血透患者的内瘘制作王莉教学教材

1、 省医肾脏省医肾脏血透患者的内瘘制作王莉 省医肾脏省医肾脏Hemodialysis Vascular Acess Dysfunction is a Huge Clinical problem Single most important cause of hospitalization in the hemodialysis population (20%) cause immense morbidity (mortality?)an annual cost of over 1.7 billion dollars(PTFE) Equal to total Medicare budget for

2、transplantation9 省医肾脏省医肾脏Native AV Fistula Early referral to nephrologist Cr4mg/dl Ccr25ml/min Early referral to vascular surgeon Selection of side site Preservation of veins Preoperative investigations 省医肾脏省医肾脏造瘘前检查造瘘前检查病史病史外周缺血外周缺血高血压高血压中风中风糖尿病糖尿病起搏器起搏器冠状动脉手术冠状动脉手术吸烟吸烟 省医肾脏省医肾脏造瘘前检查造瘘前检查临床检查临床检查Pa

3、plpation use a blood pressure cuff for variable congestion Auscultation high frequency bruits Blood pressure measurement-Billaterally Technical Examination Ultrasonography,(color)Doppler venography native X-ray Arteriography = only rare indications 省医肾脏省医肾脏 自体血管吻合自体血管吻合 前臂内瘘前臂内瘘(标准内瘘标准内瘘) 鼻烟窝动静脉内瘘鼻烟

4、窝动静脉内瘘 尺侧内瘘尺侧内瘘 下肢内瘘下肢内瘘 血管搭桥血管搭桥 尸体血管搭桥尸体血管搭桥 人造血管搭桥人造血管搭桥永久性血管通路永久性血管通路 省医肾脏省医肾脏 切口部位切口部位: 前臀腕关节上前臀腕关节上 3-5cm吻合方式吻合方式: 端端 -侧侧 端端 -端端瘘口大小：瘘口大小：0.3-0.8cm标准内瘘标准内瘘 省医肾脏省医肾脏静脉静脉-动脉端侧吻合动脉端侧吻合 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏 动脉与头

5、静脉在腕部非常接近，方便吻合。动脉与头静脉在腕部非常接近，方便吻合。 位置表浅靠近皮下位置表浅靠近皮下,容易暴露容易暴露,手术损伤小。手术损伤小。 位于前臂远端，有足够的地方可供穿刺，位于前臂远端，有足够的地方可供穿刺， 闭后可利用原已扩张血管继续向上吻合。闭后可利用原已扩张血管继续向上吻合。 标准内瘘的优点标准内瘘的优点 省医肾脏省医肾脏 第一次尽量采用端侧吻合，以保持桡动脉第一次尽量采用端侧吻合，以保持桡动脉 连续性连续性 吻合口不宜超过吻合口不宜超过0.8cm 外翻缝合，减少吻合口血栓形成外翻缝合，减少吻合口血栓形成 采用端采用端-端吻合时，应检查尺动脉端吻合时，应检查尺动脉(Allen

6、)供血情况供血情况 血管内径小于血管内径小于0.3cm者应间断缝合血管内径大者应间断缝合血管内径大 于于0.3cm者采用连续缝合者采用连续缝合 糖尿病患者禁用端糖尿病患者禁用端-端吻合端吻合 吻合后的动静脉避免成角扭曲吻合后的动静脉避免成角扭曲 手术注意事项手术注意事项 省医肾脏省医肾脏 桡动脉与头静脉靠近，易于吻合，不影响美观。桡动脉与头静脉靠近，易于吻合，不影响美观。 增加制作内瘘的部位。增加制作内瘘的部位。手术剥离范围小，麻药用量少，术后疼痛较轻。手术剥离范围小，麻药用量少，术后疼痛较轻。 对心血管系统的影响较前臂内瘘小。对心血管系统的影响较前臂内瘘小。内瘘穿刺范围扩大。内瘘穿刺范围扩大

7、。鼻烟窝内瘘的优点鼻烟窝内瘘的优点 省医肾脏省医肾脏 省医肾脏省医肾脏 贵要静脉与尺动脉必须行端侧吻合，保贵要静脉与尺动脉必须行端侧吻合，保 持尺动脉的连续性，离断尺动脉有发生持尺动脉的连续性，离断尺动脉有发生 手部缺血的危险。手部缺血的危险。 挠侧已制作过动静脉内瘘，在未证实挠挠侧已制作过动静脉内瘘，在未证实挠 动脉连续性以前或已证实挠动脉离断，动脉连续性以前或已证实挠动脉离断， 不能制作尺侧动静脉内瘘不能制作尺侧动静脉内瘘. 尺侧动静脉内瘘尺侧动静脉内瘘 省医肾脏省医肾脏胫前静脉与大隐静脉吻合胫前静脉与大隐静脉吻合 省医肾脏省医肾脏胫后动脉与大隐静脉吻合胫后动脉与大隐静脉吻合 省医肾脏省医

8、肾脏 尸体血管的制备：尸体血管的制备： 取新鲜尸体的髂外动脉和股动脉取新鲜尸体的髂外动脉和股动脉 生理盐水冲洗净，乙醚溶液浸泡生理盐水冲洗净，乙醚溶液浸泡2小时，生理小时，生理 盐水冲洗干净，置于盐水冲洗干净，置于95酒精固定酒精固定7296小时，小时， 取出后浸泡于取出后浸泡于75%的酒精中备用。的酒精中备用。 优点：优点： 取材容易，价格便宜，组织反应小，血流充足。取材容易，价格便宜，组织反应小，血流充足。 尸体血管搭桥动静脉内瘘尸体血管搭桥动静脉内瘘 省医肾脏省医肾脏 桡动脉流速桡动脉流速-内瘘成熟的判断内瘘成熟的判断吻合前吻合前 20-30 ml/min吻合后吻合后 200-300ml/min内瘘成熟内瘘成熟 600-1200ml/min 800ml/min N=33Intial flow 0.5 省医肾脏省医肾脏 超声检测超声检测 造影造影 溶栓溶栓 行切开取栓内瘘再通术行切开