房颤精品（课堂PPT）

1、L/O/G/O.1 房房 颤颤.2房颤定义：是指有序的心房电活动丧失，代房颤定义：是指有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动即失去了有效的收动紊乱。心房无序的颤动即失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室不规则的反应。室不规则的反应。主要病理生理特点：心室律（率主要病理生理特点：心室律（率)紊乱，心功紊乱，心功能受损，心房附壁血栓形成。能受损，心房附壁血栓形成。房颤定义及病理生理特点.

2、3房颤的发病率房颤的发病率u 心房颤动的发病率约占心律失常总心房颤动的发病率约占心律失常总数的数的15%15%，u 是继室性早搏后的第二位常见、有是继室性早搏后的第二位常见、有临床意义的心律失常临床意义的心律失常u 房颤患者人群约：房颤患者人群约：5,000,000u 发病率：发病率：720,000/年年u 近年近年来发病率正急剧上升来发病率正急剧上升.4房颤的发病率房颤的发病率0246810121430 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79男性男性女性女性每千人每千人 2 2 年之发病率年之发病率年龄年龄 岁岁 u 随年龄增长而明显升高随年龄增长而明显升高 0.5%

3、 (50-59 0.5% (50-59岁岁) ) 5% (65 5% (65岁岁) ) 7.5% (80 7.5% (80岁岁) )u 一般男性多于女性一般男性多于女性.5房颤的病因及发生机制房颤的病因及发生机制u病因：病因：房颤发作呈阵发性或持续性，可见正常人，在房颤发作呈阵发性或持续性，可见正常人，在情绪激动，手术后，运动或大量饮酒时发生。情绪激动，手术后，运动或大量饮酒时发生。心血管系统病变心血管系统病变( (风湿性风湿性) ) 心瓣膜疾病，高血压性心脏病，心瓣膜疾病，高血压性心脏病，冠心病，缩窄性心包冠心病，缩窄性心包炎，感染性心内膜炎，肺心病炎，感染性心内膜炎，肺心病非心非心源源性疾

4、病性疾病肺部疾患肺部疾患甲亢甲亢中毒：酒精、咖啡中毒：酒精、咖啡“孤立性孤立性”房颤：房颤：青年患者发生在无心脏病变的中青年青年患者发生在无心脏病变的中青年，约占，约占30%30%.6 u 绝大多数房颤病人有器质性心脏病绝大多数房颤病人有器质性心脏病 1、风心病、风心病 ：在青年和中年人群中是最常见病因：在青年和中年人群中是最常见病因 2、冠心病、冠心病 ：在中老年人群中是最常见的病因：在中老年人群中是最常见的病因 3、高血压性心脏病、高血压性心脏病 4、心肌病、心肌病 5、肺心病、肺心病 6、先心病、先心病 多见于房间隔缺损，年令越大房颤发多见于房间隔缺损，年令越大房颤发 生率越高生率越高

5、7、病态窦房结综合征、病态窦房结综合征 8、预激综合征、预激综合征 9、甲状腺机能亢进、甲状腺机能亢进 10、局部及全身感染、局部及全身感染 11、心脏手术后或心导管检查过程中、心脏手术后或心导管检查过程中 12、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等u另有另有510%的房颤病人在临床上检查不到病因，而称之为特发性房颤的房颤病人在临床上检查不到病因，而称之为特发性房颤常见疾病常见疾病.7房颤的危害房颤的危害u丧失房室同步丧失房室同步心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失(25%)(25%)房颤发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的严

6、重房颤发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的严重程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的依赖性依赖性.8u栓塞栓塞 心内膜损伤心内膜损伤 血流缓慢血流缓慢 高凝状态高凝状态房颤的危害房颤的危害房颤患者中风发生率明显提高房颤患者中风发生率明显提高.9u对心功能的影响、对心功能的影响、 房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病及心律失常性心肌病u影响影响窦房结和房室结功能窦房结和房室结功能 房颤房颤持续一年者持续一年者 SSS 发生率发生率 20%，房颤

7、持续二年者发生率，房颤持续二年者发生率50% AVNAVN功能也明显受累，房颤初发时功能也明显受累，房颤初发时 室率一般较快，以后逐渐变慢提室率一般较快，以后逐渐变慢提 示房室结功能逐渐下降示房室结功能逐渐下降 房颤的危害房颤的危害.10u 增加恶性室性心律失常的发生率增加恶性室性心律失常的发生率ICD记录的资料表明记录的资料表明18%的的室颤和室颤和3%的室速由快速性房的室速由快速性房性心律失常诱发性心律失常诱发房颤的危害房颤的危害u 影响生活质量影响生活质量体力体力 活力活力 一般情况一般情况 精神精神 情绪情绪 社会工作社会工作 对照对照房房颤颤心心衰衰心心梗梗SF-36记分记分.11房

