食管癌的综合治疗-2014

1、 食管癌的综合治疗食管癌的综合治疗 山东肿瘤医院山东肿瘤医院 李宝生李宝生 2014.03 食管癌食管癌UICC TNM病理分期新旧版对比病理分期新旧版对比 2002第第6版版 2009第第7版版T1 侵及粘膜固有层或粘膜下层侵及粘膜固有层或粘膜下层 T1a 侵及粘膜固有层侵及粘膜固有层 T1b 侵及粘膜下层侵及粘膜下层 T4 肿瘤侵及邻器官肿瘤侵及邻器官 T4a 侵及胸膜侵及胸膜 心包心包 膈肌膈肌 T4b 侵及其它器官侵及其它器官N1 有区域淋巴结有区域淋巴结 N1a 1-2个区域淋巴结个区域淋巴结 N1b 3-5个区域淋巴结个区域淋巴结 N2 6-9个区域淋巴结个区域淋巴结 N3 10个

2、区域淋巴结个区域淋巴结 M1a 上段癌转移到锁骨上上段癌转移到锁骨上 M1 有远处转移有远处转移 下段癌转移到腹腔淋巴结下段癌转移到腹腔淋巴结M1b 其它远处转移其它远处转移Staging AJCC 7th EditionMajor changes from AJCC 6th edition: (1) 包括食管胃交界和胃近端5cm延伸到贲门或食管的肿瘤(2) 根据病理将分期归类 (SCC vs. ADC).(3) T4根据肿瘤能否切除和与周围器官组织的关系分为： T4a resectable: pleura, pericardium, or diaphragm T4b unresectable

3、: trachea, aorta, or vertebral body (4)N分期按转移数目划分:N1 (12), N2 (36), and N3 (6) (5) 癌细胞的组织学分型 鳞癌(H1)及腺癌(H2) (6) 癌细胞分化程度 高分化(G1) 、中分化(G2) 低分化(G3)、未分化(G4)局部晚期定义局部晚期定义: stage IIb to IIIc, N1-3, T4. Edge and Compton, 2010单纯手术疗效单纯手术疗效分期作者/发表时间病例数5年生存率I期王国清/2003review/lancet oncol 200742086.1%84%IIa期 (T23N

4、0M0)河北/2001中山大学肿瘤防治中心review/lancet oncol 2007231214575149%IIb期(T12N1M0)河北/2001中山大学肿瘤防治中心review/lancet oncol 20078889323327%III期(T3N1M0, T4N01M0)河北/2001中山大学肿瘤防治中心review/lancet oncol 2007293252182117%I、IIa期疗效佳期疗效佳期疗效差期疗效差化化 疗疗n单纯化疗疗效有限n主要用于转移性食管癌n很少单独用于局限期食管癌 5-FU median duration of response 1-5 m （常规

5、分割剂量） 剂量 生存率% (Gy） 1-年 3-年 5-年 50 55.6-64 22-24 8-16.7 70 47.9-79 24-28 9-17.2河北、河南、山东、北京、上海等单纯放疗单纯放疗 欧美等报道的结果更差(0-10%)可手术食管癌可手术食管癌综合治疗综合治疗临床临床 I期期 (T1N0M0)食管癌食管癌同时放化疗同时放化疗n目的：临床I期食管癌CRT的疗效和器官保全率n方法：入组63 例，T1a 23例，T1b 40例， CRT: 放疗55-66 Gy及高剂量率后装治疗 10-12 Gy/2-3f + 同时DDP/5-FU 1-3 周期 n结果：5-y OS和无瘤生存率分别

6、为 66.4%和 63.7%; 食管保全率89.2% n结论： T1N0M0 食管癌CRT治疗后生存情况与手术相似且90%保全食管Yamada K, IJROBP2006JCOG9706 5-y OS 76%P. van Hagen , N Engl J Med 2012 可手术新辅助放化疗可手术新辅助放化疗 Histology: SCC, ADC, or large-cell undifferentiated carcinoma of the esophagus or esophagogastric junctionTumor size location: 3 cm from the upp

7、er sphinctorLength = 8 cmWidth = 5 cmT1N1, T2-3N0-1 Chemo Weekly: Carbo 2 AUCPaclitaxel 50 mg RT: 41.4 Gy at 1.8 Gy/FxSurgery: 4-6 weeks after RTP. van Hagen , N Engl J Med 2012 生存影响生存影响MFT: 45.4 ( 25.5-80.9) month, Cancer death: CRT+S 85%, S 94% Median OS: CRT + S 49.4 mo S only, 24 monthP. van Hag

