演示文稿5(3)

1、血液净化医疗机构的资料管理血液净化医疗机构的资料管理 徐州矿务集团总医院 张冬梅 二 零一五年三月目 录资料的分类1资料的收集与整理2 透析护理资料信息管理的内容3资料的分类v资料收集的意义：v1、收集资料信息，进行科学整理和保管并充分利用，是总结经验提供鉴赏，促进事业发展的百年大计。v 2、科学的分析总结和借鉴经验使我们少走弯路，为今后无论是医院管理还是医学科学的发展承上启下指明了方向。资料的分类v资料收集的意义：v 3、由于血液净化是新兴的医疗事业，随着技术的不断进步与设备的不断更新和突发猛进的向前发展，来自各方面的资料信息多，相互合作多，涉及医疗护理、行政管理、经济效益、社会效益、医疗保

2、险、法律制度方方面面的问题。资料的分类v资料收集的意义：v 4.无论日常医疗护理工作与行政管理系统，从工作理论方法到工作质量控制各方面都需要经验的积累和科学的总结，需要变革现状跟上时代发展。因此来自各方面的工作资料信息非常可贵和重要，需要很好地收集、分类、处理。资料的分类v资料文件分为以下4部分：v办公行文v工作资料v患者资料v科研资料 办公行文的产生v 1.医院行政公文 （1）来自上级领导：通知、公告、工作规定、工作情况通报、各种批示等。 （2）来自科室上报：请示、汇报、工作计划、总结、 申请方案执行等。 2.科室制定文件、规章、制度、工作方案、整改措施、事件备忘录、大事记、会议记录、决议等

3、。 办公行文的产生 3.医疗工作产生的文件报表 医疗护理计划、方案、总结、保管、重要事件及医疗事故分析、重要医疗护理质量检查报表结论；月、年工作量统计（总治疗次数及分类、总治疗人数）、工作量与经济效益分析、上报卫生行政部门的临床数据等。 4.科室经济管理资料 医用耗材进账登记、物品使用登记；每个月科室财务报表，奖金审批和发放表等。医疗护理业务资料分类v 临床工作方面 临床治疗数据统计与工作分析，如患者出入人数、地域分布、转归原因统计分析、治疗病种、病死率、死亡原因分析，治疗次数、治疗方法分类及比例、动静脉造瘘手术（自身血管、人工血管）与置管操作及甲状旁腺治疗（次数、方法、成功率统计）等；上报卫

4、生行政部门的临床数据等。医疗护理业务资料分类v 科研课题 临床研究课题、自然科学基金的申报项目、批复行文，研究过程记录和成果 。v 研究资料及报告 药物、医学、护理临床应用试验行文与研究资料及报告，临床工作研究记录等医疗护理业务资料分类v 患者信息患者信息患者一般基本信息（姓患者一般基本信息（姓名、性别、出生日、职名、性别、出生日、职业、身份证号码、家庭业、身份证号码、家庭住址、联系电话、医疗住址、联系电话、医疗保险、来院日期等）保险、来院日期等）病史资料、诊断、既往病史资料、诊断、既往史与现状。透析治疗相史与现状。透析治疗相关资料，如透析阶段总关资料，如透析阶段总结（治疗频率、治疗方结（治疗

5、频率、治疗方法、透析液、透析器、法、透析液、透析器、抗凝方法、干体重、抗凝方法、干体重、Kt/V等）等）血管通路（建立时间、血管通路（建立时间、目前状况）、治疗用药、目前状况）、治疗用药、检验、辅助检查、转归检验、辅助检查、转归等等资料的收集与整理v 1. 行政公文种类保存及整理v 2. 临床资料的种类保存整理v 3. 临床资料的管理v 4. 资料收集保存的时间性、完整性、使用性、保密性行政公文种类保存及整理行政办公事务产生的相关文件 一般上级部门发出的通知、公告、工作规定、工作情况通报等文件，对下属的工作起指导作用，使员工对整体工作有全面了解，应予以保存和备查，但不必归档。因为院级发文在医院

