何一款加第5 5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、项，并除外肺结核、肺部肿瘤、 非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸非感染性肺间质性疾病、肺水肿

5、、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸 性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 排除诊断非常重要排除诊断非常重要治疗前和治疗治疗前和治疗4848小时后对比小时后对比全球CAP患者中非典型病原体检出率均较高全球全球美国、加拿大美国、加拿大欧洲欧洲拉丁美洲拉丁美洲亚洲、非洲亚洲、非洲CAP总人数总人数43373302501331203非典型病原非典型病原体人数体人数9757241407140非典型病原非典型病原体发生率体发生率22%22%28%21%20% 肺炎支原体肺炎支原体12%11%15%13%12% 肺炎衣原体肺炎衣原体7%8%7%6%5% 嗜肺军团菌嗜

6、肺军团菌 5%4%9%3%6%Am J Respir Crit Care Med, 2007,175:1086-1093中国成人中国成人CAP监测资料监测资料总共入选 665例病人，11.5% 为混合感染，主要为非典型病原 Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1） 3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌中国成人中国成人CAP监测资料监测资料 总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原何礼贤教授卡他莫拉菌肺炎链球菌肺炎衣原

7、体流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌嗜肺军团菌副流感嗜血杆菌金葡菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎支原体不动杆菌属混合感染混合感染70 (11.48)70 (11.48) 四种病原体四种病原体: : 肺炎支原体肺炎支原体+ + 嗜肺军团菌嗜肺军团菌+ + 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌+ + 大肠杆菌大肠杆菌1 (0.16)1 (0.16) 三种病原体三种病原体5 (0.82 )5 (0.82 ) 两种病原体两种病原体 64 (10.49)64 (10.49) 肺炎支原体肺炎支原体+ +流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌13 (2.13)13 (2.13) 肺炎支原体肺炎支原体+ +肺炎链球菌肺炎链球菌12 (1.97)1

8、2 (1.97) 肺炎链球菌肺炎链球菌+ + 嗜肺军团菌嗜肺军团菌4 (0.66)4 (0.66) 肺炎支原体肺炎支原体+ +肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌4 (0.66)4 (0.66) 肺炎支原体肺炎支原体+ + 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌3 (0.49)3 (0.49) 肺炎衣原体肺炎衣原体+ +肺炎链球菌肺炎链球菌3 (0.49)3 (0.49) 嗜肺军团菌嗜肺军团菌+ +肺炎链球菌肺炎链球菌3 (0.49)3 (0.49) 嗜肺军团菌嗜肺军团菌+ +肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌3 (0.49)3 (0.49) 肺炎支原体肺炎支原体+ +肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 3 (0.49)3

9、 (0.49) 肺炎链球菌肺炎链球菌+ +流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌3 (0.49)3 (0.49) 其他其他13 (2.13)13 (2.13) 混合感染病原体病原学检测结果诊断：确定病原学检测结果诊断：确定血或胸液培养到病原菌；血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养（半定量培养 + +），）， BALF标本标本104 CFU/ml（+ + +）, 防污染防污染毛刷或防污染毛刷或防污染BALF标本标本10CFU/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌呼吸道标本

10、培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或倍或4倍以上倍以上变化（增高或降低），变化（增高或降低）， 同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64， 肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1：32， 嗜嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128；嗜肺军团菌嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性； 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈血

11、清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或倍或4倍以上变化（增倍以上变化（增高或降低）；高或降低）； 肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。病原学检测结果诊断：有意义病原学检测结果诊断：有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长（合格痰标本培养优势菌中度以上生长（ + + +）；）；合格痰标本细菌少量生长，合格痰标本细菌少量生长， 但与涂片镜检结果一致但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；3d内多次培养到相同细菌；内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体血清肺炎衣原体I

12、gG抗体滴度抗体滴度1：512或或IgM抗体滴抗体滴度度1：16（微量免疫荧光法）；（微量免疫荧光法）；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验或间接荧光试验IgG抗体抗体1：1024。病原学检测结果诊断：无意义病原学检测结果诊断：无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；菌、类白喉杆菌等）；痰培养为多种病原菌少量（痰培养为多种病原菌少量（6565岁。岁。 2.2.存在基础疾病或相关因素：存在基础疾病或相

