肌松剂的应用和肌松监测改

1、15161516年，意大利的传教士年，意大利的传教士Peter Martyr Peter Martyr dAnghera dAnghera 首次记载了箭毒。首次记载了箭毒。18111811年，年，Bancraft Bancraft 等证明箭毒通过抑制呼吸使动等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死。物致死。19421942年加拿大的麻醉医师首次将箭毒应用于临床，年加拿大的麻醉医师首次将箭毒应用于临床，获得了满意的效果。获得了满意的效果。肌松剂的临床应用，结束了深麻醉的时代，开始了肌松剂的临床应用，结束了深麻醉的时代，开始了现代麻醉学的新纪元，即深肌松和浅麻醉的时代。现代麻醉学的新纪元，即深肌松和浅麻醉

2、的时代。去极化肌松药：去极化肌松药：与神经肌肉接头后膜胆碱能受体结合，产生与神经肌肉接头后膜胆碱能受体结合，产生类乙酰胆碱兴奋，使终板持续去极化，阻类乙酰胆碱兴奋，使终板持续去极化，阻滞正常的神经肌肉兴奋传递。（滞正常的神经肌肉兴奋传递。（I相阻滞）相阻滞）非去极化肌松药：非去极化肌松药： 与神经肌肉接头后膜胆碱能受体结合，阻与神经肌肉接头后膜胆碱能受体结合，阻碍乙酰胆碱与受体结合从而防止去极化的碍乙酰胆碱与受体结合从而防止去极化的发生，即竞争性阻滞发生，即竞争性阻滞肌松药的作用机制肌松药的作用机制II相阻滞：去极化肌松药长时间反复应用，其阻相阻滞：去极化肌松药长时间反复应用，其阻滞性质由原来

3、的去极化阻滞（滞性质由原来的去极化阻滞（I相阻滞）发展成带相阻滞）发展成带有非去极化阻滞特点的阻滞称为有非去极化阻滞特点的阻滞称为II相阻滞。相阻滞。 受体脱敏感受体脱敏感 离子通道阻滞离子通道阻滞 激动剂通过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构激动剂通过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构 离子通道反复开放而影响临近肌纤维膜的功能离子通道反复开放而影响临近肌纤维膜的功能 可能对突触前膜有作用，影响乙酰胆碱的动员和可能对突触前膜有作用，影响乙酰胆碱的动员和释放释放琥珀酰胆碱优点：琥珀酰胆碱优点：起效迅速，起效迅速，60s可提供良好的插管条件。可提供良好的插管条件。超短时效，超短时效，1.01.5mg/kg

4、时，充分吸氧的病人时，充分吸氧的病人即使不给予任何辅助呼吸，自主呼吸恢复时即使不给予任何辅助呼吸，自主呼吸恢复时SpO 90。（困难插管）。（困难插管）琥珀酰胆碱缺点：琥珀酰胆碱缺点：无满意的拮抗药；无满意的拮抗药；反复静注易产生反复静注易产生II相阻滞；相阻滞；引起肌纤维成束收缩：眼压、颅内压和胃内压增引起肌纤维成束收缩：眼压、颅内压和胃内压增 高，术后肌痛；高，术后肌痛；在烧伤、严重软组织损伤、去神经支配、严重感染在烧伤、严重软组织损伤、去神经支配、严重感染和破伤风等病人中，使用琥珀胆碱易引起高血钾，和破伤风等病人中，使用琥珀胆碱易引起高血钾，甚至心脏骤停甚至心脏骤停罗库溴铵罗库溴铵维库溴

5、铵维库溴铵潘库溴铵潘库溴铵 派库溴铵派库溴铵 插管剂量（插管剂量（mg/kg） 0.60.10.10.070.1起效时间（起效时间（min）1.52-3343-4临床有效时间（临床有效时间（min） 30-4030-45120100160消除消除肝肾肝肾肝肾肝肾肾脏为主肾脏为主肾脏为主肾脏为主M受体作用受体作用无无无无有有无无蓄积蓄积无无有有有有有有输注剂量输注剂量Ug/kg/min6-100.3-1阿曲库铵阿曲库铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵美维松美维松插管剂量（插管剂量（mg/kg）0.4-0.50.10.15起效时间（起效时间（min）24342-3临床有效时间（临床有效时间（min）354

6、535451220消除消除Hoffman为主为主Hoffman为主为主胆碱酯酶胆碱酯酶M受体作用受体作用无无无无无无组胺释放组胺释放输注剂量输注剂量Ug/kg/min710334蓄积蓄积无无无无无无肌松剂的相互作用肌松剂的相互作用去极化肌松剂与非去极化肌松剂的相互作用去极化肌松剂与非去极化肌松剂的相互作用非去极化肌松剂的相互作用非去极化肌松剂的相互作用为减弱或消除去极化肌松剂的肌颤搐而先为减弱或消除去极化肌松剂的肌颤搐而先用非去极化肌松剂用非去极化肌松剂非去极化肌松剂作用减弱时，为延长肌松非去极化肌松剂作用减弱时，为延长肌松效果而给予去极化肌松剂效果而给予去极化肌松剂二（二（1）为减弱或消除去

