死亡病例讨论推荐（课堂PPT）

1、仁爱 和谐 求实 创新1颅脑外伤死亡病例讨论颅脑外伤死亡病例讨论湖州市中心医院神经外科湖州市中心医院神经外科 颜颜 艾艾 邱邱 晟晟仁爱 和谐 求实 创新2仁爱 和谐 求实 创新3仁爱 和谐 求实 创新4入院病情入院病情患者，男性，患者，男性，3636岁，农民岁，农民因因“头部外伤头部外伤3 3小时余，伴呕吐、头部创口小时余，伴呕吐、头部创口流血流血”于于2013-9-4 02013-9-4 0：3030到达我院急诊室到达我院急诊室患者烦躁明显，口鼻及右耳道出血明显，前患者烦躁明显，口鼻及右耳道出血明显，前额及口唇裂伤出血。氧饱和度额及口唇裂伤出血。氧饱和度93%93%，心率，心率140140

2、次次/ /分，血压分，血压 110/80mmhg110/80mmhg。予以安定予以安定10mg10mg静推后行头胸静推后行头胸CTCT检查检查仁爱 和谐 求实 创新52013-9-4 0：45 第一次头CT扫描仁爱 和谐 求实 创新6入院病情入院病情头颅头颅CT(527708)CT(527708)结果结果: :颅内散在积气，双侧颅内散在积气，双侧额部颅板下可疑血肿；左侧颧弓、左眶外侧额部颅板下可疑血肿；左侧颧弓、左眶外侧壁、左侧上颌窦前壁及外侧壁见多发骨折。壁、左侧上颌窦前壁及外侧壁见多发骨折。双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及左侧额窦积液（双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及左侧额窦积液（血）。右侧乳突炎症。血）

3、。右侧乳突炎症。仁爱 和谐 求实 创新7入院病情入院病情 急诊局麻下神经外科及口腔科清创缝合后送急诊局麻下神经外科及口腔科清创缝合后送病房。病房。 入科查体：神志浅昏迷，入科查体：神志浅昏迷，GCS8GCS8分，右侧瞳孔分，右侧瞳孔直径直径2mm2mm，光反存在，左侧瞳孔不规则，光，光反存在，左侧瞳孔不规则，光反应无，反应无，血压血压77/49mmHg77/49mmHg，心率心率142142次次/ /分，分，呼吸呼吸2121次次/ /分，氧饱和度分，氧饱和度97%97%，左额头皮挫裂左额头皮挫裂伤以及口唇裂伤已清创缝合，双鼻腔及右耳伤以及口唇裂伤已清创缝合，双鼻腔及右耳道出血。双肺广泛湿罗音，

4、腹部无殊，四肢道出血。双肺广泛湿罗音，腹部无殊，四肢活动存在，肌力活动存在，肌力V V级，肌张力不高，双侧病级，肌张力不高，双侧病理征未引出。理征未引出。仁爱 和谐 求实 创新8吸入氧浓度吸入氧浓度21.00Vol%体温37.0肺泡动脉氧分压差34.8mmHg5.0-15.0实际碱剩余-14.2mmol/L3.0-3.0标准剩余碱-13.6mmol/L3.0-3.0实际碳酸氢盐13.2mmol/L21.0-25.0血氧含量14.5mmol/L15.0-22.0血氧饱和度91.0%93.0-99.0二氧化碳分压37.3mmHg35.0-45.0血液血液PH值值7.1747.350-7.450氧分

5、压氧分压72.7mmHg80.0-110.0标准碳酸氢盐13.5mmol/L22.0-27.0乳酸乳酸12.6mmol/L0.5-1.6校正血液PH值7.1747.350-7.450校正氧分压72.7mmHg80.0-110.0校正二氧化碳分压37.3mmHg9.4日日2am仁爱 和谐 求实 创新9血红蛋白血红蛋白123.0g/L130.0-175.0淋巴细胞3.9109/L1.1-3.2淋巴细胞百分率18.9%20.0-50.0平均红细胞血红蛋白含量33.5pg27.0-34.0平均红细胞血红蛋白浓度360.0g/L316.0-354.0平均红细胞体积93.2fL82.0-100.0中性粒细

6、胞16.0109/L1.8-6.3中性粒细胞百分率77.1%40.0-75.0血小板190.0109/L125.0-300.0红细胞红细胞3.671012/L4.30-5.80白细胞计数(WBC)20.7109/L3.5-9.5红细胞压积红细胞压积34.2%仁爱 和谐 求实 创新10病例介绍病例介绍 汇报医师后，予汇报医师后，予5%5%的碳酸氢钠液纠酸处理。的碳酸氢钠液纠酸处理。 另患者有烦躁，予以咪唑安定针另患者有烦躁，予以咪唑安定针20mg 2ml/h20mg 2ml/h泵注，血氧饱和度在泵注，血氧饱和度在95%95%以上；以上； 入院时血压低，予以两路液体静滴，予胶体入院时血压低，予以两

