间质性肺疾病

1、 间间 质质 性性 肺肺 病病interstitial lung disease ILDinterstitial lung disease ILD SARSSARS禽流感禽流感现代呼吸系统疾病四大疾病谱现代呼吸系统疾病四大疾病谱感染性疾病感染性疾病( (包括结核包括结核) )、支气、支气- -肺肿瘤性疾病、肺肿瘤性疾病、气流阻塞性疾病气流阻塞性疾病( (包括包括COPDCOPD和哮喘和哮喘) )和肺间质性和肺间质性疾病疾病(ILD)(ILD)。前三者的临床诊断已基本解决，而肺间质性疾前三者的临床诊断已基本解决，而肺间质性疾病在诊断与治疗方面尚存在问题，该类疾病有病在诊断与治疗方面尚存在问题，该

2、类疾病有很强的致纤维化倾向，贻误早期诊断，常可致很强的致纤维化倾向，贻误早期诊断，常可致不可逆后果。不可逆后果。概述概述u定义：定义： 是一组主要累及肺间质肺泡和是一组主要累及肺间质肺泡和( (或或) )细细支气支气管管的肺部弥漫性疾病。以弥漫性肺泡的肺部弥漫性疾病。以弥漫性肺泡单位慢性炎症和间质纤维化为主要病理特单位慢性炎症和间质纤维化为主要病理特征，又称弥漫性间质性肺疾病征，又称弥漫性间质性肺疾病。u病程缓慢进展，具有共同的临床呼吸病病程缓慢进展，具有共同的临床呼吸病理生理学和胸部理生理学和胸部X X线特征线特征: :渐进性劳力性气渐进性劳力性气促限制性通气功能障碍伴弥漫功能降低促限制性通

3、气功能障碍伴弥漫功能降低低氧血症影象学表现为双肺弥漫性病低氧血症影象学表现为双肺弥漫性病变。可发展为肺纤维化和蜂窝肺，导致呼变。可发展为肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡。吸衰竭而死亡。u肺实质肺实质 各级支气管和肺泡结构各级支气管和肺泡结构u肺间质肺间质 肺泡间及终末气道上皮肺泡间及终末气道上皮以外的支持组织，包括血以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。管及淋巴管组织。 肺间质的解剖概念肺间质的解剖概念 肺间质成分肺间质成分 u细胞成分细胞成分 占其体积的占其体积的75% (1)间叶细胞（间叶细胞（3040%）成纤维细胞）成纤维细胞 平滑肌细胞等平滑肌细胞等 (2)炎症及免疫活性细胞炎症及

4、免疫活性细胞 单核巨噬细胞单核巨噬细胞90% 淋巴细胞淋巴细胞10% 肥大细胞少量肥大细胞少量u细胞外基质细胞外基质(ECM) 包括：包括： (1)基质基底膜：糖蛋白基质基底膜：糖蛋白 层粘蛋白层粘蛋白 纤维连接蛋白纤维连接蛋白 (2) 纤维成分：胶原纤维纤维成分：胶原纤维 70% 弹性纤维弹性纤维间质腔间质腔(肺泡间隔肺泡间隔) 相邻肺泡之间的空隙称间质腔，内有毛细血管和淋巴管。相邻肺泡之间的空隙称间质腔，内有毛细血管和淋巴管。 间质薄层腔间质薄层腔 保证血液和气体有较高的换气效率保证血液和气体有较高的换气效率。 间质厚层腔间质厚层腔 存储间质液，调节血管存储间质液，调节血管-间质腔间质腔-

5、肺泡之间的肺泡之间的 液体流动液体流动。 按肺泡内炎症和免疫效应细胞的比例不同，肺间质和肺按肺泡内炎症和免疫效应细胞的比例不同，肺间质和肺泡炎分为两型：泡炎分为两型： (1)中性粒细胞型肺泡炎中性粒细胞型肺泡炎 见于特发性肺纤维化、家族性肺纤维化、胶原病并纤见于特发性肺纤维化、家族性肺纤维化、胶原病并纤维化、石棉肺、组织细胞增多症维化、石棉肺、组织细胞增多症X 、ARDS等等。 (2)淋巴细胞型肺泡炎：见于肺结节病、过敏性肺泡炎、淋巴细胞型肺泡炎：见于肺结节病、过敏性肺泡炎、钹肺、药物性肺病等钹肺、药物性肺病等。 发病机制发病机制未明未明, 可能与接触粉尘或金属、自身免疫、病可能与接触粉尘或金