8、颤的分类.12 房颤的分类房颤的分类u 分类分类按按 f 振幅：振幅： 粗颤粗颤：f f波波振幅振幅0.1mv0.1mv，多在，多在0.3mV左右。多见于新近发生的房颤或风心左右。多见于新近发生的房颤或风心 病、甲亢者病、甲亢者 细颤细颤：f f波波振幅振幅0.1mv0.1mv，多见于病程较长或心房肌病漫而又严重者，多见于病程较长或心房肌病漫而又严重者 按心室率：按心室率： 缓慢型：缓慢型： HR50次次/分分 一般型：一般型：HR 50-100次次/分分 快速型：快速型：HR 100次次/分分 较快型：较快型：HR 130次次/分分 极快型：极快型：HR 180次次/分分(极速房颤时，心功能

9、明显下降，交感激活，极速房颤时，心功能明显下降，交感激活， 有诱发室速和室颤的危险有诱发室速和室颤的危险).13 很多房颤患者是无症状的，房颤症状的轻重受心室率快很多房颤患者是无症状的，房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过慢的影响。心室率超过150150次次/ /分，患者可发生心绞痛与分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭，心室率不快时患者可无症状，充血性心力衰竭，心室率不快时患者可无症状，房颤时心房颤时心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少25%25%或更多。房或更多。房颤并发体循环栓塞危险性较大，栓子来自左心房，多在左心耳颤并发体循环栓塞危

10、险性较大，栓子来自左心房，多在左心耳部，因血液淤滞，心房失去有效收缩所致。非瓣膜性心脏病者部，因血液淤滞，心房失去有效收缩所致。非瓣膜性心脏病者合并房颤，发生脑卒中的机会较无房颤者高出合并房颤，发生脑卒中的机会较无房颤者高出5-75-7倍。二尖瓣倍。二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤，脑栓塞的发生率更高。狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤，脑栓塞的发生率更高。心脏听诊第一心音强弱不等，心律极不规则。当心室率较快时心脏听诊第一心音强弱不等，心律极不规则。当心室率较快时可发生脉搏短绌，原因是许多心室搏动过弱以致未能开启主动可发生脉搏短绌，原因是许多心室搏动过弱以致未能开启主动脉瓣，或因动脉血压波太小，未能传导至

11、外周动脉。脉瓣，或因动脉血压波太小，未能传导至外周动脉。 房颤的临床表现房颤的临床表现u临床症状临床症状.14一旦房颤患者的心室律变的规则，应考虑以一旦房颤患者的心室律变的规则，应考虑以下可能：（下可能：（1）恢复窦性心律（）恢复窦性心律（2）转变为房）转变为房性心动过速，房扑（固定的房室传导比率），性心动过速，房扑（固定的房室传导比率），房室交界区性心动过速或室速。（房室交界区性心动过速或室速。（3）如果心）如果心室律变得慢而规则（室律变得慢而规则（30-60次次/分）。提示可分）。提示可能出现完全性房室传导阻滞，心电图检查有能出现完全性房室传导阻滞，心电图检查有助于确诊。另外，房颤患者并发

12、房室交界区助于确诊。另外，房颤患者并发房室交界区性或室性心动过速或完全性房室传导阻滞，性或室性心动过速或完全性房室传导阻滞，最常见原因为洋地黄中毒。最常见原因为洋地黄中毒。.15 EHRA房颤相关症状分级EHRA I级：无任何症状级：无任何症状EHRA II级：症状轻微，日常活动不受影响级：症状轻微，日常活动不受影响EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响级：症状严重，日常活动受到影响EHRA IV级：致残性症状，不能从事日常活动级：致残性症状，不能从事日常活动EHRAEHRA：欧洲心律学会：欧洲心律学会.161、P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态波消失，代之以小而不规则的基线波

13、动，形态与振幅均变化不定，称为与振幅均变化不定，称为f波；频率约波；频率约350600次次/分。分。 2、心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室、心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在传导正常者，心室率通常在100160次次/分之间，分之间，药物（儿茶酚胺类等）、运动、发热、甲状腺功能药物（儿茶酚胺类等）、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相亢进等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长房室结不应期，减慢心室率反，洋地黄延长房室结不应期，减慢心室率3、QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生波群形态通常正常，当心室率过快，

