呼吸系统常见急危重症

1、呼吸系统常见急危重症大连开发区医院 高治庆呼吸系统疾病常见症状咳嗽 发作性干咳-咳嗽型哮喘 长年咳嗽，冬季加重-慢支 急性发作刺激性咳嗽伴发热-急性喉、气管、支气管炎 高亢的咳嗽伴呼吸困难-肺癌累及气道咳痰 铁锈色痰-肺炎链球菌感染 大量黄脓痰-肺脓肿或支扩 红棕色胶冻样痰-肺炎克雷伯菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿 咖啡样痰-肺阿米巴病 痰量减少，体温升高-支气管引流不畅 脓痰有恶臭-厌氧菌感染咯血痰中经常带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状呼吸困难 反复发作性呼吸困难-支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难-急性左心衰 慢性进行性气促-慢阻肺 急性气促伴胸痛-气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音-喉头水肿

2、、肿瘤、异物引起上气道阻塞胸痛 出现胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸气加剧 应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别，如心绞痛、食道、腹腔疾患 注意与肋软骨炎、肋神经炎区别 支气管哮喘（bronchial asthma） 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解 哮喘的炎症学说 老观念-痉挛学说 反复解痉治疗 新进展-炎症学说 发作期：快速

3、缓解气道痉挛+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 临床表现 二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现1、血液检查2、痰液检查3

4、、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测实验室和其它检查 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断诊断标准表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级

5、临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 容易误诊的

6、疾病 哮喘 咳嗽变异型哮喘 喘息型支气管炎 毛细支气管炎 肺炎 喉炎 COPD 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病并发症一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润鉴别诊断 急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症 3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进

7、行机械通气呼吸衰竭（Respiratory Failure） 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，PaO250mmHg（一）按动脉血气分类： 型： PaO260mmHg 型： PaO250mmHg（二）按发病缓急分类： 急性、慢性（三）按病变部位分类： 中枢性、周围性分 类（一）气道阻塞性疾病 气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物通气不足、气体分布不均匀 PaO2 PaCO2病 因（二）肺组织病变 肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺

8、水肿、ARDS （acult respiratory distress syndrome） 肺容量、通气量、有效弥散面积、V/Q 失调 PaO2或/和 PaCO2（三）肺血管疾病 肺血管栓塞、毛细血管瘤、肺梗死 肺动静脉样分流 PaO2（四）胸廓病变 气胸、胸腔积液、外伤 通气减少 PaO2（五）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等 呼吸中枢抑制、呼吸动力下降 通气不足 PaO2PaO2间接作用间接作用 +PaO260mmhg颈颈A体、主体、主A体体 化感器化感器 +呼吸中枢呼吸中枢 +呼吸深快呼吸深快呼吸中呼吸中枢枢 呼吸浅慢、不规则呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸中

9、枢性呼吸）直接作用直接作用 PaO230mmhg一般缺氧，间接作用直接作用一般缺氧，间接作用直接作用严重缺氧，直接作用间接作用严重缺氧，直接作用间接作用缺氧对呼吸的影响缺氧对呼吸的影响PaCO2直接直接和和间接间接作用于呼吸中枢作用于呼吸中枢 + +呼吸深快呼吸深快呼吸中呼吸中枢枢 呼吸浅慢、不规则呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸中枢性呼吸）过高过高(PaCO280mmHg)轻度轻度PaCOPaCO2 2升高对呼吸的影响升高对呼吸的影响 原则： 保持呼吸道通畅 改善缺氧、纠正CO2潴留和代谢功能紊乱 防治多器官功能损害 积极治疗基础疾病和诱发因素治 疗（一）建立通畅的气道通畅气道清除分泌物解痉气管