8、en , N Engl J Med 2012降期与降期与R0 7Appendix 2 Pathology results Pathologic findings in the resection specimen (n=161 in both arms). CRT + surgery (n=161) Surgery alone (n=161) p-value Pathologic findings No. of patients (percentage&) pT-stage pTis pT0 pT1 pT2 pT3 pT4 Unknown 1 62 15 32 49 1 1 ( 1%) (39

9、%) (10%) (20%) (30%) ( 1%) ( 1%) 0 0 13 19 126 3 0 ( 0%) ( 0%) ( 8%) (12%) (78%) ( 2%) ( 0%) 0.001 pN-stage pN0 pN1 111 50 (69%) (31%) 41 120 (26%) (75%) 0.001 No. of LNs resected Median (p25-p75) No. of pos LNs Median (p25-p75) 15 0 (9-21) (0-1) 18 2 (12.5-27) (1-6) 0.77 0.001 Radicality of resecti

10、on# R0 resection R1 resection Not available 148 13 0 (92%) ( 8%) ( 0%) 111 49 1 (69%) (30%) ( 1%) 0.001 Tumor regression grade Grade 1 (ypT0N0) Grade 2 Grade 3 Grade 4 Missing 47 52 32 29 1 (29%) (32%) (20%) (18%) ( 1%) NA Legend LNs= Lymph Nodes p25-p75: interquartile range NA: not applicable &Perc

11、entages may not total 100 because of rounding pT and pN-stage according to the sixth edition of TNM-classification of the Union International Contre le Cancer (UICC). #R0-resection was defined as no vital tumor cells within 1 mm of all resection margins. P. van Hagen , N Engl J Med 2012死亡风险死亡风险可手术食管

12、癌可手术食管癌术前新辅助放化疗或化疗术前新辅助放化疗或化疗n13篇比较新辅助放化疗&单纯手术n10篇比较新辅助化疗&单纯手术n2篇比较新辅助放化疗&新辅助化疗Cheng J, Li B, et al.新辅助放化疗新辅助放化疗&单纯手术：总生存单纯手术：总生存率率新辅助放化疗新辅助放化疗&单纯手术：组织学亚组总生存率单纯手术：组织学亚组总生存率新辅助化疗新辅助化疗&单纯手术：总生存率单纯手术：总生存率新辅助化疗新辅助化疗&单纯手术：组织学亚组总生存率单纯手术：组织学亚组总生存率新辅助放化疗新辅助放化疗&新辅助化疗新辅助化疗:总生存总生存率率nmortality after surgery in

13、CRTS group was similar to that in S group . OR was 1.31(0.88-1.94, P = 0.185)n complications after surgery in CRTS group was similar to that in S group. OR was 0.99(0.81-1.23, P = 0.954)npatients treated with CRTS had fewer local-regional cancer recurrences than those treated with S, OR was 0.62(0.4

14、5-0.86, P = 0.003) ) for local-regional cancer recurrencenpatients treated with CRTS had similar distant cancer recurrence than those treated with S . OR was 1.03(0.73-1.45, P = 0.876) for distant cancer recurrencenpatients treated with CRTS had a higher rate of R0 resection than those treated with

15、S (Table 2). OR was 2.50(1.90-3.30, P 505-Fu 1g/m2, d1-4 x 4DDP75mg/m2, d1 x 4同步放疗50Gy/25次/5周单纯放疗64Gy/32次/6.4周Herskovic, NEJM, 1992, 326:1593-1598放化疗 vs. 放疗RTOG 8501RTOG 8501 - 总生存Coooper JS. JAMA, 1999, 281:1623-1627百分率百分率RTOG 8501 - 失败模式Cooper JS. JAMA, 1999, 281:1623-1627RTOG 8501 - 治疗毒性Cooper JS

16、. JAMA ,1999, 281:1623-1627器官单纯放疗放化疗3级4级3级4级食管82101肺0010心脏3000造血0021236例食管癌T1-4N0-1M0鳞癌88.8%5-Fu1g/m2,d1-4x4cyclesDDP75mg/m2,d1x4cycles50.4Gy/28次/5.6周64.8Gy/36次/7.2周 Minsky BD. JCO, 2002, 20:1167-11745-Fu1g/m2,d1-4x4cyclesDDP75mg/m2,d1x4cyclesRTOG 8501遗留的问题 50.4Gy vs. 64.8GyINT 0123（RTOG 9405）INT 01

17、23 病例资料病例资料组别年龄性别KPS病理类型长度（cm）分期岁男女60-8090鳞癌腺癌55T3-4N150.4Gyn=109647138466395145950481864.4Gyn=1096483265257921755545329 Minsky BD. JCO, 2002, 20:1167-1174INT 0123 生存生存 Minsky BD. JCO, 2002, 20:1167-1174INT 0123 局部复发局部复发 Minsky BD. JCO, 2002, 20:1167-1174INT 0123 治疗毒性治疗毒性等级急性毒性后期毒性64.8Gy50.4Gy64.8Gy

