胸腔积液(医大上课)

1、 胸腔积液胸腔积液内容大纲胸腔积液内容大纲一、 胸水的循环机制 二、 病因和发病机制 三、 临床表现四、 辅助检查五、 诊断与鉴别诊断六、 治疗一、胸水的循环机制一、胸水的循环机制 正常人的胸膜腔正常人的胸膜腔内含有少量液体内含有少量液体(1015ml)起着起着润滑作用。胸液润滑作用。胸液的滤出和吸收处的滤出和吸收处于动态平衡于动态平衡 。任。任何因素使胸膜腔何因素使胸膜腔内液体形成过快内液体形成过快或吸收过缓，即或吸收过缓，即产生胸腔积液产生胸腔积液胸水的循环机制胸水的循环机制-正常情况下正常情况下 从20世纪80年代以后，壁层胸膜间皮存在淋巴管微孔，对胸水产生机制达成共识，胸水从壁层和脏层

2、胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性胸膜进入胸膜腔壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。胸水形成的压力梯度胸水形成的压力梯度 胸水滤过胸腔上部胸腔下部；吸收主要在横膈及胸腔下部纵隔胸膜二、病因和发病机制二、病因和发病机制 1.胸膜毛细血管静水压增高胸膜毛细血管静水压增高 充血性心衰、缩窄性心包炎等产生漏出液。充血性心衰、缩窄性心包炎等产生漏出液。2.胸膜通透性增加胸膜通透性增加 如胸膜炎症（肺结核、肺炎）、胸膜肿瘤、风湿性疾病等产生渗出液。如胸膜炎症（肺结核、肺炎）、胸膜肿瘤、风湿性疾病等产生渗出液。3.胸膜毛

3、细血管胶体渗透压降低胸膜毛细血管胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等产生漏出液如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等产生漏出液4.壁层胸膜淋巴管引流障碍壁层胸膜淋巴管引流障碍 如癌症淋巴管阻塞等如癌症淋巴管阻塞等 5.损伤损伤 如主动脉瘤、食管破裂等产生血胸、脓胸等如主动脉瘤、食管破裂等产生血胸、脓胸等6.医源性医源性 如药物（甲氨蝶呤、胺碘酮等）、放射治疗如药物（甲氨蝶呤、胺碘酮等）、放射治疗 、支气管动脉栓塞术等引起渗出性或漏出性积液。、支气管动脉栓塞术等引起渗出性或漏出性积液。7.骨髓移植、中心静脉置管突破和腹膜透析等骨髓移植、中心静脉置管突破和腹膜透析等三、临床表现三、临床表

4、现 ：（一）症状：（一）症状u胸痛：与呼吸相关胸痛：与呼吸相关 u呼吸困难：最常见症状呼吸困难：最常见症状 u咳嗽咳嗽 u病因不同其症状有所差别。如结核性胸膜炎多见青年病因不同其症状有所差别。如结核性胸膜炎多见青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量增加胸痛可人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量增加胸痛可缓解；但出现胸闷、气促。恶性胸腔积液多见中年以缓解；但出现胸闷、气促。恶性胸腔积液多见中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。原发部位肿瘤的症状。u症状也和积液量有关，量少于症状也和积液量有关，量少于0.30.5L时

5、症状多不明时症状多不明显，大量积液时心悸及呼吸困难明显。显，大量积液时心悸及呼吸困难明显。（二）体征（二）体征 与积液量有关。与积液量有关。少量胸腔少量胸腔积液时积液时 胸膜摩擦感、胸膜摩擦感、 胸膜摩擦音胸膜摩擦音中至大量中至大量积液时积液时 气管偏向健侧气管偏向健侧 患侧胸廓饱满患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实积液区叩诊为浊音或实音音 积液区呼吸音和语音传积液区呼吸音和语音传导减弱或消失导减弱或消失 四、辅助检查四、辅助检查辅助检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查影像学检查：胸部X线、CT、PET/CT超声检查 胸膜活检 胸腔镜或开胸活检 支气管镜 对明确积液性质对