6、档案室肯定有备案，不必重复存档。针对本科室的各种请行政公文种类保存及整理示文件和批示等，在申请事件办理完成后应当连同事件结论一并归档。归档时应当按文件内容、事件的类别，按事件分类别进行归拢，整理完整后保存；可以根据文件的重要性和保留意义规定保留时间是长期或短期，一些短期执行类文件无保留意义和价值的，在请示领导后可不归档。行政公文种类保存及整理 科室上报的工作请示、申请、工作计划、工作方案及反映执行情况的汇报、总结等，反映本科的重要事件，在上报前应当存底防止遗失，并且在领导批复后并入源文件，应当保留归档，以备查阅方便。行政公文种类保存及整理v 科室制定的文件 规章、制度、工作方案、整改措施、事件

7、备忘录、大事记、重要会议记录、决议等，是工作中产生的规律和法则以及重要事件的记录应当保存v 科室经济管理资料 医用耗材进账登记、物品使用登记，是最原始最基础的经营资料，可以间接反映实际工作状况，统计成本、计算工作量，应当保存；奖金分配原则，每月科室财务报表、奖金审批和发放表、重大经济往来票据及事由说明等因工作需要均应保存完整。临床资料的种类保存整理v 技术研究 研究对象、目的、意义的立题，研究思路方法分析，原始资料记录保存，研究阶段小结与分析结果均应整理完整并保存。v 临床工作资料 计划、方案、总结、报告；临床治疗数据统计，如患者出入人数、地域分布、转归原因统计分析、病死率、死亡原因分析、治疗

8、次数、治疗方法分类，动静脉瘘手术（自身血管、人工血管与置管操作），甲状旁腺治疗（次数、方法、成功率统计）；上报卫生行政部门的临床各项数据等反映整体工作状况和患者状况的资料应保存临床资料的种类保存整理v科研课题 按课题申请、批复、科研原始资料、科研分析总结、科研报告、科研经费使用等一并整理齐全连同电子版归档，重要的科研课题应当加密级，归入档案室，妥善保管。临床资料的种类保存整理医护人员的技术成果 医护人员对临床技术资料进行总结分析，撰写出许多优秀论文、著作等，花费了心血，付出了艰辛。这些文章成为个人成功历程和晋升的佐证。但是研究的成功不应仅仅是个人的财富，由于医院搭建了通往成功之路的操作平台，也

9、是医院各系统多方合作产生的结果。临床资料的种类保存整理v 因此这些医疗护理技术的结晶，也应当是医院的财富。应由医院保留相关信息资料，考察研究意义效益性、专利性及在国内外的排名影响。临床资料的种类保存整理患者原始患者原始资料整理资料整理患者透析病历患者透析病历透析记录单透析记录单患者血液化验患者血液化验报告、辅助检报告、辅助检查报告等查报告等患者原始资料整理v 患者透析病历：v 透析患者病历中的资料分为两种类型：患者的客观检查资料、医生的主观分析及用药记录资料。在日本一些医院用A、B册，将患者的客观检查资料与医生的主观分析及用药记录资料分开。医生在查诊时可同时使用；在患者索要自己医疗资料时，给出

10、的仅仅是患者临床客观检查资料而不交付医生的主观分析资料。这样对工作有利，对医师也有一定的保护作用。如出现医疗纠纷时，提供的是完整的资料。透析病历暂存血液净化中心，患者死亡后应当回归存放在病案室。 患者原始资料整理v透析记录单：每次透析治疗记录，是患者治疗最基础的资料。在日本每次治疗后，记录结果录入电脑数据库。在我国按目前卫生部血液透析患者信息录入要求，每3个月录入1次，为了便于医师对患者的管理和护士对患者病情的全面掌握，每个月医师做透析患者的医疗小结非常重要，保留治疗小结便于查找。患者原始资料整理v透析记录单：从记录单数量上看，记录单按患者每周3次治疗计算1年156张/人、200名患者共312