14、发生室内差异性传导，室内差异性传导，QRS波群增宽变形。波群增宽变形。心电图特点.17阵发性房颤阵发性房颤.18快室率房颤：心室率快室率房颤：心室率194次次/分分 .19房颤的治疗房颤的治疗u首先应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素，作出相应的处理。具体治疗如下：u（一）抗凝治疗u房颤的栓塞发生率较高。对于合并瓣膜疾病者，需应用华法林抗凝。对于非瓣膜病患者，需使用针对血栓危险度一项新的评分系统，即CHADS2评分。.20CHADS2积分积分危险因素危险因素积分积分近期有近期有CHF/LV功能障碍功能障碍(C)1高血压（高血压（H）1年龄年龄75岁（岁（A）1糖尿病（糖尿病（D）1血栓血栓栓塞史

15、（栓塞史（S）.21AF 抗栓治疗原则抗栓治疗原则CHADS2积分积分抗栓建议抗栓建议2接受抗凝治疗（华法林）1可考虑华法林 或者阿司匹林（每日100-300mg）治疗0可不需抗凝治疗.22抗凝治疗原则抗凝治疗原则u口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR)维持在 2.03.0 ，能安全有效预防脑卒中发生。u房颤持续不超过24小时，复律前无需作抗凝治疗。否则应在复律前接受3周华法林治疗，待心律转复后继续治疗3-4周。或行食道超声心电图除外心房血栓后再行复律，复律后华法林抗凝4周。紧急复律治疗可选用静注肝素或皮下注射低分子肝素抗凝。u 急性中风的房颤病人病死率和病残率均较高。在开始抗凝治

16、疗前应行头颅CT或MRI除外脑出血的可能。如无出血征象，可在34周后开始抗血栓治疗。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较大，抗凝治疗开始的时间应进一步延迟。在TIA患者，头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血后，应尽早给予华法林抗凝治疗。.23HAS-BLED出血风险积分出血风险积分字母字母临床特点临床特点计分计分H高血压高血压1A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1分）分）1或或2S卒中史卒中史1B出血史出血史1LINR值波动值波动1E老年（如年龄老年（如年龄65岁）岁）1D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1分）分）1或或2最高值最高值9分分积分积分3 3分，提示出血高危！须警惕，并定期

17、复查分，提示出血高危！须警惕，并定期复查.24初次发作且持续时间在初次发作且持续时间在24-48小时内，通常发作可小时内，通常发作可在短时间内自行终止，对于症状显著者，应迅速给在短时间内自行终止，对于症状显著者，应迅速给予治疗，最初的治疗目标是减慢快速的心室率，静予治疗，最初的治疗目标是减慢快速的心室率，静脉注射脉注射B受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，洋地黄仍可受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，洋地黄仍可选用，使安静时心率保持在选用，使安静时心率保持在60-80次次/分，轻微活动分，轻微活动不超过不超过100次次/分，必要时洋地黄，分，必要时洋地黄，B受体阻滞剂或受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用，心力衰竭，低血

18、压忌用钙通道阻滞剂合用，心力衰竭，低血压忌用B受体受体阻滞剂与维拉帕米，预激并房颤禁用洋地黄，阻滞剂与维拉帕米，预激并房颤禁用洋地黄，B受受体阻滞剂，钙通道阻滞剂。经上述处理房颤体阻滞剂，钙通道阻滞剂。经上述处理房颤24-48小时内自行转复，仍未恢复窦性，可先选药物或电小时内自行转复，仍未恢复窦性，可先选药物或电复律。如发作时已发生急性心力衰竭或低血压，应复律。如发作时已发生急性心力衰竭或低血压，应紧急电复律紧急电复律。急性房颤的处理.25二、转复并维持窦性心律二、转复并维持窦性心律u（一）药物转复u具体选择如下： （）A类（奎尼丁、普鲁卡因胺），奎尼丁可诱发致命性室性心律失常，增加死亡律，目前已很少应用。 （）合并有器质性心脏病患者，则首选类药物（胺碘酮），因其致心律失常发生率最低，也是目前常用维持窦性心律药物。 （）C类药物（普罗帕酮）也可导致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜应用。 .260.2,3次次/日，日，1周后改为周后改为0.2,2次次/日，第日，第3周，周，改为改为0.2,