住院信息管理

1、湖北中医药大学信息工程学院湖北中医药大学信息工程学院 杨海丰杨海丰二二一六年四月一六年四月n 目标 掌握住院诊疗管理的目标、组织掌握住院诊疗管理的目标、组织结构、业务流程结构、业务流程 掌握住院信息管理系统的子系统划分及其功能需求掌握住院信息管理系统的子系统划分及其功能需求n 内容 住院诊疗工作目标住院诊疗工作目标、组织、流程、组织、流程 住院信息管理系统住院信息管理系统的子系统构成的子系统构成 病人病人ADT系统系统、医生工作站、护士工作站、病案管理系统功能需求、医生工作站、护士工作站、病案管理系统功能需求n 重点 住院诊疗业务流程；住院信息管理系统住院诊疗业务流程；住院信息管理系统的构成的

2、构成教学目标、内容、重点湖北中医药大学信息工程学院湖北中医药大学信息工程学院 杨海丰杨海丰二二一六年四月一六年四月n 住院诊疗概念及管理目标n 住院诊疗管理的主要业务n 住院诊疗管理的组织结构n 住院诊疗服务的基本流程n 住院诊疗管理的有关制度主要内容n 住院诊疗 以以三级医生（主任医师、主治医师、住院医师）结构三级医生（主任医师、主治医师、住院医师）结构为核心，应为核心，应用医学科学理论知识、现代化诊疗手段，发挥医院整体功能，对用医学科学理论知识、现代化诊疗手段，发挥医院整体功能，对患者个体和人群实施整体性、持续性诊疗患者个体和人群实施整体性、持续性诊疗的过程的过程住院诊疗概念及管理目标住院

3、医师主治医师主任医师现代化诊疗技术现代化诊疗技术医学科学理论知识医学科学理论知识患者病情、人数患者病情、人数n 住院诊疗 与门急诊管理工作的区别与门急诊管理工作的区别住院诊疗概念及管理目标住院诊疗住院诊疗与门诊诊与门诊诊疗的区别疗的区别诊疗持续时诊疗持续时间长间长医护人员医护人员相对固定相对固定过程繁杂，过程繁杂，要求医药护要求医药护技全面协同技全面协同及时性要及时性要求不高求不高病人流动病人流动性较小性较小n 住院诊疗管理 指为给入院接受诊疗的病人提供良好医疗服务，实行以指为给入院接受诊疗的病人提供良好医疗服务，实行以病房管理病房管理为为中心、以中心、以三级医生负责制三级医生负责制为基础的全

4、部管理活动为基础的全部管理活动 集中集中反映医疗质量和水平，是医院反映医疗质量和水平，是医院“事事”管理的主要领域管理的主要领域住院诊疗概念及管理目标三级医生负责制三级医生负责制n 1.逐级负责，逐级请示，即主治医师对住院医师诊疗工作负责，主任医师、副主任医师对主治医师诊疗工作负责三级医生负责制n 2.贯穿查房、手术、门诊、会诊、急诊、值班、抢救、解决疑难病例、医疗文件书写、全面医疗质量管理等过程中均应执行n 3.下级医师应及时向上级医师汇报诊疗活动,并听取指导意见，上级医师有责任查询下级医师工作，形成一个完整的诊疗体系n 4.下级医师必须认真执行上级医师的指示，因主观臆断对患者作出不正确的诊

5、断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责n 5.若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨三级医生负责制三级医生负责制对住院信息管理对住院信息管理系统系统的建设提出的建设提出了什么要求？了什么要求？提供连续、系统、规范、提供连续、系统、规范、优质诊疗服务优质诊疗服务良好的诊疗条件和环境良好的诊疗条件和环境提供临床实践场所提供临床实践场所提供临床科研资料来源提

6、供临床科研资料来源n 住院诊疗管理目标住院诊疗概念及管理目标1.1.以以病房管理为病房管理为中心中心，多，多学科学科多部门协作多部门协作2.2.以以三级医生结构三级医生结构为为核心，以医疗核心，以医疗业务活动业务活动为重点为重点3.3.注重注重医疗功能连续、协同、系统、综合医疗功能连续、协同、系统、综合4.4.涉及涉及大量诊疗信息录入、存储和应用大量诊疗信息录入、存储和应用住院住院诊疗诊疗管理管理特点特点住院诊疗概念及管理目标n 住院诊疗管理特点n 住院诊疗概念及管理目标n 住院诊疗管理的主要业务n 住院诊疗管理的组织结构n 住院诊疗服务的基本流程n 住院诊疗管理的有关制度主要内容n 住院诊疗

7、服务流程住院诊疗管理入院入院入科入科检诊检诊医嘱处理医嘱处理会诊会诊查房查房检验检验手术手术检查检查药品药品治疗治疗出院出院/转院转院/死亡死亡病例病例讨论讨论住院结算住院结算病历整理与病历整理与归档归档计划诊疗计划诊疗费用记账费用记账预交金管理预交金管理病历调阅病历调阅病历书写病历书写病历质控病历质控抢救抢救病案管理病案管理病人入出转管理病人入出转管理住院费用管理住院费用管理 住院诊疗过程管理住院诊疗过程管理 住院病案管理住院病案管理建立病案建立病案随访（随诊）随访（随诊）n 住院诊疗管理的主要业务病人入出转（病人入出转（ADTADT）管理）管理住院诊疗过程管理住院诊疗过程管理住院费用管理住

8、院费用管理住院病案管理住院病案管理住院诊疗管理的主要业务n 病人入出转管理 参与者：住院处、病区医生和护士、病人参与者：住院处、病区医生和护士、病人 基本业务基本业务1.1.入院（门急诊入院、他院转入）入院（门急诊入院、他院转入） 门诊医生了解病区床位占用情况，开住院通知单门诊医生了解病区床位占用情况，开住院通知单 住院处根据科室空床和候床预约计划，办理住院登记住院处根据科室空床和候床预约计划，办理住院登记 对未建档病人作身份对未建档病人作身份登记登记2.2.入科入科 病区护士为病人病区护士为病人安排病房、分配床位安排病房、分配床位 病区护士填写病区护士填写入院病人护理评估单入院病人护理评估单

9、 病区护士指定管床医生及上级医生病区护士指定管床医生及上级医生病人入出转管理未办理住院登未办理住院登记的病人无法记的病人无法办理后续手续！办理后续手续！护理评估（护理评估（Nursing assessment）是指护士系统、连续收）是指护士系统、连续收集、组织、核实和记录护理对象有关健康资料的过程。集、组织、核实和记录护理对象有关健康资料的过程。n 病人入出转管理3.3.换床换床 病区内病人床位变动，不涉及科室间费用变动，不影响科室病区内病人床位变动，不涉及科室间费用变动，不影响科室经济核算经济核算4.4.占床及撤销占床及撤销 允许病人包床，但按收费标准计算床位费允许病人包床，但按收费标准计算

10、床位费 不涉及病人流动统计不涉及病人流动统计5.5.转科转科 转科申请转科申请对方确定对方确定停医嘱停医嘱小结病历小结病历转出转出对方转入对方转入 检查是否存在新开医嘱、未停长期医嘱或检查是否存在新开医嘱、未停长期医嘱或未打印体温单等未打印体温单等 必须注明转往科室名称、转科时间必须注明转往科室名称、转科时间病人入出转管理n 病人入出转管理6.6.出院（正常出院、转院、死亡）出院（正常出院、转院、死亡） 经治医生对符合出院标准的病人开出院医嘱经治医生对符合出院标准的病人开出院医嘱 病区护士通知住院处预出院病人信息病区护士通知住院处预出院病人信息 住院处提前了解空床信息，审核病人费用住院处提前了

11、解空床信息，审核病人费用 停医嘱停医嘱通知出院通知出院出院结算出院结算出院出院7.7.转院转院8.8.死亡病例处理死亡病例处理 书写各项书写各项抢救记录抢救记录，完成病案并准备，完成病案并准备死亡病例讨论死亡病例讨论病人入出转管理 病人病人出、转院出、转院由主治以上级别医由主治以上级别医师决定！师决定！n 病人入出转管理9.9.住院病人流动统计住院病人流动统计 科室病人流动情况统计科室病人流动情况统计 全院病人流动情况统计全院病人流动情况统计 病人流动日报病人流动日报 统计指标：床位数、原有人数、入院人数、他科转入、出统计指标：床位数、原有人数、入院人数、他科转入、出院人数、转往他科、现有人数

12、、空床数、危重病人数院人数、转往他科、现有人数、空床数、危重病人数平衡关系：平衡关系：原有人数原有人数+入院人数入院人数+他科转入他科转入=出院人数出院人数+转往他科转往他科+现有人数现有人数空床数空床数=床位数床位数-现有人数现有人数入院人数指报告期入院人数指报告期内已办理入院手续内已办理入院手续或未办理住院手续或未办理住院手续而实际上已经入院而实际上已经入院的病人数。的病人数。出院人数指报告期出院人数指报告期内所有住院后出院内所有住院后出院的人数。包括治愈、的人数。包括治愈、好转、未愈、死亡好转、未愈、死亡及其他人数，不含及其他人数，不含家庭病床撤床人数。家庭病床撤床人数。病人入出转管理科

13、室科室期初期初人数人数入院人数入院人数他科他科转入转入出院人数出院人数转往转往他科他科期末期末人数人数危重病危重病人数人数手术手术人数人数门急诊门急诊入院入院他院他院转入转入正常正常出院出院转往转往他院他院死亡死亡人数人数全院内科外科 住院病人流动情况统计报表住院病人流动情况统计报表统计区间统计区间：20XX年年2月月1日日20XX年年2月月28日日病人入出转管理n 住院诊疗管理的主要业务病人入出转管理病人入出转管理住院诊疗过程管理住院诊疗过程管理住院费用管理住院费用管理住院病案管理住院病案管理住院诊疗管理的主要业务n 住院诊疗过程管理检诊检诊会诊会诊查房查房计划诊疗计划诊疗医嘱处理医嘱处理住

14、院病历书写住院病历书写病例讨论病例讨论晨会与值班晨会与值班随访（随诊）随访（随诊）住院诊疗过程管理n 检诊 指病区医生、护士对新入院病人的指病区医生、护士对新入院病人的首诊首诊 基本业务基本业务病区护士初期诊察：询问病情、一般生命体征检查，写病区护士初期诊察：询问病情、一般生命体征检查，写首次护首次护理评估单理评估单，向病人介绍入院有关事项，通知主管医师接诊，向病人介绍入院有关事项，通知主管医师接诊主管医师全面细致主管医师全面细致收集病史收集病史，做详尽，做详尽检验检查检验检查主管医师作出主管医师作出初步诊断初步诊断，下达，下达长期医嘱和临时医嘱长期医嘱和临时医嘱主管医师根据问诊、查体、辅助检

15、查获得的有关资料，主管医师根据问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，写住院写住院志（入院记录）和首次病程记录（首程）志（入院记录）和首次病程记录（首程） 特殊业务特殊业务急、危重病例抢救急、危重病例抢救住院诊疗过程管理n 住院诊疗过程管理检诊检诊会诊会诊查房查房计划诊疗计划诊疗医嘱处理医嘱处理住院病历书写住院病历书写病例讨论病例讨论晨会与值班晨会与值班随访（随诊）随访（随诊）住院诊疗过程管理n 会诊 指请诊疗小组以外的医师提供诊治意见、给予指导指请诊疗小组以外的医师提供诊治意见、给予指导 形式形式科内会诊、科间会诊、多科系会诊、院际间会诊（学科）科内会诊、科间会诊、多科系会诊、院际间会诊（学科）

16、急重危病例急会诊，慢性病例、疑难病症择期会诊（病情）急重危病例急会诊，慢性病例、疑难病症择期会诊（病情） 要求要求科内会诊（主治医师参加）科内会诊（主治医师参加）科间会诊（中级以上职称参加）科间会诊（中级以上职称参加）疑难病例会诊（高级职称参加）疑难病例会诊（高级职称参加）住院诊疗过程管理n 住院诊疗过程管理检诊检诊会诊会诊查房查房计划诊疗计划诊疗医嘱处理医嘱处理住院病历书写住院病历书写病例讨论病例讨论晨会与值班晨会与值班随访（随诊）随访（随诊）住院诊疗过程管理n 查房 实行三级医师查房制度实行三级医师查房制度 查房方式查房方式三级查房、护理及医疗行政查房三级查房、护理及医疗行政查房（见下页）

17、（见下页） 查房内容查房内容住院医师查房：住院医师查房：收集病史，体格检查，提出收集病史，体格检查，提出化验及医技检查项化验及医技检查项目，观察病情，书写住院病历，目，观察病情，书写住院病历，拟定诊疗计划拟定诊疗计划主治医师查房：补充修正病史，全面正确检诊，指导病历书写主治医师查房：补充修正病史，全面正确检诊，指导病历书写，解决病例疑难问题，解决病例疑难问题，修订诊治方案修订诊治方案主任医师查房：分析主任医师查房：分析病例，解决临床诊疗遇到的疑难问题病例，解决临床诊疗遇到的疑难问题，确确定诊疗方案定诊疗方案，指导下级医师，指导下级医师住院诊疗过程管理查房方式查房方式参加人员参加人员查房对象及内

18、容查房对象及内容晨间查房晨间查房住院医师查房住院医师查房所分管病人所分管病人主治医师查房主治医师查房所分管的新所分管的新入院病人、急危重病入院病人、急危重病人及诊断不明确、治疗效果不好人及诊断不明确、治疗效果不好的病人的病人主任医师查房主任医师查房午后查房午后查房住院医师住院医师重点巡视所分管病人，观察重、重点巡视所分管病人，观察重、危、疑难、发热、待查、新入院危、疑难、发热、待查、新入院及手术后病人的病情变化；及手术后病人的病情变化；检查医嘱执行情况及疗效检查医嘱执行情况及疗效夜间查房夜间查房夜班医师夜班医师对一般对一般病人病人夜间巡诊，对危重夜间巡诊，对危重病病人连续诊查人连续诊查急危重病

19、人查房急危重病人查房根据需要进行根据需要进行教学查房教学查房实习、进修医生、护士实习、进修医生、护士不限不限住院诊疗过程管理n 查房 查房时限查房时限住院医师每天至少住院医师每天至少2 2次查房次查房主治医师查房通常每周主治医师查房通常每周2 23 3次次主任医师每周主任医师每周1 12 2次典型查房次典型查房 查房重点查房重点新入院病人新入院病人急危重病人急危重病人诊断不明确、治疗效果不好的病人诊断不明确、治疗效果不好的病人 查房记录查房记录三级医生查房登记册、查房记录、三级医生查房登记册、查房记录、病历审核签字病历审核签字住院诊疗过程管理n 住院诊疗过程管理检诊检诊会诊会诊查房查房计划计划

20、诊疗诊疗医嘱处理医嘱处理住院病历书写住院病历书写病例讨论病例讨论晨会与值班晨会与值班随访（随诊）随访（随诊）住院诊疗过程管理n 计划诊疗 指经治医生对入院病人诊疗过程实行医疗质量自我监督指经治医生对入院病人诊疗过程实行医疗质量自我监督和调控和调控 内容内容对个体对个体病例拟定的诊治病例拟定的诊治计划、病情演变估计与对策计划、病情演变估计与对策群体性疾病诊治方案以及实施过程中对诊疗措施的修正群体性疾病诊治方案以及实施过程中对诊疗措施的修正判断诊疗效果，使诊疗在宏观控制下判断诊疗效果，使诊疗在宏观控制下按计划进行按计划进行 实施实施住院医师拟定，主治医师修正，主任医师决策住院医师拟定，主治医师修正

21、，主任医师决策三级查房、监督检查，三级查房、监督检查，确保实施确保实施 形式形式病种临床诊疗指南、病种临床诊疗路径病种临床诊疗指南、病种临床诊疗路径住院诊疗过程管理n 计划诊疗病种临床诊疗路径病种临床诊疗路径概念概念例如：例如：耳鼻喉科专业的病种临床路径耳鼻喉科专业的病种临床路径特点特点 以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理 按时间次序安排医疗处置行为按时间次序安排医疗处置行为住院诊疗过程管理 指由临床医疗、护理及管理专家制定的针对特定疾病的指由临床医疗、护理及管理专家制定的针对特定疾病的标准化治疗模式与治疗流程，是关于临床治疗的

22、综合模式标准化治疗模式与治疗流程，是关于临床治疗的综合模式。n 住院诊疗过程管理检诊检诊会诊会诊查房查房计划诊疗计划诊疗医嘱处理医嘱处理住院病历书写住院病历书写病例讨论病例讨论晨会与值班晨会与值班随访（随诊）随访（随诊）住院诊疗过程管理n 医嘱指医生根据患者病情，在诊断和治疗过程中，以医嘱单指医生根据患者病情，在诊断和治疗过程中，以医嘱单形式下达的必须履行的具有强制性的指令性形式下达的必须履行的具有强制性的指令性医疗文书医疗文书构成构成要素（要素（WhoWho、WhatWhat、WhereWhere、WhenWhen、HowHow）对象：住院病人对象：住院病人参与者：医师、护士、检验师、放射影

23、像师参与者：医师、护士、检验师、放射影像师内容：护理（级别、隔离种类、饮食、体位）和治疗、检验检内容：护理（级别、隔离种类、饮食、体位）和治疗、检验检查（项目、标本类型、指标、备注）、药物（名称、剂量、用查（项目、标本类型、指标、备注）、药物（名称、剂量、用法）法）时间：录入时间、生效时间、持续时间、执行时间、预停时间时间：录入时间、生效时间、持续时间、执行时间、预停时间、停止时间、撤销时间、停止时间、撤销时间频率：执行次数频率：执行次数住院诊疗过程管理住院诊疗过程管理下一部分下一部分医嘱医嘱诊疗诊疗属性属性时间时间属性属性费用费用属性属性频次频次属性属性专业专业属性属性状态状态属性属性n 医

24、嘱 属性与分类属性与分类住院诊疗过程管理分为护理、饮食、药品、处置操作、分为护理、饮食、药品、处置操作、检验、检查、输血、手术、嘱托医检验、检查、输血、手术、嘱托医嘱。嘱。诊疗属性决定医嘱处理流程诊疗属性决定医嘱处理流程。分长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱。分长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱。分为医嘱录入、医嘱核实、医嘱执行、分为医嘱录入、医嘱核实、医嘱执行、医嘱撤销、医嘱停止等。医嘱撤销、医嘱停止等。医嘱状态由医嘱流程控制环节所决定。医嘱状态由医嘱流程控制环节所决定。与医嘱收费状态密切相关。与医嘱收费状态密切相关。指一个治疗周期内医嘱执行次数，可指一个治疗周期内医嘱执行次数，可分日、隔日、小时、分界

25、定。医嘱频分日、隔日、小时、分界定。医嘱频次种类繁多，特别是药品医嘱频次非次种类繁多，特别是药品医嘱频次非常复杂。与医嘱计费密切相关。常复杂。与医嘱计费密切相关。分为计价、不计价、手工计价、不摆分为计价、不计价、手工计价、不摆药、自带药等医嘱。不同诊疗属性的药、自带药等医嘱。不同诊疗属性的医嘱，计费方式及过程不同。医嘱，计费方式及过程不同。n 医嘱分类（按时效） 长期医嘱长期医嘱有效时间在有效时间在2424小时以上、每日重复执行的诊疗措施，医师注小时以上、每日重复执行的诊疗措施，医师注明停止时间后即失效明停止时间后即失效例如：术后护理常规、流质饮食、消心痛例如：术后护理常规、流质饮食、消心痛

26、10mg 10mg tidtid 临时医嘱临时医嘱有效时间在有效时间在2424小时内，执行完毕即失效的临时性诊疗措施，小时内，执行完毕即失效的临时性诊疗措施，包括诊断性的检查、处置、临时用药等包括诊断性的检查、处置、临时用药等例如：血培养例如：血培养 stst. . 阿托品阿托品 0.5mg 0.5mg imim 术前术前30min30min住院诊疗过程管理返回返回n 医嘱分类（按时效） 备用医嘱（预测医嘱、条件医嘱）备用医嘱（预测医嘱、条件医嘱）长期备用医嘱（长期备用医嘱（PRNPRN医嘱）：说明执行条件（尤其是两次执行医嘱）：说明执行条件（尤其是两次执行间隔时间），有效时间在间隔时间），有

27、效时间在2424小时以上，需由医师注明停止时小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效间后方为失效例如：度冷丁例如：度冷丁 50mg 50mg imim q6h q6h prnprn临时备用医嘱（临时备用医嘱（SOSSOS医嘱）：说明执行条件，仅在规定时间内医嘱）：说明执行条件，仅在规定时间内（一般在白班或夜班（一般在白班或夜班1212小时内）有效，过期尚未执行则失效小时内）有效，过期尚未执行则失效例如：安定例如：安定 5mg 5mg sossos住院诊疗过程管理返回返回38呼吸系统疾病呼吸系统疾病( (右侧气胸右侧气胸) )长期医嘱长期医嘱 内科内科疾病护理常规疾病护理常规2 2级级 护理护理

28、陪床陪床1 1人人 高频通气高频通气化痰化痰片片 1 1片片,3/,3/日日, ,口服口服. .复方甘草复方甘草片片 2 2片片,3/,3/日日, ,口服口服. .0.9%0.9%盐水盐水 300 300ml ml 青霉素青霉素 800 800万万u (9u (9日后改舒他西林日后改舒他西林1.5)1.5)静点静点,1/,1/日日临时医嘱临时医嘱青霉素皮试青霉素皮试 血尿便常规血尿便常规 血沉血沉( (第二日第二日) ) 胸穿一次胸穿一次返回返回n 医嘱分类（按诊疗属性分） 护理医嘱护理医嘱：指护理常规、护理等级、病种或病危、隔离种类、饮食、体：指护理常规、护理等级、病种或病危、隔离种类、饮食

29、、体位等，大部分与费用无关，但护理等级等除外位等，大部分与费用无关，但护理等级等除外 西药及中成药医嘱西药及中成药医嘱：指药物名称、单次剂量、每日用次、给药途径、是：指药物名称、单次剂量、每日用次、给药途径、是否皮试、注意事项等，应使用药物（药品）通用名，一般不考虑药品厂否皮试、注意事项等，应使用药物（药品）通用名，一般不考虑药品厂商、批次商、批次 中草药医嘱中草药医嘱：方剂中所含各味中药一般在中药处方中写明，住院药房按：方剂中所含各味中药一般在中药处方中写明，住院药房按副调剂、配药、计价副调剂、配药、计价 诊疗医嘱诊疗医嘱：含各种辅助检查、特殊检查治疗项目、药物敏感试验、会诊：含各种辅助检查

30、、特殊检查治疗项目、药物敏感试验、会诊、抢救等，一般在临时医嘱中下达，检验检查申请需同时开单、打印、抢救等，一般在临时医嘱中下达，检验检查申请需同时开单、打印 特殊医嘱特殊医嘱：包括转科、出院、术前：包括转科、出院、术前/ /后、分娩、死亡等医嘱，一旦下达，后、分娩、死亡等医嘱，一旦下达，立即停止当前的所有医嘱立即停止当前的所有医嘱 嘱托医嘱嘱托医嘱：医师在诊疗过程中对患者或诊治过程的医嘱，如：医师在诊疗过程中对患者或诊治过程的医嘱，如“饭后适量饭后适量运动运动”、“严禁饮酒严禁饮酒”等，不涉及费用等，不涉及费用 重整医嘱重整医嘱：对当前所有长期医嘱按医嘱内容和下达时间：对当前所有长期医嘱按医

31、嘱内容和下达时间先后排序先后排序住院诊疗过程管理返回返回2022-5-2140表示用药表示用药频次为：频次为：每天每天1次。次。住院诊疗过程管理频次执行次数每天执行时间ST108BID208-16Q12H208-20Q6H402-08-14-20Q8H306-14-22QD108QID408-12-16-20QN120TID308-12-16PRN1QOD108药品医嘱中用药频次的常用术语药品医嘱中用药频次的常用术语返回返回n 医嘱处理的基本流程住院诊疗过程管理n 医嘱处理的基本流程 开立医嘱开立医嘱执行者：具有处方权的执业医师（不能是执业助理医师）执行者：具有处方权的执业医师（不能是执业助理

32、医师）时间：上班后时间：上班后2 2小时内开出小时内开出载体：医嘱本（或医嘱单载体：医嘱本（或医嘱单/ /医嘱记录单）医嘱记录单）要求：层次分明，内容清楚，每条医嘱一般包含一个诊疗项目要求：层次分明，内容清楚，每条医嘱一般包含一个诊疗项目特殊情况：口头医嘱特殊情况：口头医嘱住院诊疗过程管理执业助理医师不得单独执业助理医师不得单独处方、单独医嘱、单独处方、单独医嘱、单独手术、单独特殊检查、手术、单独特殊检查、单独进行具有医疗风险单独进行具有医疗风险及侵袭性的检查和治疗。及侵袭性的检查和治疗。 紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查

33、对药物后执行，医师要及时在医嘱记录单上经医师查对药物后执行，医师要及时在医嘱记录单上补记补记医嘱医嘱。n 医嘱处理的基本流程 转抄医嘱转抄医嘱 护士将医生开立的医嘱从医嘱本上转抄至医嘱单护士将医生开立的医嘱从医嘱本上转抄至医嘱单/ /医嘱记录单医嘱记录单执行者：办公护士执行者：办公护士时间：有新开医嘱时；对时间：有新开医嘱时；对转科转科/ /术后术后/ /产后病人产后病人重开医嘱时重开医嘱时载体：医嘱单载体：医嘱单/ /医嘱记录单（即长期医嘱单、临时医嘱单）医嘱记录单（即长期医嘱单、临时医嘱单）要求：要求： 1. 1.对有疑问或不明确的医嘱，应与医师沟通明确后再转抄对有疑问或不明确的医嘱，应与

34、医师沟通明确后再转抄 2. 2.长期医嘱太长或停止医嘱过多，应对有效医嘱按开立日期及时间重长期医嘱太长或停止医嘱过多，应对有效医嘱按开立日期及时间重新排序，即重整医嘱新排序，即重整医嘱 3. 3.转抄医嘱或重整医嘱后，应交由其他护士核对后方可执行转抄医嘱或重整医嘱后，应交由其他护士核对后方可执行住院诊疗过程管理n 医嘱处理的基本流程 查对医嘱查对医嘱执行者：办公护士、责任护士、护士长执行者：办公护士、责任护士、护士长时间：每班查对、夜班当日查对、每周总查对时间：每班查对、夜班当日查对、每周总查对载体：医嘱单载体：医嘱单/ /医嘱记录单、医嘱记录单、各类各类医嘱执行医嘱执行单单内容内容 1. 1

35、.查对医嘱类别是否正确，医嘱单与医嘱执行单是否相符查对医嘱类别是否正确，医嘱单与医嘱执行单是否相符 2. 2.查对医嘱执行单与医嘱单内容是否相符，与病人病情是否相符查对医嘱执行单与医嘱单内容是否相符，与病人病情是否相符 3. 3.查对执行情况，包括床头卡、护理级别、饮食等与医嘱是否相符查对执行情况，包括床头卡、护理级别、饮食等与医嘱是否相符要求要求 不同类别医嘱的查对侧重点不同，不同类别医嘱的查对侧重点不同，比如对服药、注射、处置等医比如对服药、注射、处置等医嘱的查对，输血、饮食医嘱的查对等。嘱的查对，输血、饮食医嘱的查对等。住院诊疗过程管理 护士执行医嘱时记录护士执行医嘱时记录实际执行时间、

36、执行护士、实际执行时间、执行护士、疗效和不良反应等信息的疗效和不良反应等信息的单据。常见有静脉输液执单据。常见有静脉输液执行单、注射单、口服发药行单、注射单、口服发药单等。单等。n 医嘱处理的基本流程 执行医嘱执行医嘱 执行者：责任护士执行者：责任护士 时间：长期医嘱按执行时间要求执行；临时医嘱一般应在医师开立后时间：长期医嘱按执行时间要求执行；临时医嘱一般应在医师开立后1515分钟内执行；备用医嘱按实际情况执行分钟内执行；备用医嘱按实际情况执行 载体：各类执行单（服药单、注射单、输液单、饮食单、治疗单及卡片载体：各类执行单（服药单、注射单、输液单、饮食单、治疗单及卡片）；长期医嘱单、临时医嘱

37、单）；长期医嘱单、临时医嘱单 要求要求 1.1.按医嘱缓急顺序执行按医嘱缓急顺序执行 2. 2.“三查七对三查七对” 3.3.长期医嘱执行完后，应在医嘱单、各类执行单上签字并注明执行时间长期医嘱执行完后，应在医嘱单、各类执行单上签字并注明执行时间； 长期备用医嘱、临时备用医嘱、临时医嘱执行完后，应在临时医嘱单长期备用医嘱、临时备用医嘱、临时医嘱执行完后，应在临时医嘱单上签字并注明执行时间上签字并注明执行时间 4. 4.医师无医嘱时，护士一般不得对病人做对症处理医师无医嘱时，护士一般不得对病人做对症处理住院诊疗过程管理三查三查：服药、处置、操作前：服药、处置、操作前查；服药、处置、操作中查；查；

38、服药、处置、操作中查；服药、处置、操作后查服药、处置、操作后查七对七对：床号、姓名、药名、：床号、姓名、药名、浓度、剂量、有效期、用法浓度、剂量、有效期、用法n 医嘱处理的基本流程 停止、更改或撤销医嘱停止、更改或撤销医嘱 执行者：具有处方权的执执行者：具有处方权的执业医师，办公业医师，办公护士、责任护士护士、责任护士 时间：长期医嘱可根据病情及治疗需要停止；临时医嘱未执行前可被时间：长期医嘱可根据病情及治疗需要停止；临时医嘱未执行前可被撤销；护士查对医嘱发现错误时，可通知医生作废医嘱撤销；护士查对医嘱发现错误时，可通知医生作废医嘱 载体：医嘱单载体：医嘱单/ /医嘱记录单、医嘱记录单、各类医

39、嘱执行各类医嘱执行单或卡片单或卡片 要求：要求：1 1. .医师更改或撤销临时医嘱，应注明医师更改或撤销临时医嘱，应注明“取消取消”并签名、注明时间并签名、注明时间2 2. .医师更改长期医嘱，须先停医师更改长期医嘱，须先停再开再开3 3. .医师停止长期医嘱，应在医嘱单中注明停止日期和时间并签名，医师停止长期医嘱，应在医嘱单中注明停止日期和时间并签名，护士在护士在相应的医嘱执行相应的医嘱执行单、卡片上注销有关项目单、卡片上注销有关项目4 4. .护士查对医嘱发现错误，应通知医师先注明护士查对医嘱发现错误，应通知医师先注明“作废作废”并签名、注并签名、注明时间，然后在医嘱单上在注明明时间，然后

40、在医嘱单上在注明“取消取消”并签名、注明时间并签名、注明时间住院诊疗过程管理 费用固定的医嘱：费用固定的医嘱：开医嘱时计费开医嘱时计费 能确定基础费用的能确定基础费用的医嘱：开医嘱时计医嘱：开医嘱时计费，检查科补录费，检查科补录 不能确定费用的医不能确定费用的医嘱：开医嘱时不计嘱：开医嘱时不计费，检查科计费费，检查科计费n 医嘱的计费计费点计费点计费方式（后台程序自动计费、手工计费）计费方式（后台程序自动计费、手工计费）住院诊疗过程管理护理护理/治疗治疗/材材料医嘱料医嘱 医嘱对应收费医嘱对应收费项目及价格固项目及价格固定，医生开医定，医生开医嘱或护士执行嘱或护士执行时完成计费时完成计费 医生

41、停医嘱退医生停医嘱退费，但护士执费，但护士执行后不得退费行后不得退费药品医嘱药品医嘱 医生开医嘱时医生开医嘱时不计费，药房不计费，药房摆药并发药确摆药并发药确认后完成计费认后完成计费检验医嘱检验医嘱 医生开医嘱计费医生开医嘱计费 护士抽血执行计护士抽血执行计费费 检验科接收标本检验科接收标本或确认检验结果或确认检验结果计费计费检查检查/输血医嘱输血医嘱n 医嘱管理的基本要求 医嘱内容必须规范医嘱内容必须规范对医嘱分类和内容制订分类标准对医嘱分类和内容制订分类标准建立诊疗项目和收费项目的对照表建立诊疗项目和收费项目的对照表 确保医嘱内容和执行过程正确确保医嘱内容和执行过程正确控制医嘱处理流程控制

42、医嘱处理流程 摆药时间和医生下达医嘱时间、护士处理医嘱时间必须相互协调摆药时间和医生下达医嘱时间、护士处理医嘱时间必须相互协调 医嘱与检验、检查申请单必须协调医嘱与检验、检查申请单必须协调 尽量不要手工输入医嘱尽量不要手工输入医嘱住院诊疗过程管理n 住院诊疗过程管理检诊检诊会诊会诊查房查房计划诊疗计划诊疗医嘱处理医嘱处理住院病历书写住院病历书写病例讨论病例讨论晨会与值班晨会与值班随访（随诊）随访（随诊）住院诊疗过程管理n 住院病历 概念概念住院诊疗过程管理 住院住院病历是医务人员在住院诊疗活动过程中形成的文字、符号、病历是医务人员在住院诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总

43、和。图表、影像、切片等资料的总和。 内容内容 住院病案首页住院病案首页、住院志（含入院记录）、住院志（含入院记录）、病程病程记录记录 手术手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查( (特殊治疗特殊治疗) )同意书、病危同意书、病危( (重重) )通知书通知书 医嘱医嘱单单、体温单、体温单 辅助检查报告单、医学辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料影像检查资料、病理资料n 住院病历 原则原则客观、真实、准确、完整、及时客观、真实、准确、完整、及时 书写要求书写要求1 1、落实负责、落实负责 住院医师书写住院病历，包括诊疗记录、病程演

44、变、上级住院医师书写住院病历，包括诊疗记录、病程演变、上级医师查房意见等医师查房意见等 主治医师审查或补充主治医师审查或补充 主任医师全面审查病案，合格后签字以示负责主任医师全面审查病案，合格后签字以示负责2 2、书写及时、书写及时住院诊疗过程管理n 住院病历 实行三级监督检查制度实行三级监督检查制度一级自我监督一级自我监督 以诊疗小组为单位，主治医师通过查房，对病案及时修正以诊疗小组为单位，主治医师通过查房，对病案及时修正，并按标准评估，出院时作总评分，并按标准评估，出院时作总评分二级评审二级评审 诊疗单元主任医师全面评价诊疗单元主任医师全面评价三级评审三级评审 医院病案管理委员会专医院病案

45、管理委员会专审，提出评审级别，对病历存在的审，提出评审级别，对病历存在的问题归类总结公布，优秀病历问题归类总结公布，优秀病历展示奖励展示奖励住院诊疗过程管理学术委员会学术委员会质控委员会质控委员会上级医师上级医师医医 院院 院院 长长技术质量总监（副院长）技术质量总监（副院长）质量控制质量控制中心中心 医务部医务部 主任主任/科质量管理组科质量管理组病案质控医师病案质控医师医师自我改进医师自我改进医务部质控办医务部质控办病案委员会病案委员会质量层级管理住院诊疗过程管理n 住院诊疗过程管理检诊检诊会诊会诊查房查房计划诊疗计划诊疗医嘱处理医嘱处理住院病历书写住院病历书写病例讨论病例讨论晨会与值班晨

46、会与值班随访（随诊）随访（随诊）住院诊疗过程管理n 病例讨论 目的目的总结临床教学经验，讨论具有代表性或特殊病例的诊疗活动总结临床教学经验，讨论具有代表性或特殊病例的诊疗活动 形式形式主治医师或主任医师提出并主持主治医师或主任医师提出并主持与全院医疗活动相关的病例讨论由科主任提出、报院里批准与全院医疗活动相关的病例讨论由科主任提出、报院里批准按不同目的确定参加病例讨论人员范围按不同目的确定参加病例讨论人员范围 分类分类疑难病例讨论疑难病例讨论 、隐患病例讨论、隐患病例讨论 、手术病例讨论、死亡病例讨手术病例讨论、死亡病例讨论论、临床病理讨论、教学典型病例讨论、临床病理讨论、教学典型病例讨论 、

47、出院病例讨论、出院病例讨论住院诊疗管理n 住院诊疗过程管理检诊检诊会诊会诊查房查房计划诊疗计划诊疗医嘱处理医嘱处理住院病历书写住院病历书写病例讨论病例讨论晨会与值班晨会与值班随访（随诊）随访（随诊）住院诊疗过程管理n 晨会与值班 内容内容值班医护人员报告值班医护人员报告病人病人流动情况；流动情况；重重危及手术病例、接受特殊危及手术病例、接受特殊检查前后检查前后病情变化；值班病情变化；值班时间内时间内病人情况；对病人情况；对需要立即解决的需要立即解决的问题当场决定问题当场决定 形式与要求形式与要求病房负责人主持，全体人员参加病房负责人主持，全体人员参加每周利用每周利用1 1次晨会传达上级指示次晨

48、会传达上级指示晨会应有记录晨会应有记录时间一般时间一般不超过不超过3030分钟分钟住院诊疗管理n 住院诊疗过程管理检诊检诊会诊会诊查房查房计划诊疗计划诊疗医嘱处理医嘱处理住院病历书写住院病历书写病例讨论病例讨论晨会与值班晨会与值班随访（随诊）随访（随诊）住院诊疗过程管理n 随访（随诊）概念概念指要求诊治后的病人保持联系或要求病人定期来院复查，以对指要求诊治后的病人保持联系或要求病人定期来院复查，以对病人疾病疗效、病情发展作持续追踪观察病人疾病疗效、病情发展作持续追踪观察对象对象重点疾病、重点人群、疑难病例或罕见病例重点疾病、重点人群、疑难病例或罕见病例类型类型医疗保健性随诊医疗保健性随诊预防保

49、健性随诊预防保健性随诊研究性随诊研究性随诊住院诊疗管理n 住院诊疗管理的主要业务病人入出转管理病人入出转管理住院诊疗过程管理住院诊疗过程管理住院费用管理住院费用管理住院病案管理住院病案管理住院诊疗管理n 住院费用管理 预交金管理预交金管理收支：按科室或每个病种的平均住院费计算预交金缴纳额度收支：按科室或每个病种的平均住院费计算预交金缴纳额度催补：设定催补金额下限或比率控制线催补：设定催补金额下限或比率控制线 医嘱计费医嘱计费医嘱自动计费医嘱自动计费医嘱计费审查与补计医嘱计费审查与补计 减免费管理减免费管理减免费登记和审批制度减免费登记和审批制度收据类别减免和总额减免收据类别减免和总额减免 欠费

50、管理欠费管理欠费结算、欠费登记、欠费回收、欠费核销欠费结算、欠费登记、欠费回收、欠费核销住院费用管理n 住院费用管理 负数冲账管理负数冲账管理指取消或退回已经记入费用清单的医疗费指取消或退回已经记入费用清单的医疗费 出院结算出院结算中间结算（比如转科）中间结算（比如转科）出院结算出院结算取消结算取消结算重新核算（比如病人身份、医保类别改变等）重新核算（比如病人身份、医保类别改变等） 收费监督收费监督票据监控票据监控日结账清单监控日结账清单监控未结账收据监控未结账收据监控会计记账监控会计记账监控住院费用管理n 住院费用管理医保结算医保结算目录对照目录对照费用分解与结算费用分解与结算诊疗信息上传诊