11、00张，是医疗小结的13倍，因此在资料存放是很大的问题，保留治疗小结更便于查找和存放。如果在发生特殊情况时，当日透析记录单应当保存备查。一般情况下透析记录单存放意义，是为了发生医疗纠纷或医保的情况核实的查阅，这些资料保留5年之后被使用的概率非常低。患者原始资料整理v患者血液化验报告单、辅助检查报告单等：每次化验或检查结果应当完整的归入病历，便于核对，并录入数据库便于查找。临床资料的管理原始资料的收集、分类、统计、编册应由专人负责。鉴于目前资料收集、整理、保管、归档的混乱现象，未来防止医疗资源的流失，应当注意采取如下手段。临床资料的管理v 资料的收集应纳入工作职责 收集资料和整理资 料应当成为工

12、作职责的一 部分，定期出现的成批资 料应当根据工作合理安排 纳入常规工作。v 资料整理工作耗时耗力应有劳动报酬 资料整理 完整与否应当纳入工作 考核与经济杠杆的调节 中。临床资料的管理v 全方位发展需要资料整理的完整性 资料的整理不应当仅仅是医疗方面，还应当包括护理方面、透析技术方面、管理方面多层次、立体的资料收集网。临床资料的管理v 资料的收集注重连续性和客观性 资料的收集不应当仅仅是想搞什么课题才总结的随意行为，资料的可贵性在于它的客观性、时间性、可借鉴性及收集的连续性，它的宝贵在于共享和充分利用后产出的结果。资料收集保存的时间性、完整性、使用性、保密性 资料的收集是随着某个事物或事件的发

13、生发展过程而随时注意收集起来的信息，这个信息是真实的有历史性和发展性内容的东西。是在某一个时间段发展到某一定程度的时间过程，事态发展受促因与干扰因素影响左右的事物变化过程，不是随意编造或臆想的东西。 资料收集保存的时间性、完整性、使用性、保密性 由于事件有发生、发展、终止过程，因此具有资料的完整性。其结果是否达到预期，成功或失败均在收集的范围之内。 真实的资料才是可以借鉴的东西，对它的分析、事件的讨论与结论才有意义，才具有使用性和借鉴性。对于重大政治影响、社会效益、经济效益的资料文件应当及时收集，妥善保管，定以密级、交付档案室管理，防止内容泄露及资料流失。透析护理资料信息管理的内容透析护理资料

14、信息管理的内容透析护理资料信息透析护理资料信息的收集：的收集：透析护理资料信息主要来源于透析护理基础工作中的采集护理工作中为患者制作的护理工作中为患者制作的各种报表各种报表：出入患者登记表、患者基本情况登记表、患者治疗统计表、患者医疗月小结表、血管通路登记表，患者饮食状况调查表等，患者透析病历其他辅助科室的检验报告单、统计数据等护理实施中记录的各种护理实施中记录的各种情况：情况：患者血液透析（血液滤过、血浆置换、血液吸附等治疗）记录、患者营养指导评价、护理计划评价、护理工作方法比较等护理信息资源的共享：护理信息资源的共享：为了提高护理技术，同行业间各单位护理信息传递、反馈相互沟通，护理业务间的

15、交流形成护理信息资源透析护理资料信息管理的内容v 护理信息的处置： 护理工作中常应当对收集到的大量护理信息数据进行归类整理，由于画表费事繁琐，有条件的可以应用电脑进行数据库整理，或利用Excel制表，化繁为简，便于录入、便于查找、便于统计处理。也可以做成相应的数据库，通过良好的资料信息处理可以去粗取精、去伪存真，归纳总结，非常便于储存信息和利用信息。操作中要注意及时保存和备份，防止丢失，防止病毒攻击。 医保透析次数月统计表 2015年2月序号姓名HDHDF无肝素HPCRRT TPE透析治疗方法、具体日期及费用登记 2015年3月姓名上月 12 34567891011121314本月张*结余400元3HDF691215HDF1821242730HP交费49804980元6HD2