18、50.4GyI21919II21282822III50473224IV23281013V10210 Minsky BD. JCO, 2002, 20:1167-1174INT 0123 死亡病例死亡病例 Minsky BD. JCO, 2002, 20:1167-1174序号64.8Gy组死亡病例50.4Gy组死亡病例剂量(Gy)死亡原因剂量(Gy)死亡原因15.4心脏、泌尿50.4感染25.4心脏50.4感染39.0心脏、血液437.8呼吸作者评价：64.8Gy组死亡病例较多，但似乎并非高剂量放射的直接后果543.2血液、感染650.4感染750.4泌尿854.0感染961.2血液1064.

19、8感染1164.8穿孔、胃肠化放综合治疗的化放综合治疗的Meta分析分析n19个RCT，11个同时放化疗，8个序贯放化疗 n同时放化疗死亡率显著减少，其HR为0.73, 绝对生存收益 9% n绝对局部复发率减少12%nIII/IV级毒副作用明显增加n序贯放化疗未发现延长生存或提高局部控制率，但毒副作用明显增加Wong R Cochrane Database Syst Rev. 2006 70岁以上食管癌同步放化疗岁以上食管癌同步放化疗n入组109例, 放疗+DDP为主的化疗n疗效评价：CT+食道镜n结果：CCR 57.8%；2-y生存率35.5% n毒性：G3 23.8% (26/109)n顺

20、应性：化疗减量者-30.3%, 化疗延后超过1周者41.3%, 治疗中断者15.6%n结论：可行结论：可行? Tougeron D, Br J Cancer. 2008 小小 结结 n序贯放化疗毒性增加，生存无收益 不推荐不推荐n同时放化疗优于单纯放疗，同时毒副作用明显增加n对于一般情况好，治疗风险病人理解的食管癌患者，推荐同时放化疗推荐同时放化疗 同步同步 LCAF CRT 进展期进展期 SCCn入组情况：111 例随机分为 LCAF RT和LCAF CRTn方案：放疗 41.4 Gy/ 1.8 Gy/ 23次 + 27 Gy/1.5 Gy/18次， 2次/天 ；CRT：放疗同上，4周期PF

21、方案化疗n结果：中位生存时间分别为：23.9 m 和 30.8 m ；5 ys 生存率分别为 28%和 40%。3/4级急性副反应发生率分别为 25% 和46% ；CRT 5级急性毒副反应发生率6%Zhao KL et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005入组患者入组患者全组患者全组患者5年生存曲线年生存曲线局部、区域失败率：局部、区域失败率： 20.6%, 17.6% Wang D, Li B. R&O 2013II+III期和期和Iva期患者期患者5年生存曲线年生存曲线Chi-square=0.180, p=0.671 生存率曲线比较生存率曲线比较n

22、145例例n50Gy/25F+3-4周期化疗周期化疗nGTV：（CT和和EUS）nCTV: GTV上下上下2cm GTV前后左右前后左右1cmnPTV: CTV上下上下1cm CTV前后左右前后左右0.5cmn不做淋巴结预防不做淋巴结预防Button MR et al. red journal.2009,73:818英国英国wales大学：回顾性分析大学：回顾性分析中位生存：中位生存：15月月 照射野内失败：照射野内失败： 55例例 远处转移（或合并局部复发）：远处转移（或合并局部复发）：27例例 野外区域复发：野外区域复发： 3例例对根治性化放疗同步治疗后首发失败部位进行分析，对根治性化放疗

23、同步治疗后首发失败部位进行分析，评价食管癌放疗外放范围以及复发的部位。评价食管癌放疗外放范围以及复发的部位。结论：依据以上布野原则，边界外放是足够的。结论：依据以上布野原则，边界外放是足够的。 需要重点处理需要重点处理GTVGTV复发和远处转移问题。复发和远处转移问题。技术在不断发展成熟技术在不断发展成熟.技术不断进步技术不断进步功能影像技术功能影像技术Watch out for “Skip” lesions! FDG & Fetnim PET/CT引导的放疗引导的放疗PTV 59.4GyhGTV 72.6Gy IGRT-CBCT椎体标志椎体标志 KV成像在食管癌成像在食管癌IGRT的应用的应

24、用粘膜像粘膜像充盈像充盈像Overall SurvivalYears after diagnosisOverall SurvivalIMRT3DCRTp=0.009Median Follow-upMedian Survival5 year OSIMRT34.8 months36 months42.4%3DCRT81.2 months24 months31.3%Cardiac sparing effects of PBT versus IMRT for esophageal cancern14 GEJ tumors PBT vs. IMRTnV5-V20 heart was significantly lower