发热待查-病例讨论课件

1、发热待查-病例讨论 发热(f r)待查病例讨论王 芳浙大一院北仑分院 肝病感染(gnrn)科2015-12-24第一页，共二十八页。发热待查-病例讨论病病 史史 介介 绍绍v一般情况：一般情况：患者女性，77岁，北仑人，于2015年10月30日入院。v主诉：主诉：发热发热、寒战、寒战1 1天天v现病史：现病史：患者入院当日出现发热，伴寒战，体温未测，感恶心、乏力、纳差，伴腰痛，无明显头痛，无鼻塞、流涕、咳嗽，无呕吐、腹痛(f tn)、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、关节痛等。当日18:25时由家人送到我院急诊室，测体温39.4，急诊血常规提示WBC11.3109/L，N92.0%，考虑“感染

2、性发热”，予抗 感 染、补液及 对 症 处 理 ，2 0 : 0 1血压降至72/39mmHg，给予“多巴胺针”升压，并拟“感染性休克”收住入院。第二页，共二十八页。发热待查-病例讨论v既往史：既往史：有“高血压、高血压性心脏病”6年，有“脑梗塞”病史，余无殊。 v个人史：个人史：无发热病人接触史，无异(w y)地出行史，无禽类接触史，无养狗养猫，无蚊叮虫咬史。第三页，共二十八页。发热待查-病例讨论v入院入院查体：查体：体温37.4，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压99/49mmHg（多巴胺维持），神志清，精神(jngshn)软，颈部、锁骨上下、腋下浅表淋巴结未触及，口唇无明显紫绀，颈静脉

3、无充盈，双侧呼吸运动对称，双肺语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音增粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，心前区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝、脾肋下未及，Murphy征可疑阳性，肝区无明显叩痛，肾区叩痛可疑，双下肢无浮肿。无杵状指(趾)。 第四页，共二十八页。发热待查-病例讨论辅助辅助(fzh)(fzh)检查：检查：v 生化生化：AST 36U/LAST 36U/L，Cr 88mol/LCr 88mol/L，BUN 7.5mmol/LBUN 7.5mmol/L，CK 142U/LCK 142U/L，CK-MB 7.1U/LCK-MB 7.1U/L，LDH 295U/LLDH 295U/L，NaN

4、a + + 137.4mmol/L 137.4mmol/L，K K+ + 4.2mmol/L 4.2mmol/L，Cl 102.2mmol/LCl 102.2mmol/L。v 血常规血常规：WBC 11.3WBC 11.3109/L109/L，N 92.0%N 92.0%，L 4.4%L 4.4%，E 1.4%E 1.4%，RBC 4.06RBC 4.061012/L1012/L，HB 129g/lHB 129g/l，PLT 182PLT 182109/L109/L。v 尿常规：尿常规：尿白细胞尿白细胞 + +，隐血、蛋白阴性。，隐血、蛋白阴性。v PT:PT:11.0s11.0s，D-D-二

5、聚体二聚体 9380ug/l 9380ug/l。 v 胸部胸部CTCT平扫：平扫：左肺上叶舌段渗出性改变，两上肺小结节，两侧左肺上叶舌段渗出性改变，两上肺小结节，两侧(lin c)(lin c)少少量胸腔积液，心脏增大。量胸腔积液，心脏增大。 第五页，共二十八页。发热待查-病例讨论v 血常规：血常规：WBC 16.3WBC 16.3109/L109/L，N 15.50N 15.50109/L109/L，N 95.4%N 95.4%，HB 132g/LHB 132g/L，PLT 155PLT 155109/L109/L。v 生化：生化：肝酶正常肝酶正常(zhngchng)(zhngchng)，A

6、LB 37.8g/LALB 37.8g/L，Glu 7.08mmol/LGlu 7.08mmol/L，CK 686U/LCK 686U/L。肌酐肌酐100mol/L100mol/L。肌钙蛋白。肌钙蛋白II0.01ng/mL0.01ng/mL，N N端端B B型利钠肽原型利钠肽原 382pg/mL 382pg/mL。v CRPCRP 139.3mg/L 139.3mg/L。v 降钙素原降钙素原 17.19ng/mL( 17.19ng/mL(参考参考0.05)0.05)。v 血浆血浆D D二聚体二聚体 5430ug/L FEU 5430ug/L FEU。v 肿瘤标志物、肥达氏反应、血液疟原虫、粪便

7、常规、尿常规肿瘤标志物、肥达氏反应、血液疟原虫、粪便常规、尿常规、呼吸道病毒抗体、甲状腺功能、结核抗体、抗核抗体均阴、呼吸道病毒抗体、甲状腺功能、结核抗体、抗核抗体均阴性。性。v ESRESR、ASOASO正常。正常。第六页，共二十八页。发热待查-病例讨论讨论讨论(toln)1v初步诊断初步诊断(zhndun)(zhndun)？ v治疗方案？治疗方案？ 第七页，共二十八页。发热待查-病例讨论v初步初步(chb)(chb)诊断：诊断： 1.感染性休克感染性休克 2.高血压高血压 极高危极高危 高血压性心脏病高血压性心脏病 第八页，共二十八页。发热待查-病例讨论v治疗方案：治疗方案：“泰能针泰能针

