篇治疗充血性心衰药医本学习教案

1、会计学1篇治疗篇治疗(zhlio)充血性心衰药医本充血性心衰药医本第一页，共43页。2Instructional Objectives1. 列举列举(lij)治疗心衰的药物分类及代表药。治疗心衰的药物分类及代表药。2. 简述简述ACE抑制药治疗心衰的作用机制。抑制药治疗心衰的作用机制。3. 简述地高辛（简述地高辛（digoxin）的作用、用途、）的作用、用途、 不良反应及防治。不良反应及防治。4. 为心源性哮喘病人制定一治疗方案，为心源性哮喘病人制定一治疗方案， 说明用药理由。说明用药理由。第1页/共43页第二页，共43页。31 Introduction ( 概述概述(i sh) )心力衰竭（

2、心力衰竭（ Heart Failure Heart Failure ） 各种各种( zhn)( zhn)心脏疾病导致的心脏疾病导致的心功能不全的临床综合征。心功能不全的临床综合征。心功能不全（心功能不全（cardiac insufficiency cardiac insufficiency ） 心脏泵血功能受损心脏泵血功能受损完全代偿完全代偿失代偿。失代偿。 心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)：心功能不全：心功能不全的失代偿阶段。的失代偿阶段。第2页/共43页第三页，共43页。4一、充血性心衰一、充血性心衰 Congestive Heart Failure

3、, CHF 多种原因多种原因 心泵功能衰竭心泵功能衰竭 动脉动脉系统供血不足系统供血不足(bz)(bz)、静脉系统淤血、静脉系统淤血 一系列临床症状一系列临床症状 。 ( Chronic cardiac insufficiency ) 第3页/共43页第四页，共43页。5心肌心肌(xnj)收缩收缩力力心输出量心输出量心脏心脏(xnzng)排空排空静脉静脉(jngmi)淤血淤血肺循环淤血肺循环淤血咳嗽、咯血咳嗽、咯血呼吸困难呼吸困难体循环淤血体循环淤血颈颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血等肢浮肿、胃肠淤血等肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉压静脉压

4、醛固酮醛固酮第4页/共43页第五页，共43页。第5页/共43页第六页，共43页。第6页/共43页第七页，共43页。81. 收缩力收缩力, CO , HR 2. 心脏心脏(xnzng)扩大扩大3. 心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构4. 心肌细胞心肌细胞 1 - R 密度密度 (一一) CHF时心脏时心脏(xnzng)变化变化第7页/共43页第八页，共43页。9(二二) CHF时神经时神经(shnjng)内分泌变化内分泌变化1.交感神经系统激活交感神经系统激活(j hu) 收缩力收缩力、 HR 、外周阻力、外周阻力、 BP 2. RAAS （+ +）Ang收缩收缩(shu su)血管血管Adr、NA释

5、放释放醛固酮醛固酮心肌肥厚、心室重构心肌肥厚、心室重构第8页/共43页第九页，共43页。10收缩力收缩力 ( force of myocardial contraction ) ( force of myocardial contraction )前负荷前负荷 ( preload ) ( preload ) 舒张末期舒张末期(mq)(mq)压力或容压力或容积积后负荷后负荷 （afterload afterload ）动脉血压（外阻）动脉血压（外阻）心输出量心输出量 （cardiac output, COcardiac output, CO）充血性心衰（充血性心衰（CHF）第9页/共43页第十页

6、，共43页。11正性肌力正性肌力(j l)药药强心苷类强心苷类非苷类正性肌力非苷类正性肌力(j l)药药降低降低(jingd)心负心负荷药荷药扩血管药扩血管药利尿药利尿药RAS抑制药抑制药ACEIAT1-R 拮抗药拮抗药抗醛固酮药抗醛固酮药- R 阻断药阻断药二、治疗二、治疗心衰心衰的药物分类的药物分类Classification of drugs第10页/共43页第十一页，共43页。122 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(xtng) 抑制抑制药药一、血管紧张一、血管紧张(jnzhng)(jnzhng)素转化酶抑制药素转化酶抑制药( ACEI )( ACEI )【Mech