6、明确积液性质及病因诊断均至及病因诊断均至关重要，疑为渗关重要，疑为渗出液必须作胸腔出液必须作胸腔穿刺，如有漏出穿刺，如有漏出液病因则避免胸液病因则避免胸腔穿刺，不能确腔穿刺，不能确定时也应做胸腔定时也应做胸腔穿刺抽液检查。穿刺抽液检查。（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查胸腔穿刺术1、外观、外观 和气味和气味 漏出液漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重透明清亮，静置不凝固，比重1.0161.018； 渗出液渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重比重1.018 血性血性胸水呈洗水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核胸水呈洗水样或静脉

7、血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞和肺栓塞 乳状乳状胸水多为乳糜胸。胸水多为乳糜胸。 巧克力巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。 黑色黑色胸水可能为曲霉感染。胸水可能为曲霉感染。 黄绿色黄绿色胸水见于风湿关节炎。胸水见于风湿关节炎。 2、细胞、细胞 胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。退化的间皮细胞。 漏出液的细胞数常少于漏出液的细胞数常少于10010 /L，以淋巴细胞，以淋巴细胞与间皮细胞为主。与间皮细胞为主。 渗出液的细胞数常超过渗出液的细胞数常超过50010 /L。 脓胸时白细胞多

8、达脓胸时白细胞多达1000010 /L以上。以上。 中性粒细胞中性粒细胞增生时提示为急性炎症。增生时提示为急性炎症。 淋巴细胞淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性。为主则多为结核性或肿瘤性。 寄生虫感染或结缔组织病时寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞常增多常增多。 恶性胸水中约有恶性胸水中约有40%90%可查到可查到恶性肿瘤细胞恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。反复多次检查可提高检出率。 系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。胞。 3、PH和葡萄糖和葡萄糖 正常正常胸水胸水PH接近接近7.6。 PH降低降低可见于多种原因的胸腔积

9、液：如脓胸、可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液 PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。 测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。病因。 漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，结核脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，结核和恶性胸腔积液中含量可和恶性胸腔积液中含量可3.3mmd/L。 4、病原体、病原体 胸水生化查找细菌及培养，有助于胸水生化查找细菌及培养，有助于病原

10、诊断。病原诊断。 结核性胸膜炎胸水经沉淀后作结核菌培养，阳结核性胸膜炎胸水经沉淀后作结核菌培养，阳性率仅性率仅20%。 巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。 5、蛋白质蛋白质 渗出液的蛋白含量较高渗出液的蛋白含量较高30g/L，胸水，胸水/血清比血清比值大于值大于0.5。 漏出液的蛋白含量较低漏出液的蛋白含量较低30g/L，胸水，胸水/血清比血清比值小于值小于0.5。6、类脂、类脂 乳糜胸乳糜胸 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹染成红色。染成红色。 甘油三酯含量甘油三酯含量1.24mmg/L。 胆固醇不高。胆固醇不高。 假性乳糜胸假性乳糜

11、胸 脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。 胸水呈淡黄或暗褐色。胸水呈淡黄或暗褐色。 甘油三酯含量正常。甘油三酯含量正常。 含胆固醇结晶，含胆固醇结晶，胆固醇含量胆固醇含量5.18mmd/L。 7、酶、酶 LDH：渗出液中：渗出液中LDH含量增高含量增高200U/L，且胸水，且胸水/血清血清0.6LDH是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。明炎症越明显。 LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。菌感染。 淀粉酶淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎

12、、恶性肿瘤。 淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破淀粉酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。裂，则恶性肿瘤可能性极大。 腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶（ADA）：）：ADA淋巴细胞内含量较高结核淋巴细胞内含量较高结核性胸膜炎性胸膜炎ADA45U/L，但，但HIV感染合并结核性胸膜炎感染合并结核性胸膜炎者，者，ADA不升高。不升高。 8、免疫学检查、免疫学检查 结核性胸水：结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以淋巴细胞增高，且以CD4+为主为主 r-干扰事干扰事200pg/ml。 恶性胸水：恶性胸水：T淋巴细胞增高。淋巴细胞增高。 系统性

13、斑狼胸水：系统性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫复合成分降低，免疫复合物含量增高，抗抚体滴度可达物含量增高，抗抚体滴度可达1：160以上。以上。 类风湿关节炎胸水：类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免疫复成分降低，免疫复合物含量增高。合物含量增高。 9、肿瘤标志物、肿瘤标志物 癌胚抗原癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水早期即可升高）：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水，且比血清更显著。若胸水CEA20ug/L或或胸水胸水/血清血清CEA1，常提示为恶性胸水，其敏，常提示为恶性胸水，其敏感性为感性为40%60%，特异性为，特异性为70%88%。 端粒酶端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和