7、路液体静滴，予胶体液（万汶）液（万汶）500ml500ml静滴，未予升压药治疗，血静滴，未予升压药治疗，血压维持在压维持在9090105/60105/6070mmHg70mmHg。仁爱 和谐 求实 创新11治疗经过治疗经过 2013-9-4 2013-9-4 8 8：00 00 患者神志浅昏迷，躁动明显患者神志浅昏迷，躁动明显，瞳孔同前，耳鼻出血停止，四肢活动存在。，瞳孔同前，耳鼻出血停止，四肢活动存在。血压血压110/75mmhg110/75mmhg左右，氧饱和度左右，氧饱和度95%95%，心率，心率 140-150140-150次次/ /分。分。 再次复查头再次复查头CTCT。仁爱 和谐

8、求实 创新12治疗经过治疗经过仁爱 和谐 求实 创新13治疗经过治疗经过肺不张和胸腔少量积液肺不张和胸腔少量积液仁爱 和谐 求实 创新14治疗经过治疗经过 头胸CT结果：1.患者合作欠佳，颅内散在积气，目前颅内未见明显血肿，目前颅内未见明显血肿，建议复查。 2.左侧颧弓、左侧眼眶外侧壁、左侧上颌窦左侧颧弓、左侧眼眶外侧壁、左侧上颌窦前壁及外侧壁见多发骨折。前壁及外侧壁见多发骨折。 3.双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及左侧额窦积液（血）。右侧乳突炎症。 4.4.两肺创伤性湿肺考虑，右侧两肺创伤性湿肺考虑，右侧胸腔积液伴右肺膨胀不全。右侧部分肋骨骨胸腔积液伴右肺膨胀不全。右侧部分肋骨骨折可能。折可能。仁爱

9、 和谐 求实 创新15吸入氧浓度吸入氧浓度21.00Vol%体温37.0肺泡动脉氧分压差53.3mmHg5.0-15.0实际碱剩余-16.3mmol/L3.0-3.0标准剩余碱-16.1mmol/L3.0-3.0实际碳酸氢盐10.7mmol/L21.0-25.0血氧含量11.7mmol/L15.0-22.0血氧饱和度86.3%93.0-99.0二氧化碳分压30.3mmHg35.0-45.0血液血液PH值值7.1747.350-7.450氧分压氧分压62.4mmHg80.0-110.0标准碳酸氢盐11.9mmol/L22.0-27.0乳酸乳酸17.0mmol/L0.5-1.6校正血液PH值7.1

10、747.350-7.450校正氧分压62.4mmHg80.0-110.0校正二氧化碳分压30.3mmHg9-4 8am血气分析 仁爱 和谐 求实 创新16治疗经过治疗经过 CTCT回房后，患者氧饱和度下降，回房后，患者氧饱和度下降，90%90%，血压偏低，血压偏低，予以气管插管，呼吸机辅助呼吸。，予以气管插管，呼吸机辅助呼吸。 碳酸氢钠碳酸氢钠 250ml 250ml 静滴静滴 维库溴铵针维库溴铵针 静脉维持静脉维持 咪唑安定咪唑安定 静脉维持静脉维持 多巴胺多巴胺 阿拉明阿拉明 静脉维持静脉维持 甲强龙针甲强龙针40mg 40mg 静滴静滴 仁爱 和谐 求实 创新17红细胞压积红细胞压积0.

11、3200.400-0.500血红蛋白103.0g/L130.0-175.0中性粒细胞14.8109/L1.8-6.3中性粒细胞百分率81.6%40.0-75.0血小板156.0109/L125.0-350.0红细胞3.341012/L4.30-5.80红细胞分布宽度13.0%超敏C反应蛋白0.5mg/L0.0-10.0白细胞计数(WBC)18.1109/L9-4 8am血常规 仁爱 和谐 求实 创新18谷丙转氨酶谷丙转氨酶88.6U/L9.0-50.0谷草转氨酶162.1U/L15.0-40.0尿素氮4.58mmol/L3.20-7.14肌酸激酶1300.3U/L171.0肌酸激酶同功酶66.