10、插管、气管切开咳痰吸引、纤支镜祛痰药物支气管扩张剂糖皮质激素原则：保证PaO260mmHg或SaO290%的前提下，尽量减少吸氧浓度高浓度吸氧 给氧浓度 50%低浓度吸氧 给氧浓度 30%，FiO250%，不能纠正原因：a.中枢化学感受器对CO2反应减低，靠低氧对颈动脉窦主动脉体的刺激b.高浓度O2 SaO2正常 肺上部血流灌注不足VD/VT相对肺泡通气氧离曲线吸入不同浓度氧，肺泡氧分压与肺泡通气量关系从陡直到平坦2、型呼衰：通气功能障碍 原则：低浓度给氧PaO2PaCO2高浓度O2低浓度O2PaO221mmHgPaCO2 17mmHg1、合理使用呼吸兴奋剂 呼吸频率 呼吸兴奋剂 呼吸中枢 潮

11、气量 氧耗量，CO2生成2、机械通气 a. 神清，轻中度呼衰无创鼻面罩 b. 病情重不能配合，昏迷人工气道 c. 需长期机械通气气管切开 （三）增加通气量、减少CO2潴留1、呼吸性酸中毒 最常见失衡类型 治疗：改善通气，不宜补碱2、呼酸+代酸 低O2 血容量不足 乳酸产生 肾功能损害 酸性代谢产物排泄 改善通气量，适量补碱（pH7.25）3、呼酸+代碱 医源性为多：CO2排出过快、补碱、利尿 治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出HCO3-（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱（五）抗感染 感染 呼衰，慢阻肺肺心病感染表现特殊性 治疗：引流通畅，广谱高效抗生素（六）合并症治疗 肺心病，右心功能不全，消化道出血

12、，休克，多器 官功能衰竭（七）营养支持 呼吸功能，摄入不足，发热痰 阻肺梗死肺梗死 PTE PTE 为肺栓塞的最常见类型为肺栓塞的最常见类型 肺梗死指肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血流受肺梗死指肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死阻或中断而发生坏死 PE PE ：各种栓子阻塞肺动脉为其发病原因的一组疾病或：各种栓子阻塞肺动脉为其发病原因的一组疾病或临床综合征，包括临床综合征，包括PTEPTE、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等塞等 DVTDVT与与PTEPTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，为同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，二者合

13、称静脉血栓栓塞症（二者合称静脉血栓栓塞症（VTEVTE）PTEPTE的常见临床表现的常见临床表现 呼吸困难呼吸困难 80-90%80-90% 胸痛胸痛 59.9 %59.9 %心绞痛样胸痛心绞痛样胸痛 40-70%40-70%胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛 4-12%4-12% 咳嗽咳嗽 20-37% 20-37% 咯血咯血 11-30% 11-30% 心悸心悸 10-18%10-18% 晕厥晕厥 11-20%11-20% 惊恐、濒死感惊恐、濒死感 55%55%n心动过速心动过速 30-40%30-40%n发绀发绀 11-16%11-16%n发热发热 43%43%n颈静脉充盈颈静脉充盈 12%12%

14、n湿啰音湿啰音 18-51%18-51%n哮鸣音哮鸣音 5%5%n三尖瓣区杂音三尖瓣区杂音 7.8%7.8%nP2P2亢进亢进 23%23%n胸腔积液胸腔积液 24-30%24-30% 动脉血气分析动脉血气分析常表现为低氧血症常表现为低氧血症, , 但超过但超过20%20%患者患者PaO2PaO2正常。低正常。低碳酸血症碳酸血症, ,肺泡动脉血氧分压差增大，但肺泡动脉血氧分压差增大，但15%-20%15%-20%已已确诊的确诊的PTEPTE其肺泡动脉氧分压差正常其肺泡动脉氧分压差正常 心电图心电图表现为右心室负荷过重（表现为右心室负荷过重（SQTSQT征，征，V1V1一一V3V3导导联联T T

