支气管哮喘的观察与..

1、Observing and Nursing of Bronchial Asthma 支气管哮喘观察和护理山东省曲阜市人民医院山东省曲阜市人民医院 Definition定义v支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞 、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾病。v这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 Characterized 特点v epi

2、sodic airway narrowing episodic airway narrowing 可逆性气可逆性气流受限流受限v increased reactivity increased reactivity 气道反应性增气道反应性增加加v pharmacologic and spontaneous pharmacologic and spontaneous reversibilityreversibility反复发作的喘息胸闷或咳嗽反复发作的喘息胸闷或咳嗽Risk factors 危险因素v宿主因素（遗传因素）v环境因素Genetic factors 遗传因素v哮喘有很强的遗传倾向，具有

3、家庭及个哮喘有很强的遗传倾向，具有家庭及个人过敏史的患儿较一般群体发生率高。人过敏史的患儿较一般群体发生率高。v根据国外资料统计，根据国外资料统计，有家族史有家族史的小儿哮的小儿哮喘发病率为喘发病率为42.942.9，父母均有哮喘史父母均有哮喘史的的下一代发病率下一代发病率72.872.8，父母均无哮喘父母均无哮喘则则下一代发病率下一代发病率15.215.2。Environmental factors 环境因素v吸入性变应原：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等。v感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫等。v食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。v药物：心得安、阿斯匹林等。v其它：气候变化、妊娠等。

4、Precipitating factors 诱发因素Precipitating factors 诱发因素哮喘发病机制示意图环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性症状性哮喘环境激发因子Symptoms 症状vEpisodic expiratory dyspnea 发作性呼吸困难vChronic cough 咳嗽vchest pain or tightness 胸闷vsputum production 白色泡沫痰vSitting position 端坐呼吸 Signs 体征vpersistent wheezing

5、sound persistent wheezing sound 哮鸣音哮鸣音vprolonged expiratory sound prolonged expiratory sound 呼气延长呼气延长vtachycardia & paradoxical pulse tachycardia & paradoxical pulse 心动过心动过速、奇脉速、奇脉vcyanosis cyanosis 发绀发绀 vsilent chest silent chest 寂静肺寂静肺v哮喘急性发作严重度分级体位体位心动过速或过缓脉搏/分无喘息喘息胸腹矛盾呼吸辅助呼吸肌和三凹征呼吸频率嗜睡或意

6、识模糊精神状态讲话方式呼吸急促危重临床特点120100-120100通常响亮响亮中度，常在呼吸末出现常有常有多无常30/分增快增快经常出现烦躁经常出现烦躁可有烦躁单字成短语能成句休息时稍事活动走路时 重度中度 轻度可平卧喜坐位端坐呼吸不能讲话初始吸入支气管扩张剂后PEF占预计值或个人最佳值%奇脉50% （100L/分 成人）或作用持续时间2小时5070%70%成人 25 mmHg儿童 20-40 mmHg10-25mmHg消失，提示呼吸肌疲劳常有可有无危重 重度中度 轻度临床特点和/或 PaCO290%90-95%95%SaO2%（吸入空气）可能出现呼吸衰竭45mmHg45mmHg40mmHg

7、可能有紫绀60mmHg6080mmHg正常 PaO2(吸入空气）pH降低降低哮喘急性发作严重度分级v慢性持续期哮喘病情分级PneumothoraxPneumothorax 自发性气胸自发性气胸 MediastinalMediastinal emphysema emphysema 纵隔气肿纵隔气肿AtelectasisAtelectasis 肺不张肺不张Pulmonary heart disease Pulmonary heart disease 肺心病肺心病Lung infections Lung infections 肺感染肺感染EmphsemaEmphsema 肺气肿肺气肿Bronchie

8、ctasisBronchiectasis 支气管扩张支气管扩张Pulmonary fibrosis Pulmonary fibrosis 肺纤维化肺纤维化Complications 并发症Investigations 实验室和其他检查1.Sputum test 痰液检查:嗜酸性粒细胞增多、感染时或重症患者白细胞增多2.Artery blood gas analysis 动脉血气分析:（1）呼吸性碱中毒（resp.alkalosis）： decresed PaO2，PaCO2，PH rised（2）呼吸性酸中毒（resp.acidosis） ： decresed PaO2 ，rised PaCO