12、6U/L0.0-25.0肌酐144.3mol/L44.0-132.6葡萄糖12.43mmol/L3.90-6.10乳酸脱氢酶585.8U/L248.0尿酸426.7mol/L149.0-417.0阴离子间隙30.3mmol/L8.0-16.0钙1.84mmol/L2.17-2.75氯105.6mmol/L99.0-110.0钾3.34mmol/L3.50-5.30镁0.86mmol/L0.70-1.10钠150.5mmol/L137.0-147.0总二氧化碳14.6mmol/L20.0-30.0白蛋白33.1g/L40.0-55.09-4 8am肝肾功能 仁爱 和谐 求实 创新19D二聚体二聚

13、体3318.0ng/mL500.0纤维蛋白原0.51g/L2.00-4.80国际标准化比率1.440.85-1.37凝血酶原时间17.6秒10.1-13.8凝血酶原时间比率1.450.85-1.22凝血酶原正常对照12.1秒凝血酶时间31.2秒14.0-21.0凝血酶时间正常对照16.0秒9-4 8am凝血功能 仁爱 和谐 求实 创新20治疗经过治疗经过 持续高热，体温最高持续高热，体温最高40.240.2度度 予以冬眠合剂镇静及降温予以冬眠合剂镇静及降温仁爱 和谐 求实 创新21实际碱剩余实际碱剩余-8.0mmol/L3.0-3.0标准剩余碱-8.2mmol/L3.0-3.0实际碳酸氢盐16

14、.4mmol/L21.0-25.0血氧含量13.4mmol/L15.0-22.0血氧饱和度96.5%93.0-99.0二氧化碳分压31.0mmHg35.0-45.0血液PH值7.3437.350-7.450氧分压78.0mmHg80.0-110.0标准碳酸氢盐18.0mmol/L22.0-27.0乳酸13.4mmol/L0.5-1.6校正血液PH值7.3437.350-7.450校正氧分压78.0mmHg80.0-110.0校正二氧化碳分压31.0mmHg 9-4 3pm血气血气分析分析仁爱 和谐 求实 创新22实际碱剩余实际碱剩余-4.4mmol/L3.0-3.0标准剩余碱-4.2mmol/

15、L3.0-3.0实际碳酸氢盐21.0mmol/L21.0-25.0血氧含量14.4mmol/L15.0-22.0血氧饱和度99.2%93.0-99.0二氧化碳分压43.0mmHg35.0-45.0血液PH值7.3117.350-7.450氧分压105.0mmHg80.0-110.0标准碳酸氢盐20.8mmol/L22.0-27.0乳酸8.2mmol/L0.5-1.6校正血液PH值7.3117.350-7.450校正氧分压105.0mmHg80.0-110.0校正二氧化碳分压43.0mmHg9-4 9pm血气血气分析分析仁爱 和谐 求实 创新23 患者浮肿明显，尿量少，高热患者浮肿明显，尿量少，

16、高热 血压低水平血压低水平 100/70mmhg100/70mmhg左右，升压药维持左右，升压药维持 心率心率 120120次次/ /分左右分左右仁爱 和谐 求实 创新24吸入氧浓度吸入氧浓度21.00Vol%体温37.0肺泡动脉氧分压差42.3mmHg5.0-15.0实际碱剩余-8.8mmol/L3.0-3.0标准剩余碱-9.6mmol/L3.0-3.0实际碳酸氢盐14.8mmol/L21.0-25.0血氧含量20.2mmol/L15.0-22.0血氧饱和度95.9%93.0-99.0二氧化碳分压26.8mmHg35.0-45.0血液PH值7.3597.350-7.450氧分压77.3mmH

17、g80.0-110.0标准碳酸氢盐17.5mmol/L22.0-27.0乳酸12.5mmol/L0.5-1.6校正血液PH值7.3597.350-7.450校正氧分压77.3mmHg80.0-110.0校正二氧化碳分压26.8mmHg9-5 10am血气分析仁爱 和谐 求实 创新25尿素氮尿素氮15.46mmol/L3.20-7.14肌酐191.2mol/L44.0-132.6葡萄糖6.29mmol/L3.90-6.10尿酸719.9mol/L149.0-417.0阴离子间隙22.4mmol/L8.0-16.0钙1.73mmol/L2.17-2.75氯115.3mmol/L99.0-110.0