7、anism】 （-）ACE1. 减轻心脏的前后减轻心脏的前后(qinhu)负荷负荷卡托普利卡托普利 captopril（1） Ang，Adr , NA : 收缩血管作用收缩血管作用 （2） 缓激肽缓激肽，NO , PG : 扩张血管作用扩张血管作用 （3） 醛固酮醛固酮 ：血容量血容量第11页/共43页第十二页，共43页。132. 抑制心肌及血管抑制心肌及血管(xugun)重构重构 3. 抑制交感神经活性抑制交感神经活性4. 改善血流动力学改善血流动力学 外阻外阻 ，CO，肾血流，肾血流 ， LVEDP（左室舒张末期压）。（左室舒张末期压）。【Clinical uses】临床】临床(ln ch

8、un)应应用用各种各种( zhn)心衰心衰 All kinds of heart failure第12页/共43页第十三页，共43页。心室心室(xnsh)重构（重构（ventricular remodeling） CHF CHF时，心肌细胞肥大增生，伴有左室形时，心肌细胞肥大增生，伴有左室形态结构的改变和机械态结构的改变和机械(jxi)(jxi)效能的减退，称效能的减退，称。心肌重量心肌重量、心室容量、心室容量心室形状心室形状(xngzhun)改变（横径增加呈球改变（横径增加呈球型）。型）。第13页/共43页第十四页，共43页。15AngAngACE糜酶糜酶效应效应(xioyng)ACEI（-

9、）AT1-R阻断阻断(z dun)药药AT1-R二、二、AT1-R blockers: : 氯沙坦，缬沙坦氯沙坦，缬沙坦1. 作用作用(zuyng)与与ACEI相似；相似； 2. 不良反不良反应少。应少。第14页/共43页第十五页，共43页。16醛固酮醛固酮（aldosterone）：）：（1）水钠潴留）水钠潴留水肿；水肿；（2）加强）加强NA致心律失常作用致心律失常作用(zuyng)；（3）促进心血管重构）促进心血管重构 。螺内酯螺内酯 + ACEI三、抗醛固酮药：三、抗醛固酮药：螺内酯（螺内酯（spironolacton）第15页/共43页第十六页，共43页。173 强心苷类强心苷类 Ca

10、rdiac glycosides Cardiac glycosides are a group of steroid (甾类甾类) compounds that exert a positive inotropic (正性肌力正性肌力(j l) effect on the heart. They are used principally for the treatment of congestive heart failure and certain arrhythmias (心律失常心律失常).第16页/共43页第十七页，共43页。第17页/共43页第十八页，共43页。19【Paramaco

11、kinetics】药动学药动学长效长效中效中效短效短效毛花苷丙（西地兰）毛花苷丙（西地兰）毒毛花苷毒毛花苷K（毒（毒K ）洋地黄毒苷洋地黄毒苷 PO地高辛地高辛（digoxin） PO注射注射(zhsh)第18页/共43页第十九页，共43页。20【Pharmacological actions】药理作用药理作用一、对心脏一、对心脏(xnzng)的作用（的作用（ effects on the heart ）1.正性肌力正性肌力(j l)作用作用 ( Positive inotropic action ) Characteristics (特点特点(tdin) (1) 缩短收缩期，相对延长舒张期；

12、缩短收缩期，相对延长舒张期；(2) 增加心衰病人的增加心衰病人的CO ；(3) 降低衰竭心脏的耗氧量。降低衰竭心脏的耗氧量。第19页/共43页第二十页，共43页。21衰竭衰竭(shuiji)心心脏脏强心苷强心苷儿茶酚胺类儿茶酚胺类心肌心肌(xnj)收缩收缩力力HR室壁张力室壁张力(zhngl)总耗氧量总耗氧量 拟肾上腺素药如拟肾上腺素药如Adr能否治疗能否治疗CHF？QuestionQuestion第20页/共43页第二十一页，共43页。22正性肌力正性肌力(j l)机理机理 强心苷强心苷 （- -）心肌细胞膜上）心肌细胞膜上Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶细胞内细胞内Na+ Na