13、关因素：COPDCOPD；DMDM；慢性心、肾功能不全；慢性心、肾功能不全； 恶性肿瘤或血液病；恶性肿瘤或血液病；AIDSAIDS；吸入性肺炎或存在易吸入因素；吸入性肺炎或存在易吸入因素； 近近1 1年内因年内因CAPCAP住院史；精神状态改变；脾切除术后状态；住院史；精神状态改变；脾切除术后状态； 器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂3.3.体征异常之一：体征异常之一： 呼吸频率呼吸频率3030次次/min/min； 脉搏脉搏120120次次/min/min； 血压血压90/60 mm Hg90/60 mm Hg； 体温体温

14、4040或或3520WBC2010109 9/L/L，或，或4410109 9/L/L，或，或Nc1Nc110109 9/L/L；PaOPaO2 260 mm Hg60 mm Hg、PaO2/FiOPaO2/FiO2 230050 mm Hg50 mm Hg；血肌酐血肌酐(Scr)106mol/L(Scr)106mol/L或血尿素氮或血尿素氮(BUN)7.1 mmol/L(BUN)7.1 mmol/LHb90 g/LHb90 g/L或红细胞压积或红细胞压积(HCT)30%(HCT)30%；血浆白蛋白血浆白蛋白2.5 g/L3030次次/min/min。 PaO PaO2 2 60 mmHg 6

15、0 mmHg、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 300 300，需行机械通气治疗。，需行机械通气治疗。 血压血压 90/60 mmHg 90/60 mmHg。 双侧或多肺叶受累，或入院双侧或多肺叶受累，或入院48 h48 h内病变扩大内病变扩大 50%50%。 少尿：尿量少尿：尿量 20 ml/h 20 ml/h，或，或 80 ml/4h65 RR=30 舒张压舒张压7 意识障碍意识障碍 0个，死亡率个，死亡率1 1 2个，个，8； 3 4个，个，30收入收入ICU标准标准次要标准 呼吸频率30次/minPaO2/FiO2 250多肺段浸润意识模糊/定向障碍尿毒血症（BUN20 mg/

16、dL）白细胞减少（白细胞计数4000/mm3）血小板减少（血小板计数100 000/mm3）低体温（深部体温36）低血压，须进行积极的液体复苏收入收入ICU标准标准 主要标准有创性机械通气感染性休克，须使用血管升压类药物具备主要标准1条或次要标准3条，建议直接收ICU。内容提要内容提要 基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价 注意事项青壮年、无基础疾病青壮年、无基础疾病 CAP CAP经验性治疗大环内酯类呼吸喹诺酮青霉素1 代头孢磺胺 等肺炎链球菌支原体衣原体流感嗜血感菌 老年人或有基础疾病老年人或有基础疾病 CAPCAP 2代头孢或内酰胺类/ 内

17、酰胺酶抑制剂 或 + 大环内酯类呼吸喹诺酮类肺链流感嗜血杆菌G-杆菌金葡卡他莫拉菌基础疾病详细描述基础疾病详细描述慢性心、肺、肝、肾疾病慢性心、肺、肝、肾疾病糖尿病糖尿病酗酒酗酒恶性肿瘤恶性肿瘤无脾脏无脾脏免疫抑制免疫抑制前前3个月内使用了抗生素个月内使用了抗生素需住院需住院CAPCAP 肺链、流感嗜血杆菌、G-杆菌、金葡、混合感染（混合感染（包括厌氧菌）肺炎支/衣原体、呼吸道病毒等 2、3代头孢 或 +大环内酯类，呼吸喹诺酮内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂， 或 +大环内酯类 CAP经验性治疗肺球肺球G-杆菌杆菌军团菌军团菌支原体支原体金葡菌金葡菌流感杆菌流感杆菌 CAP经验性治疗3代头孢 +大环