18、钾5.57mmol/L3.50-5.30钠150.5mmol/L137.0-147.0总二氧化碳12.8mmol/L9-5 12am肾功能仁爱 和谐 求实 创新26仁爱 和谐 求实 创新279.5日日 5Pm仁爱 和谐 求实 创新28谷丙转氨酶谷丙转氨酶6832.0U/L9.0-50.0谷草转氨酶谷草转氨酶10673.0U/L15.0-40.0尿素氮尿素氮29.79mmol/L3.20-7.14肌酐肌酐380.3mol/L44.0-132.6葡萄糖8.23mmol/L3.90-6.10总胆汁酸80.9mol/L0.0-10.0总胆红素47.3mol/L1.7-22.0总蛋白总蛋白39.3g/L

19、65.0-85.0尿酸630.2mol/L149.0-417.0钙1.67mmol/L2.17-2.75氯113.4mmol/L99.0-110.0钾5.11mmol/L3.50-5.30镁0.74mmol/L0.70-1.10钠149.5mmol/L137.0-147.0白蛋白白蛋白20.7g/L9-68am肝肾功能仁爱 和谐 求实 创新29仁爱 和谐 求实 创新30仁爱 和谐 求实 创新31仁爱 和谐 求实 创新32死亡情况死亡情况 患者在患者在2013-9-62013-9-6夜间夜间1818：4545出现室颤心率出现室颤心率，3232次次/ /分，血压分，血压42/20mmhg42/20

20、mmhg，双侧瞳孔散，双侧瞳孔散大固定，光反消失，即刻胸外心脏按压，大固定，光反消失，即刻胸外心脏按压，按嘱予肾上腺素按嘱予肾上腺素1mg1mg静注，静注，1919：0000再次肾再次肾上腺素上腺素1mg1mg静注，患者自主心跳一直未恢静注，患者自主心跳一直未恢复，复，1919：1616分患者心跳呈一直线，自主呼分患者心跳呈一直线，自主呼吸无，双侧瞳孔散大，大动脉搏动消失，吸无，双侧瞳孔散大，大动脉搏动消失，宣布死亡。宣布死亡。仁爱 和谐 求实 创新33经验总结经验总结 此患者为一中年男性患者，颅脑外伤并此患者为一中年男性患者，颅脑外伤并不严重，且没有任何基础性疾病，在短不严重，且没有任何基础

21、性疾病，在短短的短的3 3天内竟然死亡天内竟然死亡，我们反思？！，我们反思？！仁爱 和谐 求实 创新34讨论内容讨论内容1 1、气管插管时机、气管插管时机2 2、高乳酸血症、高乳酸血症3 3、多脏器功能衰竭进行性加重原因、多脏器功能衰竭进行性加重原因4 4、感染性休克？失血性休克？、感染性休克？失血性休克？仁爱 和谐 求实 创新35经验交流经验交流 高乳酸血症高乳酸血症乳酸是机体在组织低灌注、缺氧时，糖无氧乳酸是机体在组织低灌注、缺氧时，糖无氧氧化氧化( ( 糖酵解糖酵解) ) 的代谢产物，如果超过肝脏的代谢产物，如果超过肝脏等其他器官的利用能力，则造成乳酸堆积，等其他器官的利用能力，则造成乳

22、酸堆积，表现为高乳酸血症。表现为高乳酸血症。仁爱 和谐 求实 创新36经验交流经验交流文文 献献 摘摘 引引仁爱 和谐 求实 创新37经验交流经验交流 复复 习习 文文 献献高乳酸血症患者往往表现为高乳酸血症患者往往表现为意识障碍，休克意识障碍，休克和呼吸困难。和呼吸困难。常见原因为休克，呼吸衰竭，心力衰竭常见原因为休克，呼吸衰竭，心力衰竭，部部分糖尿病患者服用双胍类药物导致高乳酸血分糖尿病患者服用双胍类药物导致高乳酸血症并不是主要原因。症并不是主要原因。仁爱 和谐 求实 创新38经验交流经验交流 高乳酸血症的治疗高乳酸血症的治疗1 1、首先是病因治疗，纠正休克和改善循环、首先是病因治疗，纠正休克和改善循环，增加外周组织氧的供应。，增加外周组织氧的供应。2 2、机械通气可以使患者提高动脉氧分压和、机械通气可以使患者提高动脉氧分压和减少患者的呼吸功，改善全身组织器官氧供减少患者的呼吸功，改善全身组织器官氧供，有利于减少乳酸的产生。，有利于减少乳酸的产生。仁爱 和谐 求实 创新39经验交流经验交流仁爱 和谐 求实 创新40经验交流经验交流 机机 理理1 1、乳酸是小分子物质，容易通过血液滤器，因此、乳酸是小分子物质，容易通过血液滤器，因此连续血液净化能将体内过多的乳酸去除，减轻酸连续血液净化能将体内过多的乳酸去除，减轻酸中毒。中毒。2 2、CBP CBP