9、2（3）代谢性酸中毒（metablic acidosis）：3.3.呼吸功能检查呼吸功能检查（1 1）通气功能：）通气功能： 阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍 decraeddecraed FEV1 FEV1，FEV1/FVC%FEV1/FVC% decreased PEF decreased PEF increased RV increased RV（2 2） bronchial provocation test bronchial provocation test 激发试验：激发试验：n目的：测定气道反应性目的：测定气道反应性n适应症适应症: FEV170%: FEV170%；FEV1

10、FEV1下降下降20%20%；PD20-FEV1, PD20-FEV1, PC20-FEV1PC20-FEV1Investigations 实验室和其他检查( (3) bronchial dilation test3) bronchial dilation test舒张试验舒张试验目的：测定气流受限的、可逆目的：测定气流受限的、可逆 性性阳性：阳性：FEV1FEV1增加增加12%12%且绝对值增加且绝对值增加200ml200ml(4) PEF(4) PEF及变异率及变异率目的：判断气道通气功能变化目的：判断气道通气功能变化日变异率日变异率 20% 20%Investigations 实验室和其

11、他检查4 4、Chest X-ray Chest X-ray 胸部检查：胸部检查：发作时透亮度增发作时透亮度增加，可有气胸、纵隔气肿、肺不张。缓解期加，可有气胸、纵隔气肿、肺不张。缓解期可无异常可无异常5 5、特异性变应原检查、特异性变应原检查 ： 目的不是诊断疾病，而是作为生活指目的不是诊断疾病，而是作为生活指导和是否脱敏治疗的依据。导和是否脱敏治疗的依据。Investigations 实验室和其他检查Diagnosis诊断要点 1.发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4. 除外其他疾病所

12、引起的喘息、胸闷和咳嗽。v5.5.症状不典型者症状不典型者( (如无明显喘息或体征如无明显喘息或体征) )应应至少具备以下一项试验阳性至少具备以下一项试验阳性。v（1 1）支气管激发试验或运动试验阳性支气管激发试验或运动试验阳性；v（2 2）支气管扩张试验阳性；）支气管扩张试验阳性；FEV1FEV1前后增前后增加加12%12%，绝对值绝对值200ml200ml；v（3 3）最大呼气流量）最大呼气流量(PEF)(PEF)日内变异率或昼日内变异率或昼夜波动率夜波动率20%20%以上。以上。Diagnosis诊断要点Treatment 治疗要点1.Identify and avoid extrins

13、ic 1.Identify and avoid extrinsic factors factors 脱离变应原脱离变应原short actingshort acting短效短效 ：salbutamolsalbutamol 沙丁胺醇沙丁胺醇（吸（吸入）；入）； terbutalineterbutaline特布他林、班布特罗等特布他林、班布特罗等long acting long acting 长效长效 ：沙美特罗（沙美特罗（ salmaterolsalmaterol ）福莫特罗（福莫特罗（formoterolformoterol） 2.Drug 2.Drug 药物：药物： 2 2受体激动剂受体激动

14、剂 agitatoragitator of of 2 2 adrenergic receptoradrenergic receptor茶碱类（口服、静脉）茶碱类（口服、静脉）抗胆碱药（吸入抗胆碱药（吸入）（）（异丙托溴胺等）异丙托溴胺等） 多与多与 2 2受体激动剂联合应用受体激动剂联合应用支气管舒张药（舒张支气管）支气管舒张药（舒张支气管）Treatment 治疗要点抗炎药（阻止气道炎症，降低气道高反应性）抗炎药（阻止气道炎症，降低气道高反应性） 糖皮质激素（吸入、口服、静脉糖皮质激素（吸入、口服、静脉） 是防治哮喘最有效的抗炎药物是防治哮喘最有效的抗炎药物色苷酸钠（吸入）色苷酸钠（吸入）