6、属、自身免疫、病毒感染、吸烟等因素有关。毒感染、吸烟等因素有关。对于肺泡炎症：对于肺泡炎症： 去除病因去除病因/接受合理治疗接受合理治疗 病变可逆病变可逆 慢性进行加重慢性进行加重 间质内胶原紊乱间质内胶原紊乱 肺泡结构破坏肺泡结构破坏 不可逆不可逆 分分 类类 ILDILD包括一大组病因各异，但临床表现与包括一大组病因各异，但临床表现与X X线征象相仿线征象相仿的异质性疾病群，在查找病因或明确病性质时，可按的异质性疾病群，在查找病因或明确病性质时，可按以下分类进行必要的病史和实验室评价：以下分类进行必要的病史和实验室评价：按发病缓急分为按发病缓急分为: 急性亚急性慢性急性亚急性慢性按病因分为

7、两大类按病因分为两大类: 1.病因明确病因明确 2.病因未明病因未明职业职业/环境环境无机粉尘无机粉尘(硅沉着病煤工尘肺及慢性铍肺硅沉着病煤工尘肺及慢性铍肺等等)有机粉尘吸入导致的外源性过敏性肺泡炎有机粉尘吸入导致的外源性过敏性肺泡炎(霉草尘蔗尘蘑菇肺饲鸽肺等霉草尘蔗尘蘑菇肺饲鸽肺等)有害气体或烟雾有害气体或烟雾(二氧化硫氮氧化物金二氧化硫氮氧化物金属氧化物二异氯甲苯和热源树脂等属氧化物二异氯甲苯和热源树脂等)1.1.病因明确病因明确 药物药物抗肿瘤药物（博来霉素丝裂霉素白消安抗肿瘤药物（博来霉素丝裂霉素白消安甲安蝶呤等）甲安蝶呤等）心血管药物（胺碘酮等）心血管药物（胺碘酮等）抗癫痫药抗癫痫药

8、(苯妥英钠卡马西平等苯妥英钠卡马西平等)其他药物其他药物(呋喃妥因柳氮磺吡啶口服避孕药呋喃妥因柳氮磺吡啶口服避孕药物海洛因三环类抗抑郁药等物海洛因三环类抗抑郁药等) 治疗诱发治疗诱发氧中毒氧中毒放射线照射放射线照射 感染感染 血行播散型肺结核卡氏肺囊虫病病毒性肺炎血行播散型肺结核卡氏肺囊虫病病毒性肺炎 或肺部真菌感染或肺部真菌感染 慢性心脏病慢性心脏病 (肺水肿等肺水肿等) 肿瘤肿瘤 ( 癌性淋巴管炎等癌性淋巴管炎等) 其他其他 (慢性肾功能不全移植排斥反应等慢性肾功能不全移植排斥反应等) 特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎特发性肺纤维化特发性肺纤维化(IPF)非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺

9、炎(NSIP)隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎(COP)急性间质性肺炎急性间质性肺炎(AIP)脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎(DIP)呼吸性细支气管炎性间质性肺炎呼吸性细支气管炎性间质性肺炎(RB-ILD)淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎(LIP) 结节病结节病2.病因未明病因未明2.2.病因未明病因未明 结缔组织病相关的结缔组织病相关的ILD 类风湿关节炎类风湿关节炎(RA) 全身性硬化症全身性硬化症(PPS) 系统系统 性红斑狼疮性红斑狼疮(SLE) 多发性肌炎多发性肌炎/皮肌炎皮肌炎(PM/DM)干燥综合征干燥综合征混合性结缔组织病混合性结缔组织病(MCTD) 强直性脊柱炎强直

10、性脊柱炎(AS)等等。 肺血管病相关的肺血管病相关的ILD Wegner肉芽肿肉芽肿 Churg-Strauss综合征坏死性结节样肉芽肿病综合征坏死性结节样肉芽肿病(NSG)等等。 淋巴细胞增殖性疾病相关的淋巴细胞增殖性疾病相关的ILD 淋巴瘤样肉芽肿等淋巴瘤样肉芽肿等。2.2.病因未明病因未明 肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM) 遗传性疾病相关的遗传性疾病相关的ILD 家族性肺纤维化结节性硬化病神经纤维瘤病等家族性肺纤维化结节性硬化病神经纤维瘤病等。 肺泡充填性疾病肺泡充填性疾病 肺泡蛋白沉积症肺泡微石症肺含铁血黄素沉着症肺泡蛋白沉积症肺泡微石症肺含铁血黄素沉着症。 其他其他I

11、LD 急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症(ARDS)。 诊断病史了解职业史了解职业史(可发病在粉尘接触可发病在粉尘接触1020年后年后)、用药史、用药史。起病特点包括症状、体征出现的时间起病特点包括症状、体征出现的时间。疾病演变的情况、治疗经过疾病演变的情况、治疗经过。其他疾病史其他疾病史。需要对影像学检查资料进行系统回顾性分析需要对影像学检查资料进行系统回顾性分析。 诊断症状诊断症状/ /体征体征咳嗽、劳力性呼吸困难，咯血、胸痛少见。或无任何症咳嗽、劳力性呼吸困难，咯血、胸痛少见。或无任何症状状。爆裂音爆裂音(“Velcro”啰音啰音)、杵状指，紫绀、杵状指，紫绀。 逐渐出现肺动脉高压和慢