18、内酯类，呼吸喹诺酮内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂， +大环内酯类厄他培南 +大环内酯类 需住ICU的重症CAP A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素 B组：组： A组组+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 碳青酶烯类碳青酶烯类抗假单胞菌 内酰胺类或含酶复合剂 + 大环内酯类抗假单胞菌内酰胺类或含酶复合剂 + 喹诺酮 氨基糖苷类/PRN喹诺酮+氨基糖苷类需住ICU的重症CAP 某些特定状态下某些特定状态下CAPCAP患者易感染的病原体患者易感染的病原体状态或合并症状态或合并症 易感染的特定病原体易感染的特定病原体酗酒 肺球、厌氧菌、肠道G-杆菌、军团菌COPDCOPD/吸烟者 肺球、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住养

19、老院 肺球、肠道G-杆菌、流感嗜血杆菌、金葡、 厌氧菌、肺炎衣原体患流感 金葡、肺球、流感嗜血杆菌、接触鸟类 鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素 厌氧菌结构性肺病 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德金葡、金葡近期用过抗生素 耐药肺球、铜绿假单胞菌、金葡接触过农用牲畜或临产猫接触过农用牲畜或临产猫贝氏考克斯菌（贝氏考克斯菌（QQ热）热）HIVHIV感染（早期）感染（早期）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、结核分枝杆肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、结核分枝杆菌菌HIVHIV感染（晚期）感染（晚期）除了上述早期的致病菌以外，还有：耶氏除了上述早期的致病菌以外，还有：耶氏肺孢子虫、隐球菌属、组织胞浆菌、曲菌肺孢子虫、隐

20、球菌属、组织胞浆菌、曲菌、非典型分枝杆菌（特别是堪萨斯分枝杆、非典型分枝杆菌（特别是堪萨斯分枝杆菌）、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌菌）、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌病前病前2 2周有住宿宾馆或游船史周有住宿宾馆或游船史军团菌属军团菌属旅游到过或居住美国西南部旅游到过或居住美国西南部球孢子菌属、汉坦病毒球孢子菌属、汉坦病毒旅游到过或居住东南部或东旅游到过或居住东南部或东亚亚类鼻疽假单胞菌、禽流感、类鼻疽假单胞菌、禽流感、SARSSARS居住地流行流感居住地流行流感流感、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流流感、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌感嗜血杆菌 几种常见耐药致病菌的抗感染药物选择几种常见耐

21、药致病菌的抗感染药物选择 目标性治疗目标性治疗1.肺炎链球菌感染肺炎链球菌感染 肺炎、脑膜炎、心内膜炎、中耳炎、鼻窦炎、败血症等 1）PSSP 轻、中度感染， 青霉素、阿莫西林等为首选青霉素、阿莫西林等为首选， 1、2代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素亦可。 2）PISP（MIC0.121mg/L） 轻、中度感染：青霉素加量加量或头孢头孢噻肟或头孢三嗪等。 重症感染： 头孢头孢噻肟/三嗪/吡肟 万古霉素万古霉素 3）PRSP：高耐药菌株常呈多重耐药：高耐药菌株常呈多重耐药。 万古霉素万古霉素，或链阳霉素、利奈唑胺利奈唑胺， 或第四代头孢霉素或碳青霉烯类（药敏）。2. MRSA严重感染的治疗利奈唑

22、胺、替考拉宁奎奴普丁达福普汀氯霉素、四环素、TMP/SMZ、利福平、替加环素万古霉素、替考拉宁利奈唑胺 VRSA、VISA的治疗3.多重耐药铜绿假单胞菌的治疗多重耐药铜绿假单胞菌的治疗美罗培南、比阿培南美罗培南、比阿培南哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦头孢他啶、头孢吡肟头孢他啶、头孢吡肟环丙沙星环丙沙星+ + 丁胺（妥布）丁胺（妥布）/ / 氨曲南氨曲南阿奇霉素阿奇霉素 或或 喹诺酮类喹诺酮类1) 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂/ / 内酰胺类抗菌药复方制剂内酰胺类抗菌药复方制剂 头孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 哌拉西林/他唑巴坦（特治星） 替卡西林/克拉维酸