15、非激素抗炎药，多用于运动性哮喘非激素抗炎药，多用于运动性哮喘其他其他酮替芬酮替芬白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）等白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）等Treatment 治疗要点 持续雾化吸入2激动剂；或静滴沙丁胺醇；静滴氨茶碱；静滴糖皮质激素，病情控制后改为口服用药乃至吸入用药；注意维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡；氧疗：有指征时进行机械辅助通气；发生下呼吸道感染时选用病原体对其敏感抗菌药物。 重度危重度规则吸入2激动剂或口服长效2激动剂，必要对使用持续雾化；口服控释茶碱或静滴氨茶碱；应用抗胆碱药物；吸入大剂量糖皮质激素(600g/日)或口服糖皮质激素。 中度按需吸入2激动剂，效果不佳时口服2激动剂控释片；

16、口服小剂量控释茶碱；每日定时吸入糖皮质激素（200600g /日)；夜间哮喘可吸入长效2激动剂或加用抗胆碱药。 轻度 急性发作期的治疗v在在19931993年年, ,美国国立心肺血液研究所与世界卫生组织合作起草了全球哮美国国立心肺血液研究所与世界卫生组织合作起草了全球哮喘管理和预防策略的报告喘管理和预防策略的报告, ,同时推行全球哮喘防治创议同时推行全球哮喘防治创议(GINA)(GINA)。v19951995年年 发表发表GINAGINA系列丛书系列丛书 v19981998年年 修订，对哮喘根据严重程度进行分类修订，对哮喘根据严重程度进行分类 v20022002年年 及此后每年内容更新及此后每

17、年内容更新 v20062006年年 内容更新是基于内容更新是基于20052005年年1 1月以来的大量临床研究做出的月以来的大量临床研究做出的 vGINAGINA的目标：的目标： 提高哮喘作为一个全球性的公共卫生问题的认识。提高哮喘作为一个全球性的公共卫生问题的认识。 提供诊断和治疗哮喘的关键性建议。提供诊断和治疗哮喘的关键性建议。 为不同健康需求、不同的健康服务机构和卫生资源提供相应的策略。为不同健康需求、不同的健康服务机构和卫生资源提供相应的策略。 为全球社会指明具有特殊意义的研究领域。为全球社会指明具有特殊意义的研究领域。 全球哮喘防治创议（GINA- Global Initiative

18、 for AsthmaGlobal Initiative for Asthma ）我国结合我国结合GINAGINA制定的制定的0808年年支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南确定确定成功的哮喘管理目标是成功的哮喘管理目标是: : ( 1 ) ( 1 )达到并维持症状的控制达到并维持症状的控制; ; ( 2 ) ( 2 ) 维持正常活动，维持正常活动， 包括运动能力包括运动能力; ; ( 3 ) ( 3 ) 维持肺功能水平尽量接近正常维持肺功能水平尽量接近正常; ; ( 4 ) ( 4 ) 预防哮喘急性加重预防哮喘急性加重; ; ( 5 ) ( 5 ) 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应避免因哮喘

19、药物治疗导致的不良反应; ; ( 6 ) ( 6 ) 预防哮喘导致的死亡。预防哮喘导致的死亡。全球哮喘防治创议（GINA- Global Initiative for AsthmaGlobal Initiative for Asthma ）在中国，每在中国，每100,000位哮喘患者中有位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。位哮喘患者会因哮喘死亡。中国哮喘患者死亡率在全球最高！【常用护理诊断】 1 1低效型呼吸型态低效型呼吸型态 与支气管痉挛、气道炎症、粘液分与支气管痉挛、气道炎症、粘液分泌增加、气道阻塞有关。泌增加、气道阻塞有关。 2 2清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与气道平滑肌收缩

20、、痰液粘稠、排与气道平滑肌收缩、痰液粘稠、排痰不畅、无效咳嗽、疲乏有关。痰不畅、无效咳嗽、疲乏有关。 3 3知识缺乏知识缺乏 缺乏正确使用雾化吸人器的有关知识。缺乏正确使用雾化吸人器的有关知识。 【护理措施与依据】1 1低效型呼吸型态低效型呼吸型态 (1)(1)环境和体位环境和体位 有明确过敏原者，应尽快脱离变应原。有明确过敏原者，应尽快脱离变应原。 体位：病人取坐位或半坐卧位，或向前倾身在一桌上等体位：病人取坐位或半坐卧位，或向前倾身在一桌上等 (2)(2)避免诱因避免诱因 (3)(3)饮食指导饮食指导 避免进食硬、冷、油煎食物，不宜食用鱼、虾、避免进食硬、冷、油煎食物，不宜食用鱼、虾、蟹、