12、性肺源性心脏病相关体征逐渐出现肺动脉高压和慢性肺源性心脏病相关体征(水肿、水肿、肝大、颈静脉怒张肝大、颈静脉怒张)。晚期出现呼衰、严重低氧血症晚期出现呼衰、严重低氧血症。 诊断影像学诊断影像学胸片检查胸片检查(CXR)简单易行，敏感性可达简单易行，敏感性可达90胸部胸部CT或或HRCT比比CXR敏感性高，可达敏感性高，可达95以上以上以双肺弥漫性阴影为主，早期可见磨玻璃样阴影，更典以双肺弥漫性阴影为主，早期可见磨玻璃样阴影，更典型的表现是线型的表现是线(网网)状、条索状、小结节样、网织结节样状、条索状、小结节样、网织结节样影及蜂窝状改变，也可为多发片状或大片状，可以混合影及蜂窝状改变，也可为多

13、发片状或大片状，可以混合存在。伴有肺野或肺容积的缩小存在。伴有肺野或肺容积的缩小。 诊断肺功能诊断肺功能诊断支气管肺泡灌洗液诊断支气管肺泡灌洗液(BALF) (BALF) 诊断支气管肺泡灌洗液诊断支气管肺泡灌洗液 (BALF) (BALF) BALF的细胞学及免疫化学分析有助于的细胞学及免疫化学分析有助于DILD的诊断、评价疾病活动度的诊断、评价疾病活动度和病变进展、估测治疗反应和预后。和病变进展、估测治疗反应和预后。 通常以淋巴细胞增多为主者通常以淋巴细胞增多为主者(如结节病如结节病)对糖皮质激素反应较好，预对糖皮质激素反应较好，预后也相应较好；而以中性粒细胞和嗜酸性粒细胞增多为主者后也相应

14、较好；而以中性粒细胞和嗜酸性粒细胞增多为主者(如如IPF)，糖皮质激素的效果不如细胞毒性药物，预后不良。糖皮质激素的效果不如细胞毒性药物，预后不良。 诊断肺活检诊断肺活检经纤支镜肺活检经纤支镜肺活检(TBLB)受取材部位和标本量的限制，对受取材部位和标本量的限制，对DILD的诊断价值有限，但其的诊断价值有限，但其相对安全、经济，对于病变呈支气管中心分布或肉芽肿性疾相对安全、经济，对于病变呈支气管中心分布或肉芽肿性疾病，如结节病、肺泡蛋白沉着症等可作为诊断手段。此外，病，如结节病、肺泡蛋白沉着症等可作为诊断手段。此外，也能帮助排除感染性疾病和转移癌或肺泡癌。也能帮助排除感染性疾病和转移癌或肺泡癌

15、。 诊断肺活检诊断肺活检 诊断肺活检诊断肺活检开胸肺活检是诊断开胸肺活检是诊断DILD最可靠的方法，可使最可靠的方法，可使90%-95%的病例得到确的病例得到确诊。活检可根据诊。活检可根据HRCT来定位。来定位。近年来经胸腔镜肺活检尤其是电视辅助胸腔镜肺活检的开展，使外近年来经胸腔镜肺活检尤其是电视辅助胸腔镜肺活检的开展，使外科肺活检更便于进行。其窥视范围广，损伤小，术后住院时间短，科肺活检更便于进行。其窥视范围广，损伤小，术后住院时间短，病人易于接受。病人易于接受。一般不采用经皮肺穿刺活检的方法，因为取材少以及气胸合并症发一般不采用经皮肺穿刺活检的方法，因为取材少以及气胸合并症发生率高。生率

16、高。胸腔镜肺活检肺间质疾病具有下列特征应考虑开胸肺活检相对年轻者相对年轻者6565岁岁发热、体重发热、体重 、盗汗、咯血者、盗汗、咯血者有明确肺间质病家族史有明确肺间质病家族史外周血管炎的相关症状，体征外周血管炎的相关症状，体征气胸病史气胸病史( (尤其是反复发作者尤其是反复发作者) )非典型的非典型的IPFIPF放射学特征放射学特征难以解释的胸外表现难以解释的胸外表现迅速进展的病变迅速进展的病变X X线影像长期稳定的肺间质病者，出现病情迅速恶化和线影像长期稳定的肺间质病者，出现病情迅速恶化和/ /或新症状伴胸片出现新的异或新症状伴胸片出现新的异常常 治疗治疗药物：糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤药物：糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤 1.糖皮质激素：糖皮质激素： 开始开始0.5mg/kg/d，口服，口服4周，然后周，然后0.25mg/kg/d，口服，口服8周，再周，再减至减至0.125mg/kg/d或或 0.25mg/kg/d，qod口服。口服。 2.环磷酰胺：按照环磷酰胺：按照2mg/kg/d给药。给药。 起始剂量起始剂量2550mg/d，每，每714天增加天增加25mg，直至最大量