护理文书书写规范

1、节约护节约护士书写士书写时间时间提高基提高基础护理础护理质量质量1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭证基本要求：客观、基本要求：客观、真实、准确、及时、真实、准确、及时、完整、规范完整、规范整理课件1.外科片应用手术科室外科片应用手术科室护理记录单护理记录单2.内科片应用非手术科内科片应用非手术科室护理记录单室护理记录单3.儿科和新生儿科患儿儿科和新生儿科患儿应用儿科护理记录单和应用儿科护理记录单和新生儿科护理记录单新生儿科护理记录单4.引流管（导管）观察引流管（导管）观察记录单记录单5.出入液量记录单出入液量记录单整理课件整理课件整理课件

2、整理课件整理课件 1. 1.表格日期、时间格式表格日期、时间格式: : 采取采取2424小时制记录。小时制记录。 上午上午08:00 08:00 中午中午12:00 12:00 午夜午夜00:00 00:00 凌晨凌晨01:0001:00。 第一页填写年、月、日，几时几分第一页填写年、月、日，几时几分; ; 转天或转页记录月、日，几时几分转天或转页记录月、日，几时几分; ; 其他只记录几时几分。其他只记录几时几分。 意识：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、意识：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、镇静状态。昏迷、镇静状态。32生命体征、血氧饱和度、书写测得的数生命体征、血氧饱和度、书写测得的数据，不需要在数字

3、后面书写计量单位。据，不需要在数字后面书写计量单位。4瞳孔：描述大小：左瞳孔：描述大小：左*右右*； 对光反射：消失、存在；对光反射：消失、存在；不一致不一致: 左左/右右 消失消失/存在。存在。5.静脉置管、导管、静脉置管、导管、引流管：描述穿刺引流管：描述穿刺的部位，无异常用的部位，无异常用 N表示，如有异常表示，如有异常可填写为外渗、堵可填写为外渗、堵塞、红肿等，并在塞、红肿等，并在其他栏内描述程度、其他栏内描述程度、异常情况、处理措异常情况、处理措施等。施等。6.6.受压皮肤受压皮肤 正常：正常： N N；异常：压红、触痛、；异常：压红、触痛、水泡、溃疡。其他栏记录：如骶尾部皮肤水泡、

4、溃疡。其他栏记录：如骶尾部皮肤压红，范围压红，范围5 55cm5cm，协助翻身，按摩受压，协助翻身，按摩受压部位，垫气垫床等等。部位，垫气垫床等等。7.7.切口敷料切口敷料 正常：正常： N N； 异常：渗血、渗液等。异常：渗血、渗液等。 其他栏内记录：观察量、其他栏内记录：观察量、 颜色、性状。颜色、性状。8.8.卧位卧位 平、半、左、右等。平、半、左、右等。9.入量入量 经口摄入的饮食量、饮水量、胃经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量，静脉输入的液肠造瘘注入的营养液量，静脉输入的液体量。静脉药品只需要写溶质名称，如体量。静脉药品只需要写溶质名称，如果溶剂里加入多种药物，统一记录

5、医嘱果溶剂里加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例：中第一种溶质名称，例：5%GS 250mlPAMBA 0.4止血敏止血敏3.0 只需记录只需记录PAMBA组，组， 每组液体记录的量为每组液体记录的量为 溶液和溶质的总和，溶液和溶质的总和， 肌肉注射不算入量。肌肉注射不算入量。10.出量：指患者的排泄（大小便）出量：指患者的排泄（大小便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。引流量等，液体以毫升为单位记录。出入液量应当每出入液量应当每24小时由夜班护士小时由夜班护士于次日

6、于次日7时总结时总结1次，并将总量记录次，并将总量记录在体温单前在体温单前1日相应的栏目内。灌肠日相应的栏目内。灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。液、膀胱冲洗液不算出入量。11.空格栏空格栏 根据专科情况和病根据专科情况和病情需要填写观察内容：如：情需要填写观察内容：如：“患患肢血运肢血运”、 “皮肤巩膜皮肤巩膜”、“胃肠道反应胃肠道反应”、“疼痛疼痛”等，如观察内容均正常，用等，如观察内容均正常，用“N” 表示表示 ;如发生异常情况或变化，如发生异常情况或变化，应在相应的栏内简明描述，如：应在相应的栏内简明描述，如：“肿胀肿胀”、“轻度黄染轻度黄染”、“恶恶心心” 或或“呕吐呕吐”等，然后在其他等，然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处栏如实描述异常情况，并记录处理措施。理措施。注注 意意 点点 ：1.危急患者抢救结束后，危急患者抢救结束后， 6小时小时内据实补记。内据实补记。2. 护理记录单可根据病情交替选护理记录单可根据病情交替选择使用