21、蛋类、牛奶等易过敏食物。蟹、蛋类、牛奶等易过敏食物。 (4)(4)病情观察病情观察 尤其是夜间和凌晨易发作尤其是夜间和凌晨易发作 (5)(5)用药护理用药护理 观察药物疗效和副作用。观察药物疗效和副作用。 (6)(6)氧疗氧疗 鼻导管吸氧氧流量为鼻导管吸氧氧流量为2-5L/min,2-5L/min,面罩给氧，氧浓度面罩给氧，氧浓度24%-28%24%-28%。 1) 1) 2受体激动剂受体激动剂 用药途径用药途径 以吸入方式给药效果最好而不良反应最小。以吸入方式给药效果最好而不良反应最小。 常用的吸入药物的装置包括手按的定量吸入器（常用的吸入药物的装置包括手按的定量吸入器（MDI），），干粉吸

22、纳器（干粉吸纳器（DPI）等。）等。 药物的不良反应：药物的不良反应：肌肉震颤；肌肉震颤；随用药剂量的增大，可随用药剂量的增大，可能出现心悸、头晕、周围血管阻力增高，胃肠反应等；能出现心悸、头晕、周围血管阻力增高，胃肠反应等；代代谢紊乱，表现为血乳酸丙酮酸的升高和酮症；谢紊乱，表现为血乳酸丙酮酸的升高和酮症；反复长期应反复长期应用用2受体激动剂易发生低敏感现象，使支气管舒张作用减弱，受体激动剂易发生低敏感现象，使支气管舒张作用减弱，持续时间缩短。持续时间缩短。 【护理措施与依据】 2)糖皮质激素糖皮质激素 给药途径：口服或静脉给药；吸入疗法可以减轻糖皮质激素全身疗法给药途径：口服或静脉给药；吸

23、入疗法可以减轻糖皮质激素全身疗法的副作用。的副作用。 注意观察和预防副作用：注意观察和预防副作用： 吸入疗法可出现声音嘶哑、口咽部念珠菌感染；指导病人喷药后用清吸入疗法可出现声音嘶哑、口咽部念珠菌感染；指导病人喷药后用清水充分漱口。水充分漱口。 应注意观察骨质疏松；指导病人宜联合使用小剂量糖皮质激素和长效应注意观察骨质疏松；指导病人宜联合使用小剂量糖皮质激素和长效2 2受体激动剂或控释茶碱。受体激动剂或控释茶碱。 全身用药应注意肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等副全身用药应注意肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等副作用；宜在饭后服用，以减少对消化道的刺激。作用；宜在饭后服用，

24、以减少对消化道的刺激。 气雾吸入可减少其口服量。当用吸入剂替代口服剂时，开始时应在口气雾吸入可减少其口服量。当用吸入剂替代口服剂时，开始时应在口服剂量的基础上加用吸入剂，在服剂量的基础上加用吸入剂，在2 2周内逐步减少口服量。嘱病人勿自行减周内逐步减少口服量。嘱病人勿自行减量或停药。量或停药。【护理措施与依据】3)3)茶碱类茶碱类 v氨氨茶碱茶碱一般不以静脉注射给药。一般不以静脉注射给药。 v慎用于妊娠、发热、小儿或老年，心、肝、肾功能障碍或慎用于妊娠、发热、小儿或老年，心、肝、肾功能障碍或甲状腺功能亢进者。甲状腺功能亢进者。 v与西咪替丁、大环内酯类、喹诺酮类药物等合用时可影响与西咪替丁、大