13、+- Ca2+Na+ Na+- Ca2+交换交换(jiohun) (jiohun) 细胞细胞内内Ca2+ Ca2+ 心肌收缩力心肌收缩力第21页/共43页第二十二页，共43页。图图 26-4 P 236第22页/共43页第二十三页，共43页。24强心苷强心苷 （-）Na+-K+-ATP 酶酶适度适度(shd)：治疗作用：治疗作用 therapeutic effect重度：毒性重度：毒性(d xn) toxicity 细胞细胞(xbo)内失内失K+ 心律失常心律失常第23页/共43页第二十四页，共43页。25(2) 心肌心肌(xnj)对迷走对迷走N的敏感性的敏感性2. 负性频率负性频率(pnl)

14、 (Negative chronotropic action)(1) 反射反射(fnsh)作用作用HR心衰心衰心肌收缩力心肌收缩力CO 交感活性交感活性迷走功能迷走功能窦房结（窦房结（+ +）强心苷强心苷（-）反射反射第24页/共43页第二十五页，共43页。263.对心脏对心脏(xnzng)电生理的影响电生理的影响(1) 自律性自律性: 浦氏纤维浦氏纤维(xinwi)自律性自律性 (2) 传导传导(chundo): 减慢房室结的传导减慢房室结的传导(chundo) (3) ERP：心房、浦氏纤维的心房、浦氏纤维的ERP二、其他作用二、其他作用1.CHF患者血浆肾素活性患者血浆肾素活性(- -)

15、RAS2.利尿利尿 3. 收缩血管收缩血管第25页/共43页第二十六页，共43页。27【Clinical Uses】临床】临床(ln chun)应用应用1. CHF伴房颤或心室率快的伴房颤或心室率快的CHFCHF疗效疗效(lioxio)(lioxio)最佳最佳瓣膜病、高心、先心所致瓣膜病、高心、先心所致CHF-CHF-效好效好肺源性心脏病、严重心肌损伤、肺源性心脏病、严重心肌损伤、 心肌炎所致心肌炎所致CHFCHF效差效差 扩张性心肌病、舒张性心衰扩张性心肌病、舒张性心衰-无效无效第26页/共43页第二十七页，共43页。282. 某些某些(mu xi)心律失常心律失常 Arrhythmias(

16、1) 房颤房颤 Atrial fibrillation 心房各部位心房各部位(bwi)发发出的极出的极快而细弱的纤维性颤动快而细弱的纤维性颤动（400 600次次/分）。分）。强心苷强心苷 （- -）房室）房室(fn sh)(fn sh)传导传导心室率心室率第27页/共43页第二十八页，共43页。29(2) 房扑房扑(Atrial flutter) ： 心房发出心房发出(fch)的快而有规则的异位节律，的快而有规则的异位节律， 使心室率使心室率（ 250 300次次/分）分） 强心苷强心苷 缩短心房不应期缩短心房不应期房扑房扑 转为房颤转为房颤 心室率心室率(3) 阵发性室上性心动过速阵发性室

17、上性心动过速第28页/共43页第二十九页，共43页。房扑房扑 (Atrial flutter)第29页/共43页第三十页，共43页。311. 心脏心脏(xnzng)毒性毒性 Cardiac toxicity（1）快速型心律失常：）快速型心律失常： 室早室早 、室性心动过速、室颤；、室性心动过速、室颤；（2）房室传导）房室传导(chundo)阻滞：阻滞： 细胞失钾细胞失钾膜电位负值膜电位负值0相除极速率相除极速率（3）窦性心动过缓：停药指征之一。）窦性心动过缓：停药指征之一。【Adverse reactions 】不良反应不良反应第30页/共43页第三十一页，共43页。322. 胃肠道反应胃肠道