7、极化肌松剂的肌颤搐）为减弱或消除去极化肌松剂的肌颤搐而先用非去极化肌松剂而先用非去极化肌松剂临床现象临床现象 麻醉诱导时在给予琥珀酰胆碱之前麻醉诱导时在给予琥珀酰胆碱之前先预注小剂量非去极化肌松药：减少或消除肌肉先预注小剂量非去极化肌松药：减少或消除肌肉束颤搐的程度。束颤搐的程度。 小剂量非去极化肌松药预处理后，使继续给予的去极化小剂量非去极化肌松药预处理后，使继续给予的去极化肌松药的起效时间延长，阻滞程度降低，肌松作用消除时肌松药的起效时间延长，阻滞程度降低，肌松作用消除时间缩短。因此，使用非去极化肌松药预处理，其后所给予间缩短。因此，使用非去极化肌松药预处理，其后所给予的去极化肌松药的剂量

8、比单独使用时增加一倍，才能获得的去极化肌松药的剂量比单独使用时增加一倍，才能获得去极化肌松药应有的时效。去极化肌松药应有的时效。 预注间隔时间以预注间隔时间以3分钟分钟为宜。为宜。二（二（2）临床现象临床现象 为调整某种肌松剂的作用时间而换用另一种为调整某种肌松剂的作用时间而换用另一种肌松剂肌松剂 两种非去极化肌松药先后使用时，后用肌松药的作用时效两种非去极化肌松药先后使用时，后用肌松药的作用时效受先用肌松药特征的影响。先用长、中时效的肌松药，再受先用肌松药特征的影响。先用长、中时效的肌松药，再给予中、短时效肌松药，后者的临床作用时间会延长。给予中、短时效肌松药，后者的临床作用时间会延长。 后

9、用肌松药的时效特性需待先用肌松药后用肌松药的时效特性需待先用肌松药3-5个消除半衰期后个消除半衰期后 才表现自己的时效特征。才表现自己的时效特征。 临床现象临床现象诱导时采用预置量法给予非去极化肌诱导时采用预置量法给予非去极化肌松剂松剂 预置量法是在静脉注射插管剂量肌松药之前几分预置量法是在静脉注射插管剂量肌松药之前几分钟预先给予小剂量钟预先给予小剂量（1/10插管剂量）插管剂量） ， 肌松药的肌松药的起效时间比一次注射插管剂量时显著缩短。起效时间比一次注射插管剂量时显著缩短。临床现象：临床现象： 化学结构不同的非去极化肌松药合用时，化学结构不同的非去极化肌松药合用时，其效应其效应呈协同作用，

10、且采用等效剂量合用能获得最佳协呈协同作用，且采用等效剂量合用能获得最佳协同效果。同效果。 化学结构相近者合用时化学结构相近者合用时表现效应相加。表现效应相加。无特异的拮抗药无特异的拮抗药 进行有效的辅助通气或控制通气，直至自主呼吸进行有效的辅助通气或控制通气，直至自主呼吸恢复正常。（维持循环，纠正电解质与酸碱紊乱，恢复正常。（维持循环，纠正电解质与酸碱紊乱，尤其是低血钾。胆碱酯酶功能异常者可输注新鲜尤其是低血钾。胆碱酯酶功能异常者可输注新鲜冰冻血浆）冰冻血浆）胆碱酯酶抑制剂：新斯的明、滕喜龙、吡锭斯的胆碱酯酶抑制剂：新斯的明、滕喜龙、吡锭斯的明。明。 抑制胆碱酯酶，增加神经肌肉接头乙酰胆碱的浓

11、抑制胆碱酯酶，增加神经肌肉接头乙酰胆碱的浓度，竞争性拮抗非去极化肌松药的残余作用。度，竞争性拮抗非去极化肌松药的残余作用。 兴奋兴奋M受体，出现肠蠕动增强，分泌物增多，支受体，出现肠蠕动增强，分泌物增多，支气管收缩和心率减慢。气管收缩和心率减慢。原则上，只要使用肌松药都应进行肌松监测。原则上，只要使用肌松药都应进行肌松监测。尤其在下列情况：尤其在下列情况：需要长时间的肌松需要长时间的肌松药代动力学发生改变药代动力学发生改变:如肝肾功能障碍如肝肾功能障碍药效学发生改变：如重症肌无力等药效学发生改变：如重症肌无力等 要求患者严格制动或避免肌肉紧张要求患者严格制动或避免肌肉紧张需避免使用拮抗药的患者