25、环内酯类、喹诺酮类药物等合用时可影响茶碱代谢而排泄减慢，应减少用量。茶碱代谢而排泄减慢，应减少用量。 v观察用药后疗效和副作用，用药中最好监测氨茶碱血浓度，观察用药后疗效和副作用，用药中最好监测氨茶碱血浓度，安全浓度为安全浓度为6 615g15gmlml。 【护理措施与依据】 4)4)色苷酸钠色苷酸钠 为抗过敏平喘药的代表药物，为抗过敏平喘药的代表药物，可预防支气管哮喘的发生。一般采用吸入可预防支气管哮喘的发生。一般采用吸入疗法。疗法。 5)5)其他其他 【护理措施与依据】 【护理措施与依据】2 2清理呼吸道无效清理呼吸道无效(1)观察病情，补充水分 (2)心理护理 (3)排痰措施 痰液粘稠者

26、可定时雾化吸入生理盐水，加入硫酸庆大霉素，糜蛋白酶、 2受体激动剂、糖皮质激素等药物，密切观察药物疗效和副作用。指导病人进行有效咳嗽，协助翻身、拍背或体位引流，有利于分泌物的排出。无效者可用负压吸引器吸痰。 【护理措施与依据】3 3知识缺乏知识缺乏缺乏正确使用雾化吸入器的有关知识。 (1)介绍雾化吸入的器具 (2)雾化吸入器的正确使用方法 取下瓶盖并摇晃吸入器； 缓慢且平稳的呼气； 将吸入器放于口中，以手指揿压喷药，同时尽可能持续吸气 屏气510s（图）,现缓慢呼气 吸入步骤吸入步骤1打开打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。2推开推开握住准纳器的吸嘴对着自

27、己。向外推滑动杆-直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备。3吸入吸入将吸嘴放入口中。从准纳器深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳器。准纳器准纳器的使用方法简便的使用方法简便吸气通道长吸气通道长双螺旋双螺旋通道的通道的口器口器储药池储药池 刮药板刮药板定量药盘定量药盘旋转把手旋转把手内置干燥剂内置干燥剂都保的构造和特点都保的吸入方法储雾罐（Spacer）定量气雾剂（MDI）吸入疗法的辅助工具 储雾罐（Spacer）vMDIMDI喷出的药雾贮于储雾罐，病人从储雾罐吸入药物，可增加喷出的药雾贮于储雾罐，病人从储雾罐吸入药物，可增加MDIMDI的疗

28、效，的疗效，并减少它的副作用。并减少它的副作用。 v药雾通过储雾罐时，药物颗粒和罐内的空气充分混合，解决了喷药与吸气药雾通过储雾罐时，药物颗粒和罐内的空气充分混合，解决了喷药与吸气不同步问题，而且可作几次吸气，吸入药雾多，吸入气道和肺组织的药量不同步问题，而且可作几次吸气，吸入药雾多，吸入气道和肺组织的药量较单用较单用MDIMDI增加，停留在口咽部的药量明显减少增加，停留在口咽部的药量明显减少 。v储雾罐主要用于小儿以及吸气和储雾罐主要用于小儿以及吸气和手部动作配合不好的病人，或者手部动作配合不好的病人，或者使用使用MDIMDI后咽喉部局部副作用明后咽喉部局部副作用明显的病人显的病人 。峰流速

29、仪的应用PEF：record in diary treatment plan峰流速仪的应用v测定PEF可以帮助诊断哮喘和定量判断哮喘的严重程度，尤其建议那些重症的哮喘患者、缺乏对哮喘严重程度感知的患者以及曾经因哮喘住院的患者进行长期的PEF监测。vGNIA中认为用PEF监测哮喘的作用与用某些工具监测其他慢性病类似，如用血压计测量高血压病人的血压，用血糖仪测量糖尿病人的血糖。v在家中能够坚持进行PEF监测，一些早期恶化征象被及时处理，长期监测可减少发作次数，避免了住院治疗。 教育与管理教育与管理Education and ManagementEducation and Management 建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指导患者自我管理， 对治疗目 标达成共识， 制定个体化的书面管理计划， 包括自我监测、 对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状和( 或) P E F提示哮喘控制水平变化的情况下， 针对控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。其中对患者进行哮喘教育是最基本的环节。教育与管理教育与管理Education and Manag