15、波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的重的PTEPTE相关联相关联肺性肺性P波、波、SSS、SQT是诊断是诊断APE的特异性指标，但是敏感性低。的特异性指标，但是敏感性低。78%的的APE患者患者和和V1同时出现负性同时出现负性T波，仅波，仅3%的的NSTE-ACS患者患者和和V1同时出现负同时出现负性性T波。（波。（p0.01） 郭宗生等郭宗生等.急性肺动脉栓塞与急性冠脉综合征心电图负性急性肺动脉栓塞与急性冠脉综合征心电图负性T波的比较波的比较. 中国实用内科杂志中国实用内科杂志.2008（28）11,952-954 胸部胸部X X线平片线平片多

16、有异常表现，但缺乏特异性。多有异常表现，但缺乏特异性。最常见的为盘状肺不张、胸膜渗最常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高，存在于出和膈肌抬高，存在于15%-45%15%-45%的患者中。的患者中。 血浆血浆D-D-二聚体二聚体(D-dimer)(D-dimer)D-D-二聚体对二聚体对PTEPTE诊断的敏感性达诊断的敏感性达92%92%100%,100%,但其特异性仅为但其特异性仅为40%40%43%43%左右。左右。D-D-二聚体对急性二聚体对急性PTEPTE有较大的排有较大的排除诊断价值除诊断价值, ,若其含量低于若其含量低于500g/L,500g/L,可基本除外急性可基本除外急性PTE

17、PTE。n超声心动图和周围血管超声检查超声心动图和周围血管超声检查n核素肺通气核素肺通气/ /灌注扫描灌注扫描+ +核素静脉造影核素静脉造影n螺旋螺旋/ /电子束（电子束（CTPACTPA）n肺动脉造影（肺动脉造影（PAAPAA）急诊处理：急诊处理： 右心功能不全右心功能不全, ,心排血量下降心排血量下降, ,但血压尚正常的患但血压尚正常的患者者, ,可予多巴酚丁胺和多巴胺可予多巴酚丁胺和多巴胺; ;若血压下降若血压下降, ,可增大剂量或使用间羟胺、肾上腺可增大剂量或使用间羟胺、肾上腺素等素等; ;液体负荷疗法需审慎液体负荷疗法需审慎, ,一般所予负荷量限于一般所予负荷量限于500ml500m

18、l之内之内; ;监控的氧气治疗对缺氧的监控的氧气治疗对缺氧的PTEPTE患者有益。患者有益。溶栓治疗溶栓治疗 适应症适应症急性巨大肺栓塞合并有休克或低血压时，除非有绝急性巨大肺栓塞合并有休克或低血压时，除非有绝对禁忌证（活动性内出血或近期自发性颅内出血）对禁忌证（活动性内出血或近期自发性颅内出血）均应给予溶栓治疗。均应给予溶栓治疗。次大面积次大面积PTEPTE，若无禁忌证可以进行溶栓。，若无禁忌证可以进行溶栓。 时间窗时间窗溶栓的时间窗一般定为溶栓的时间窗一般定为1414天以内。天以内。溶栓方案溶栓方案 尿激酶：负荷量尿激酶：负荷量4400IU/kg4400IU/kg，静注，静注1010分钟，

19、随后以分钟，随后以2200IU/(kgh)2200IU/(kgh)持续静滴持续静滴1212小时；另可考虑小时；另可考虑2 2小时溶栓小时溶栓方案方案 20000IU/kg20000IU/kg，持续静滴，持续静滴2 2小时。小时。 链激酶：负荷量链激酶：负荷量250000IU250000IU，静注，静注3030分钟分钟, ,随后以随后以100000IU/h100000IU/h持续静滴持续静滴2424小时。用药前需肌注苯海拉明小时。用药前需肌注苯海拉明或地塞米松或地塞米松, ,以防过敏。以防过敏。 rtPArtPA：5050l00mgl00mg持续静滴持续静滴2 2小时。小时。 注：每注：每2 24 4小时测定小时测定1 1次次PTPT或或APTTAPTT，当低于正常值的，当低于正常值的2 2倍，即开始规范的肝素治疗。倍，即开始规范的肝素治疗。n肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术 - - 经过肝素和复苏等措施，血流动力学仍不稳定经过肝素和复苏等措施，