14、特异性均大：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于于90%。 近年来还开展了近年来还开展了许多肿瘤标志物许多肿瘤标志物检测，如神经检测，如神经元特异性烯醇酶元特异性烯醇酶（NSE）、）、CYFRA21-1等，等，可作为鉴别诊断的参考。可作为鉴别诊断的参考。 联合检测联合检测多种肿瘤标志物，可多种肿瘤标志物，可提高阳性检出提高阳性检出率率。 （二）影像学检查胸部（二）影像学检查胸部X线线 少量积液少量积液0.3-0.5L， X线仅见肋膈线仅见肋膈角变钝角变钝 少量胸腔积液 为为外高内低的弧形积外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野膈面至相当于下肺野范围可视为中量。范围

15、可视为中量。中等量胸腔积液 大量胸腔积液大量胸腔积液 外高内低的弧形液外高内低的弧形液影超过下肺野范围影超过下肺野范围可视为大量可视为大量。包裹性积液包裹性积液边缘光滑饱满边缘光滑饱满不随体位而变动不随体位而变动 （二）影像学检查（二）影像学检查胸部胸部CTCT检查可显示少量的胸腔积液，肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内和胸膜转移性肿瘤、纵隔的气管旁淋巴结核等病变，有助于病因诊断。对良性或恶性胸膜肥厚及对恶性胸腔积液的病因诊断、肺癌分期与选择治疗方案至关重要。（三）超声检查（三）超声检查 超声探测胸腔积液的超声探测胸腔积液的灵灵敏度高敏度高，定位准确临床，定位准确临床用于估计胸腔积液的深用于估计胸腔积

16、液的深度和积液量，协助胸腔度和积液量，协助胸腔穿刺定位。穿刺定位。“B”超引导超引导下胸腔穿刺用于包裹性下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。和少量胸腔积液。 （四）胸膜活检（四）胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。应作结核分枝杆菌培养。（五）胸腔镜或开胸活检（五）胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者，必要对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔或剖胸直视下活检时可

17、经胸腔或剖胸直视下活检 内科胸腔镜检查术外科胸腔镜手术（六）支气管镜（六）支气管镜 对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查 支气管镜检查术五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的原因（一）确定有无胸腔积液（一）确定有无胸腔积液 症状症状+体征可以初步诊断体征可以初步诊断 证实诊断：胸部证实诊断：胸部X线和线和B超检查超检查（二）区别漏出液和渗出液（二）区别漏出液和渗出液 漏出液漏出液渗出液渗出液外观外观清澈透时、不凝清澈透时、不凝固固透明或混浊或血性，透明或混浊或血性，可自行凝固可自行凝固比重比重1.0181.018蛋白质蛋白

18、质30g/L30g/L细胞数细胞数500106/L500106/L胸腔积液胸腔积液/血清蛋白血清蛋白0.50.5胸腔积液胸腔积液/血清血清LDH0.60.6LDH200U/L或小于或小于血清正常值血清正常值200U/L或大于血清或大于血清正常值正常值高限的高限的2/3高限的高限的2/3（二）渗出液诊断（二）渗出液诊断（Light标准）标准） 胸腔积液胸腔积液/血清蛋白比例：血清蛋白比例： 0.5 胸腔积液胸腔积液/血清血清LDH比例：比例： 0.6 胸腔积液胸腔积液LDH水平大于血清正常值的水平大于血清正常值的2/3 胸腔积液胆固醇浓度胸腔积液胆固醇浓度1.56mmol/L 胸腔积液胸腔积液/

19、血清胆红素比例：血清胆红素比例： 0.6 血清血清-胸腔积液白蛋白梯度胸腔积液白蛋白梯度12g/L符合以上标准之一即可诊断渗出液 （三）胸腔积液的病因诊断（三）胸腔积液的病因诊断 结合病史特点和体征判断结合病史特点和体征判断 胸穿抽液胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液首先鉴别是漏出液还是渗出液 如果为漏出液，需分析漏出原发病。如果为漏出液，需分析漏出原发病。 如果为渗出液，如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因。需要进一步检查明确病因。在我国常见结核性胸膜炎。在我国常见结核性胸膜炎。 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可