18、反应(fnyng) GI reactions 3. CNS反应反应(fnyng)及视觉异常及视觉异常 眩晕、头痛眩晕、头痛 、失眠等；、失眠等；视觉视觉(shju)障碍障碍 ：黄视、绿视症停药：黄视、绿视症停药指征。指征。最常见的早期中毒症状；最常见的早期中毒症状；注意与心衰的胃肠道反应相区别。注意与心衰的胃肠道反应相区别。第31页/共43页第三十二页，共43页。33【中毒【中毒(zhng d)救治】救治】1. 停药、补停药、补K+：房室传导阻滞：房室传导阻滞(z zh)者不用者不用2. 抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)药药室性心律失常室性心律失常：苯妥英钠苯妥英钠、利多卡因利多

19、卡因心动过缓、传导阻滞：心动过缓、传导阻滞：Atropine3. 地高辛抗体地高辛抗体 (digoxin-specific antibody)QuestionQuestion 异丙肾上腺素异丙肾上腺素能否用于强心苷中毒能否用于强心苷中毒引起的房室传导阻滞？引起的房室传导阻滞？ No ! No !第32页/共43页第三十三页，共43页。34强心苷强心苷 (digoxin)三大三大(sn d)作用作用正性肌力正性肌力(j l)负性频率负性频率(pnl)负性传导负性传导二大二大用途用途CHF心律失常心律失常三大三大毒性毒性心脏反应心脏反应胃肠道胃肠道反应反应CNS反应及视反应及视觉障碍觉障碍三大防三

20、大防治措施治措施停药补钾停药补钾抗心律失常抗心律失常地高辛抗体地高辛抗体第33页/共43页第三十四页，共43页。35 治疗心衰的常规辅助用药治疗心衰的常规辅助用药作用作用(zuyng)(zuyng)：消除水肿，减轻心脏负荷：消除水肿，减轻心脏负荷 轻度轻度CHFCHF：噻嗪类：噻嗪类 留钾类留钾类 重度重度CHFCHF：强效类：强效类 留钾类留钾类 注：推荐小剂量联合用药。注：推荐小剂量联合用药。4 利尿药利尿药 Diuretics第34页/共43页第三十五页，共43页。36卡维地洛卡维地洛 美托洛尔美托洛尔【治疗【治疗(zhlio)心衰心衰机理】机理】 1. 1. 拮抗拮抗(ji kn)(j

21、i kn)交感活性：防止交感活性：防止CACA对心肌对心肌的损害；的损害；5 - R 阻断阻断(z dun)药药2. 抑制心衰时抑制心衰时RAS的激活的激活; ;3. 抗心律失常及抗心肌缺血抗心律失常及抗心肌缺血; ;4. 改善心肌重构。改善心肌重构。【用途用途】扩张性心肌病，缺血性扩张性心肌病，缺血性CHF第35页/共43页第三十六页，共43页。37【应用【应用(yngyng)注意注意】 1. 1. 正确正确(zhngqu)(zhngqu)选择适应证：选择适应证：2. 长期长期(chngq)应用：心功能改善与疗程成正比应用：心功能改善与疗程成正比；3. 从小剂量开始；从小剂量开始；4. 联合用药：联合用药： 以利尿药、以利尿药、ACEI、地高辛治疗为基础。、地高辛治疗为基础。扩张性心肌病扩张性心肌病CHF，缺血性，缺血性CHF。第36页/共43页第三十七页，共43页。386 其他治疗其他治疗(zhlio)心衰的药物心衰的药物一、一、 非苷类正性肌力非苷类正性肌力(j l)(j l)药药（一）儿茶酚胺类（一）儿茶酚胺类 多巴胺：急性多巴胺：急性(jxng)心衰