12、：如支气管哮喘需避免使用拮抗药的患者：如支气管哮喘 、AVB患者患者水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱预期会出现明显药物相互作用预期会出现明显药物相互作用主观监测主观监测直接测定随意肌的肌力，如抬头、直接测定随意肌的肌力，如抬头、握手、睁眼、伸舌等握手、睁眼、伸舌等;间接测定呼吸运动如潮气量、间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、分钟通气量和吸气产生最大负压。肺活量、分钟通气量和吸气产生最大负压。这些临床表现除反应肌松药的作用外，还受其他这些临床表现除反应肌松药的作用外，还受其他多种因素影响，如全麻深浅以及中枢神经抑制药多种因素影响，如全麻深浅以及中枢神经抑制药的作用等的作用等 ; 在全麻期间，其使

13、用受到限制在全麻期间，其使用受到限制;测定结果无法精确的定量测定结果无法精确的定量/定性的评估肌松药作用。定性的评估肌松药作用。客观监测客观监测肌机械图法肌机械图法（mechanomyography MMG）测定肌）测定肌收缩的机械效应收缩的机械效应 肌电图法肌电图法（electromyography EMG）测定肌收缩）测定肌收缩时复合动作电位时复合动作电位 肌肉加速度描记图法肌肉加速度描记图法（acceleromyography AMG）测定肌收缩效应时的加速度测定肌收缩效应时的加速度MMG (Myograph 2000 ) EMG(Relaxograph AS3/5 Datex)AMG(

14、TOF-Watch)客观监测三种主要方法的比较客观监测三种主要方法的比较肌电图法肌电图法加速度法加速度法原理原理测量肌肉收缩力测量肌肉收缩力测量肌肉收缩过程测量肌肉收缩过程的电流变化的电流变化测量肌肉收缩产生测量肌肉收缩产生的加速度变化的加速度变化优势优势客观标准，科学使用客观标准，科学使用较肌机械图法设置较肌机械图法设置简单简单简便，信号强，稳简便，信号强，稳定可靠定可靠劣势劣势手臂和手需严格制动；手臂和手需严格制动；拇指传感器需校正；拇指传感器需校正；对外部的影响敏感；对外部的影响敏感；仅适用于内收肌。仅适用于内收肌。技术复杂；技术复杂；电极放置位置影响电极放置位置影响其可靠性；其可靠性；

15、不易回到对照值；不易回到对照值；对电的影响敏感；对电的影响敏感；恢复期测得的阻滞恢复期测得的阻滞偏低。偏低。肌肉必须能自由活肌肉必须能自由活动；动；与肌机械图法相比，与肌机械图法相比，恢复期的测量值偏恢复期的测量值偏高。高。 尺神经尺神经-拇内收肌拇内收肌胫后神经胫后神经-踇短屈肌踇短屈肌面神经面神经-眼轮匝肌眼轮匝肌面神经面神经-皱眉肌皱眉肌强直刺激后单刺激计数强直刺激后单刺激计数post tetanic count (PTC)双短强直刺激双短强直刺激double burst stimulation (DBS)强直刺激强直刺激 titanic stimulation (TS)临床应用临床应用

16、恢复指数：恢复指数：TOF一串由一串由4个频率为个频率为2HZ，波宽为，波宽为0.20.3ms的矩形的矩形波组成的成串刺激波。波组成的成串刺激波。TOF引起四个肌颤搐分别为引起四个肌颤搐分别为T 、T 、T 、T 。连续刺激时，串间距离为连续刺激时，串间距离为1012秒。秒。TOFTOFTOF监测值的临床含义监测值的临床含义100 %未松弛未松弛55 %肌肉活动性减弱肌肉活动性减弱20 %准备进行插管准备进行插管2 counts进行插管进行插管0 counts病人完全松弛病人完全松弛1 - 2 counts追加肌松药药量追加肌松药药量2 counts使用拮抗药使用拮抗药90 %拔管拔管100

17、%病人恢复病人恢复TOFR代表肌松残余程度：代表肌松残余程度： TOF=0.7：抬头抬头5s，伸舌，握力好，伸舌，握力好 TOF=0.7-0.9：仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适 TOF0.9：食道上端肌肉未完全恢复食道上端肌肉未完全恢复 TOF 0.9：“压舌板试验压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余良好，可认为基本无肌松残余强直刺激后单刺激计数（强直刺激后单刺激计数（PTC post tetanic count）：）： 当非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成串刺激引起的当非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成串刺激引起的肌颤搐时，可用肌颤搐时，可用PTC进一步估计阻滞深度。进一步估计阻滞深度。双短强直刺激双短强直刺激(DBS double burst stimulation)：肌收缩衰减比肌收缩衰减比TOF更明显，适用于无记录装置的条件下用手更明显，适用于无记录装置的条件下用手触感觉评定术后残余肌松。触感觉评定术后残余肌松。强直刺激强直刺激 (TS titanic stimulation )： 不出现衰减可作为随意肌张力恢复的指标，不适宜应用于清不出现衰减可作为随意肌张力恢