20、引起假性渗出液。多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。 肝硬化：多伴腹水。肝硬化：多伴腹水。 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。液。 低蛋白血症：多伴全身水肿。低蛋白血症：多伴全身水肿。 漏出液的常见病因漏出液的常见病因几种常见病因所致胸腔积液的特点几种常见病因所致胸腔积液的特点 结核性胸膜炎类肺炎性胸腔积液恶性胸腔积液（一）结核性胸膜炎（一）结核性胸膜炎 在我国，是胸腔积液最常见病因在我国，是胸腔积液最常见病因 多见于青壮年多见于青壮年 可伴有结核中毒症状、可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性皮试强阳性 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势胸

21、膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，胸水培养率低胸水培养率低 胸膜活检阳性率：胸膜活检阳性率：60%80% 抗结核治疗有效抗结核治疗有效（二）类肺炎性胸腔积液和化脓性胸腔积液（二）类肺炎性胸腔积液和化脓性胸腔积液 多有多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血象血象:中性粒细胞计数或比例升高中性粒细胞计数或比例升高 影像学表现为肺部影像学表现为肺部渗出性病灶渗出性病灶,胸水量一般不多胸水量一般不多 胸水胸水:细胞以细胞以中性粒细胞中性粒细胞为主为主,糖和糖和PH值明显降低值明显降低,涂片涂片或培养可发现细菌或

22、培养可发现细菌 脓胸脓胸:积液为脓性积液为脓性,极易形成包裹极易形成包裹 ；多与未能有效控制；多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭突破入胸腔有关。常见细肺部感染，致病菌直接侵袭突破入胸腔有关。常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌以及大肠杆菌等且菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌以及大肠杆菌等且多合并厌氧菌感染。少数为结核分枝杆菌或真菌等。多合并厌氧菌感染。少数为结核分枝杆菌或真菌等。 急性脓胸：常表现为高热、胸痛等急性脓胸：常表现为高热、胸痛等 慢性脓胸慢性脓胸:表现为胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵表现为胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指等状指等（三）恶性胸腔积液（三）恶性胸腔积液 恶性胸

23、腔积液恶性胸腔积液：指由恶性肿瘤侵犯指由恶性肿瘤侵犯胸膜胸膜或转移至或转移至纵隔淋巴结纵隔淋巴结引起胸水引起胸水的的产生和吸收产生和吸收平衡紊乱导致胸水的平衡紊乱导致胸水的异常增加。常由异常增加。常由肺癌、乳腺癌和淋肺癌、乳腺癌和淋巴瘤巴瘤引起。胸水多为血性、量大、引起。胸水多为血性、量大、增长迅速，胸水脱落细胞学检查多增长迅速，胸水脱落细胞学检查多能查见恶性肿瘤细胞。能查见恶性肿瘤细胞。（三）恶性胸腔积液（三）恶性胸腔积液 多见于中老年多见于中老年 病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦 体征上可能有其他远处转移征象体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋如锁骨

24、上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等 胸水多为血性胸水多为血性,量大增长迅速量大增长迅速,不易形成包裹不易形成包裹 胸水胸水LDH500U/L,CEA20ug/L, ADA不高不高 胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶灶 胸水脱落细胞学或胸膜活检胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据可能提供病理依据 抗结核治疗无效抗结核治疗无效六、治疗六、治疗胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正原发病因后可吸收。而渗出液治疗以其病因治疗及对症等（一）、结核性胸膜炎（一）、结核性胸膜炎 一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗 抗结核治疗：抗结核治疗：早期、全程、适量、规律、联合早期、全程、适量、规律、联合按按肺外结核肺外结核治疗方案常规以治疗方案常规以23HRZE（S）/10 9HRE 胸穿抽液胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体原则是尽快抽尽液体, 避免形成包裹避免形成包裹和粘连。和粘连。 糖皮质激素糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上痨基础上,强的松强的松20-30mg/d,疗程疗程46周；注意周；注意不良反应或结核播散。不良反应或结核播散