23、（特美汀） 阿莫西林/克拉维酸（安美汀）2) 碳青霉烯类：碳青霉烯类： 亚胺培南/西司他丁（泰能）、美洛培南（美平）等。3) 头霉素类头霉素类： 如头孢西丁、头孢米诺钠（美士灵等）4) 氨基糖类氨基糖类：阿米卡星等，需要联合用药ATSATS：产：产ESBLESBL肠杆菌科细菌应避免使用肠杆菌科细菌应避免使用III-CSIII-CS，最有效药物是碳青霉烯类，最有效药物是碳青霉烯类 即使体外药敏试验对第即使体外药敏试验对第3代头孢菌素敏感，临床疗效却不佳！代头孢菌素敏感，临床疗效却不佳！产产AmCAmC酶肠杆菌属细菌：酶肠杆菌属细菌： 碳青霉烯类碳青霉烯类、头孢比肟头孢比肟 + 阿米卡星4. ES

24、BL4. ESBL细菌引起的感染细菌引起的感染 5. 5.嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞菌 ( (碳青霉烯天然耐药) ) 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 头孢他定头孢他定 替卡西林替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸 妥布霉素 喹诺酮类喹诺酮类 米诺环素 拉氧头孢 氯霉素 米诺环素 SMZ-coSMZ-co 多西环素 SMZ-coSMZ-co 6.泛耐鲍曼不动杆菌（PRD）的治疗亚胺培南+舒巴坦多粘菌素多粘菌素+亚胺培南或舒巴坦替加环素？各国指南经验治疗倾向于覆盖非典型病原体各国指南经验治疗倾向于覆盖非典型病

25、原体IDSA日本日本法国法国重视程度重视程度越发重视越发重视越发重视越发重视重视重视推荐意见推荐意见所有治疗方案均应覆盖所有治疗方案均应覆盖单独区分非典型病原单独区分非典型病原体所致感染体所致感染小于小于40岁的患者应岁的患者应考虑覆盖考虑覆盖既往指南既往指南推荐意见推荐意见可覆盖或不覆盖非典型可覆盖或不覆盖非典型病原体病原体单独区分非典型病原单独区分非典型病原体所致感染体所致感染最新指南最新指南推荐意见推荐意见所有治疗方案均应覆盖所有治疗方案均应覆盖单独区分非典型病原单独区分非典型病原体所致感染体所致感染并采用更为有效的方并采用更为有效的方法区分非典型病原体法区分非典型病原体所致感染所致感染

26、小于小于40岁的患者应岁的患者应考虑覆盖考虑覆盖肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007 1968年报道首次分离出耐大环内酯肺炎支原体1999年日本首次发现耐红霉素肺炎支原体2005年中国首次发现耐红霉素肺炎支原体2007年法国出现肺炎支原体耐药株日本2000-2003年分离的76株肺炎支原体中13株为耐药株2002-2006年日本肺炎支原体对大环内酯耐药情况日趋严重尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临床株 2010年曹彬等发表在CID上的关于肺炎支原体最新的研究进展，成为临床关

27、注的热点抗菌药物对肺炎支原体体外活性比较抗菌药物对肺炎支原体体外活性比较所有肺炎支原体均对莫西沙星保持较高敏感率抗菌药物抗菌药物MIC(g/mL)突变株突变株(A2063G)突变株突变株(A2064G)突变株突变株(A2063T)红霉素红霉素128-25625632克拉霉素克拉霉素64-25625616阿奇霉素阿奇霉素2-324-80.064环丙沙星环丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星莫西沙星0.008-0.0320.0320.032加替沙星加替沙星0.016-0.0640.016-0.0640.064四环素四环素0.032-0.50.125-0.250.25米诺环素米诺环素0.016-0.50.064-0.1250.25Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases