骨科大手术围手术期抗凝策略

1、会计学1骨科大手术围手术期抗凝策略骨科大手术围手术期抗凝策略第1页/共33页概述概述1VTE危险因素危险因素2预防骨科大手术预防骨科大手术DVT形成的措施形成的措施3骨科大手术骨科大手术DVT具体预防方案具体预防方案4第2页/共33页第3页/共33页手术方法手术方法DVT总发生率总发生率下肢近端下肢近端DVT发生率发生率PTE总发生率总发生率致命性致命性PTE发发生率生率THRTKRHFS42 5741 8546 6018 365 2223 300.9 28.01.5 10.03.0 11.00.1 2.00.1 1.72.5 7.5第4页/共33页第5页/共33页第6页/共33页危险度危险度

2、判断指标判断指标低度危险手术时间30 min， 40岁，无其他危险因素； 中度危险手术时间30 min，40 60岁，无危险因素；手术时间30 min，有危险因素； 手术时间30 min， 40岁，无危险因素高度危险手术时间30 min， 60岁，有危险因素；手术时间30 min，40 60岁，有危险因素；极高度危险骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤；手术时间30 min， 40岁，有多项危险因素； 第7页/共33页第8页/共33页第9页/共33页药物预防普通肝素VitK拮抗剂Xa因子抑制剂低分子肝素第10页/共33页普通肝素 普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视以下问题：（1）监测活化部

3、分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。低分子肝素 低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。第11页/共33页维生素K拮抗剂 用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：（1）需要常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在2.03.0；INR3.0会增加出血并发症危险；（2）易受许多药物及富含维生素K食物的影响。Xa因子抑制剂因子抑制剂间

4、接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选择性Xa因子间接抑制剂直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子Xa。第12页/共33页第13页/共33页药物预防禁忌证药物预防禁忌证 (1)绝对禁忌证：近期活动后出血及凝血障碍骨筋膜室综合征；肝素诱发血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）；孕妇禁用华法林；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20，000/uL。 (2)相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害/肿物；血小板减少（thrombocytopenia） 20,000-100,000/uL；类风湿视网膜病患

5、者抗凝可能眼内出血。 第14页/共33页第15页/共33页第16页/共33页第17页/共33页第18页/共33页第19页/共33页第20页/共33页第21页/共33页Betrixaban 1.38(0.41 4.27, p = 0.14)Darexaban 1.41(0.54 3.74, p = 0.06)1.03(0.51 2.04, p = 0.06)Enoxaparin 2.00(0.51 7.93, p = 0.06)1.48(0.44 4.56, p = 0.11)1.45(0.54 3.53, p = 0.05)Edoxaban 2.48(0.79 7.54, p = 0.00)1

6、.84(0.73 4.51, p = 0.00)1.78(1.01 3.16, p = 0.00)1.24(0.43 3.81, p = 0.16)Apixaban 3.20(1.10 9.42, p = 0.00)2.33(1.01 5.35, p = 0.00)2.27(1.40 3.55, p = 0.00)1.57(0.59 4.85, p = 0.05)1.28(0.62 2.65, p = 0.02)Rivaroxaban表表3. 凝血十因子抑制剂主要疗效指标的网络凝血十因子抑制剂主要疗效指标的网络Meta分析结果分析结果第22页/共33页Rivaroxaban 0.69(0.29

7、 1.58, p = 0.03)Apixaban 0.58(0.19 1.82, p = 0.16)0.85(0.25 2.75, p = 0.18)Edoxaban 0.41(0.17 0.92, p = 0.03)0.59(0.23 1.49, p = 0.06)0.69(0.21 2.40, p = 0.21)Darexaban 0.41(0.24 0.67, p = 0.00)0.60(0.31 1.19, p = 0.00)0.71(0.26 1.98, p = 0.10)1.02(0.53 2.05, p = 0.00)Enoxaparin 0.30(0.10 0.95, p =

8、0.16)0.44(0.14 1.44, p = 0.18)0.53(0.13 2.07, p = 0.28)0.74(0.23 2.55, p = 0.21)0.73(0.27 2.03, p = 0.10)Betrixaban表表4. 凝血十因子抑制剂主要安全性指标的网络凝血十因子抑制剂主要安全性指标的网络Meta分析结果分析结果第23页/共33页第24页/共33页第25页/共33页第26页/共33页第27页/共33页第28页/共33页第29页/共33页普通肝素 普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计

9、数，肝素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。低分子肝素 低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。第30页/共33页第31页/共33页第32页/共33页Betrixaban 1.38(0.41 4.27, p = 0.14)Darexaban 1.41(0.54 3.74, p = 0.06)1.03(0.51 2.04, p = 0.06)Enoxaparin 2.00(0.51 7.93, p = 0.06)1.48(0.44 4.56, p = 0.11)1.45(0.54 3.53, p = 0.05)Edoxaban 2.48(0.79 7.54, p = 0.00)1.84(0.73 4.51, p = 0.00)1.78(1.01 3.16, p = 0.00)1.24(0.43 3.81, p = 0.16)Apixaban 3.20(1.10 9.42, p = 0.00)2.33(1.01 5.35, p =