ARDS诊断治疗指南讲义学习教案

1、会计学1ARDS诊断治疗指南讲义诊断治疗指南讲义第1页/共55页肺内分流增加，肺毛细血管静肺内分流增加，肺毛细血管静水压不高水压不高临床综合征临床综合征第2页/共55页l尸检：7例l大体：肺重量增加，变硬，肺切面与肝类似l光镜：-肺毛细血管充血、扩张-广泛肺泡萎陷-大量中性粒细胞浸润-肺泡内有透明膜形成-部分有明显间质纤维化第3页/共55页Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, et al. Incidence and outcomes of acute lung injury. N Engl J Med, 2005, 353 : 1685-1693.第4页/

2、共55页ICM 2004;30:51-61第5页/共55页第6页/共55页第7页/共55页第8页/共55页第9页/共55页第10页/共55页第11页/共55页第12页/共55页推荐意见1：积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施 (推荐级别：E级)第13页/共55页推荐意见2：氧疗是纠正ALI/ARDS病人低氧血症的基本手段(推荐级别：E级)第14页/共55页推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS病人可考虑应用NPPV (推荐级别：C级) 推荐意见4： 合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先试用NPPV (推荐级别：C级)推荐意见5：应用NPPV治疗ALI/

3、ARDS应严密监测病人的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS病人不宜应用NPPV(推荐级别：C级)第15页/共55页推荐意见6：ARDS病人应积极进行机械通气治疗 (推荐级别：E级)第16页/共55页VolumePressure肺保护性通气策略的基本内容第17页/共55页Meta-analysis of ALI and ARDS trials testing low tidal volumesAuthorNo. PatsVT (ml/kg)Mortality (%)PLow VTControlLow VTControlLow VTControlAmato et

4、 al 29246.10.2 11.90.538710.001Stewart et al 60607.20.8 10.60.250470.72Brochard et al58587.20.2 10.40.247380.38Brower et al26267.30.1 10.20.150460.60ARDSNet(4)4324296.30.1 11.70.131400.007Eichacker PQ,et,al. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Dec 1;166(11):1510-4. 第18页/共55页control groups (high VT)low V

5、T groupsrecommended Pplat limit 35第19页/共55页第20页/共55页第21页/共55页第22页/共55页Collapsed airwayV1V2PressureVolumeV1V1 + V2Opening pressureNormalARDSPEEP adjustment第23页/共55页30 kg 猪肺灌洗复制ARDS模型压力控制通气PCVPaw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2O第24页/共55页第25页/共55页第26页/共55页1. RM后 PEEP: 20cmH2O2. PEEP递减: 2cmH2O/5min3. PEEP阈值: PaO2/

6、FiO25%4. PEEP: PEEP阈值 +2cmH2O第27页/共55页第28页/共55页Modify PEEP to get a1.10.9recruiting maneuverMeasure1.10.9Leave PEEP unchangedstress index 0.91.1Decrease PEEP until 1.1stress index 0.9Crit Care Med, 2004, 32: 1018-1027推荐意见8：可采取肺复张手法促进ARDS病人塌陷肺泡复张，改善氧合 (推荐级别：E级)第29页/共55页Effect of spontaneous breathing

7、 on ventilation-perfusion distribution in ARDS Putensen et al.: AJRCCM; 150: 101-8 (1994)BIPAP推荐意见10ARDS患者机械通气时应尽可能保留自主呼吸(推荐级别:C级)第30页/共55页推荐意见11若无禁忌症，机械通气的ARDS病人应采用3045度半卧位 (推荐级别：B级)第31页/共55页推荐意见12常规机械通气治疗无效的重度ARDS病人，若无禁忌症，可考虑采用俯卧位通气 (推荐级别：D级) 第32页/共55页降低MV时间 vs ICU 住院时间推荐意见13,14推荐意见13：应对机械通气的ARDS病

8、人制定镇静方案(镇静目标和评估) (推荐级别：B级)推荐意见14：机械通气的ARDS病人不推荐常规使用肌松剂 (推荐级别：E级)第33页/共55页Hirschl R. JAMA, 1996, 275: 383-389.Hirschl R. Ann Surg, 1998, 228: 692-700.Hirschl DB. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165: 781-787.常规治疗无效的严重ARDS患者可考虑试用液体通气第34页/共55页第35页/共55页l肺水含量与病死率正相关Sakka SG, et al. Chest, 2002, 122: 2080

9、-2086*P=0.002*P0.001第36页/共55页 根据治疗后PAWP改变 ARDS分为两组： 降低25%为反应组Chest 1990, 97: 1176第37页/共55页N Engl J Med 2006;354第38页/共55页第39页/共55页推荐意见16在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS病人的氧合和肺损伤 (推荐级别：B级)第40页/共55页Am J Respir Crit Care Med, 1997, 155: A504第41页/共55页N Engl J Med,2004, 350;2247可以补充白蛋白?肺水肿/ARDS第42页/

10、共55页lProspective, controlled, randomized studylCritical ill pats with serum Alb 30g/L, n=100lIntervention: Albumin group: 300 mL of 20% alb on D1, then 200 mL/day if serum alb30 g/L Control group: To receive no albumin solution血清白蛋白浓度的改变 Crit Care Med 2006. 34(10)第43页/共55页推荐意见16存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白

11、蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合 (推荐级别：C 级)第44页/共55页Groups: Randomization within 713 Days after ARDS Onset Randomization within 1428 Days after ARDS Onset180-Day mortality according to baseline BAL procollagen peptide type III level(PCPIII) MedianN Engl J Med 2006;354:1671-84第45页/共55页P=0.04P=0.02P=0.0

12、2第46页/共55页第47页/共55页第48页/共55页推荐意见17不推荐应用糖皮质激素预防治疗ARDS (推荐级别：B级)第49页/共55页nNO在短时间内可使约60%ARDS患者氧合改善nNO吸入不能改善ARDS患者病死率 (2 RCT trials)nProspective, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase II trialn177 ARDS patients (placebo VS inhaled NO)nacute response to treatment gas, defined as PaO2 Increase 20%Crit Care Med, 1998, 26: 15-23.Figure 3. The percentage of patients in each dose group with an acute (or=to20% increase in PaO2) response to treatment gas over the first 4 hrs of treatment gas.推荐意见18不推荐吸入NO作为ARDS病人常规治疗 (推荐级别：A级) 第50页/共55页Singer P. Crit Care