8、 0.5q8h ivgtt”抗感染抗感染“多巴胺针多巴胺针”维持血压维持血压(xuy) 对症对症第九页，共二十八页。发热待查-病例讨论 4个个血培养血培养(piyng)：大肠埃希菌大肠埃希菌，产产ESBL。第十页，共二十八页。发热待查-病例讨论修正诊断：修正诊断： 1.脓毒脓毒血症血症 感染性休克感染性休克 2.高血压高血压 极高危极高危 高血压性心脏病高血压性心脏病 根据药敏试验，继续根据药敏试验，继续(jx)(jx)“泰能针泰能针”抗感染治疗。抗感染治疗。第十一页，共二十八页。发热待查-病例讨论治疗治疗(zhlio)(zhlio)效果效果v体温体温(twn)高峰下降，血压稳定，尿量正常，于

9、高峰下降，血压稳定，尿量正常，于停用多巴胺停用多巴胺。v但是，其后体温仍反复波动，且腰痛明显。但是，其后体温仍反复波动，且腰痛明显。第十二页，共二十八页。发热待查-病例讨论体温表体温表腰痛腰痛腰痛腰痛第十三页，共二十八页。发热待查-病例讨论进一步检查进一步检查(jinch)(jinch)v泌尿系泌尿系B超超：膀胱未见明显异常。双侧输尿管未：膀胱未见明显异常。双侧输尿管未见明显扩张积水。见明显扩张积水。v腰椎腰椎MR平扫平扫：腰椎退行性改变。：腰椎退行性改变。v腹部增强腹部增强CT：胆囊结石，胆囊炎症样改变。左肾：胆囊结石，胆囊炎症样改变。左肾旋转不良旋转不良(bling)。两侧附件区小囊性灶。

10、附见：。两侧附件区小囊性灶。附见：左肺少许渗出性改变；两肺胸腔少量积液。左肺少许渗出性改变；两肺胸腔少量积液。v心脏心脏B超超：主动脉及主动脉瓣退行性改变。二尖：主动脉及主动脉瓣退行性改变。二尖瓣后瓣退行性改变。左室舒张功能减退。三尖瓣瓣后瓣退行性改变。左室舒张功能减退。三尖瓣轻度返流。轻度返流。第十四页，共二十八页。发热待查-病例讨论v多次血培养多次血培养 阴性阴性v尿常规未见白细胞，尿培养阴性尿常规未见白细胞，尿培养阴性v炎症指标：如炎症指标：如CRP、WBC、PCT有明显好转有明显好转v复查肝肾功能、心肌复查肝肾功能、心肌(xnj)酶谱酶谱 正常正常vT-spot 阴性阴性第十五页，共二

11、十八页。发热待查-病例讨论第十六页，共二十八页。发热待查-病例讨论第十七页，共二十八页。发热待查-病例讨论第十八页，共二十八页。发热待查-病例讨论第十九页，共二十八页。发热待查-病例讨论 讨论讨论(toln)2v发热发热(f r)(f r)反复、腰痛原因？反复、腰痛原因？第二十页，共二十八页。发热待查-病例讨论体温表体温表治疗治疗(zhlio)(zhlio)+磷霉素密钙息泰能DC输液(shy)第二十一页，共二十八页。发热待查-病例讨论讨论讨论(toln)3v下一步下一步(y b)(y b)诊疗？诊疗？第二十二页，共二十八页。发热待查-病例讨论vPET-CT：膀胱及：膀胱及T12、L1、L2 糖

12、代谢糖代谢FDG值明显升高，肿瘤值明显升高，肿瘤(zhngli)首先考虑。首先考虑。第二十三页，共二十八页。发热待查-病例讨论诊断诊断(zhndun)(zhndun)： 1. 1.膀胱癌伴骨转移膀胱癌伴骨转移 2. 2.脓毒血症脓毒血症 感染性休克感染性休克 3. 3.高血压高血压 极高危极高危 高血压性心脏病高血压性心脏病 第二十四页，共二十八页。发热待查-病例讨论发发 热热发热、畏寒寒战，血象、CRP、PCT高，血培养阳性，感染(gnrn)明确抗感染效果(xiogu)不理想，存在感染外的其他原因？第二十五页，共二十八页。发热待查-病例讨论PCTPCT的临床意义的临床意义第二十六页，共二十八页。发热待查-病例讨论 谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)聆听！聆听！第二十七页，共二十八页。发热待