51、疗信息上传医保拨付费用医保拨付费用费用对账费用对账住院费用管理住院费用明细记录住院费用明细记录医保诊疗项目医保诊疗项目医保药品项目医保药品项目医保其他服务项目医保其他服务项目医保支付方案医保支付方案目录对照目录对照费用结算费用结算费用明细（非医费用明细（非医保项目）保项目）费用明细（医保费用明细（医保项目）项目）费用分解费用分解住院费用报销记录住院费用报销记录住院费用结算记录住院费用结算记录信息上传信息上传医保费用拨付记录医保费用拨付记录医保费用拒付记录医保费用拒付记录费用对账费用对账地区地区医保医保中心中心 拨付医保拨付医保费用费用医院医医院医保办保办n 住院诊疗管理的主要业务病人入出转管理

52、病人入出转管理住院诊疗过程管理住院诊疗过程管理住院费用管理住院费用管理住院病案管理住院病案管理住院诊疗管理n 病案 概念概念是医务人员是医务人员记录疾病诊疗过程的记录疾病诊疗过程的文件文件，其客观、完整，其客观、完整、连续记录、连续记录病人病人病情变化、诊疗经过、治疗病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归效果及最终转归，是医疗、科研，是医疗、科研、教学的基础资料，是医学科学、教学的基础资料，是医学科学的原始档案材料的原始档案材料 病案与病历的区别和联系病案与病历的区别和联系住院病案管理病历一般指住院病历，是正在病历一般指住院病历，是正在运行的、还没有归档的病案。运行的、还没有归档的病案。n 病

53、案作用作用住院病案管理新技术和新药物临新技术和新药物临床效果评价、疾病床效果评价、疾病发生发展规律研究、发生发展规律研究、临床医疗经验总结临床医疗经验总结医疗质量、技术水平、医疗质量、技术水平、服务态度、工作效率服务态度、工作效率疾病谱构成、死因构成疾病谱构成、死因构成医疗纠纷案件医疗纠纷案件的法律证据的法律证据医疗服务合理性医疗服务合理性评价、医保拒付评价、医保拒付住院病案管理n 病案 基本构成基本构成住院病案首页住院病案首页出院记录（或死亡记录）出院记录（或死亡记录）住院志（或入院记录）住院志（或入院记录）病程记录病程记录术前小结单（或术前讨论记录）术前小结单（或术前讨论记录）输血同意书输

54、血同意书手术同意书手术同意书麻醉同意书麻醉同意书麻醉记录单麻醉记录单麻醉记录麻醉记录手术记录单手术记录单手术护理记录单手术护理记录单病理检查报告单病理检查报告单会诊单会诊单特殊检查、特殊治疗知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意书特殊检查报告单特殊检查报告单常规检查报告单常规检查报告单临时医嘱单临时医嘱单长期医嘱单长期医嘱单护理记录单护理记录单体温单体温单1.首次病程记录首次病程记录2.日常病程记录日常病程记录3.上级医师查房记录上级医师查房记录4.疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录5.交接班记录交接班记录6.转科记录转科记录7.阶段小结阶段小结8.抢救记录抢救记录9.会议记录会议记录10.术后首

55、次病程记录术后首次病程记录11.死亡病例讨论记录等死亡病例讨论记录等n 病案管理门诊门诊病案管理：病人病案管理：病人自管自管住院住院病案管理病案管理住院病案管理优点优点缺点缺点一号集中制一号集中制简便、易识别，病案资料连续简便、易识别，病案资料连续门诊病案调用率极高、工作量增门诊病案调用率极高、工作量增加；不利于住院病案长期保管、加；不利于住院病案长期保管、鉴定和销毁鉴定和销毁两号集中制两号集中制方便住院诊疗和科研；保证住院病方便住院诊疗和科研；保证住院病案的系统性、完整性案的系统性、完整性门诊就诊不便；容易造成住院病门诊就诊不便；容易造成住院病案破损和散失；门诊病案出现空案破损和散失；门诊病

56、案出现空号号两号分开制两号分开制方便门诊和住院诊疗；避免病案破方便门诊和住院诊疗；避免病案破损和失散；减少门诊病案和住院病损和失散；减少门诊病案和住院病案合并的工作量案合并的工作量难以保持一份病案的完整性和系难以保持一份病案的完整性和系统性，难以观察病人的远期疗效统性，难以观察病人的远期疗效门诊病案和住院病案使用一个统一的编号门诊病案和住院病案使用一个统一的编号门诊病案和住院病案分开编号门诊病案和住院病案分开编号门诊病案并入住院病案门诊病案并入住院病案门诊病案门诊病案号作废号作废门诊复诊使用住院病案号门诊复诊使用住院病案号门诊病案和住院病案分开编号门诊病案和住院病案分开编号住院病案摘要并入门诊

57、病案住院病案摘要并入门诊病案门诊门诊诊疗参考诊疗参考n 病案管理 住院病案管理住院病案管理1.1.建立建立住院病案管理住院病案管理1.目录：诊断、手术、出入院日期，由病案室填写。目录：诊断、手术、出入院日期，由病案室填写。5.病历：入院记录、病史主诉、现病史、过去史、家族史、地方史、病历：入院记录、病史主诉、现病史、过去史、家族史、地方史、婚姻史、体格检查、初步诊断、拟诊讨论。婚姻史、体格检查、初步诊断、拟诊讨论。6.病程记录：病程记录、转科记录、会诊记录、病程记录：病程记录、转科记录、会诊记录、X线摄片报告、透视报告、线摄片报告、透视报告、超声检查报告、麻醉记录、手术记录、手术后记录、心导管

58、检查报告、核超声检查报告、麻醉记录、手术记录、手术后记录、心导管检查报告、核磁共振报告、磁共振报告、CT报告、脑造影、内镜检查记录、出院记录、死亡记录等。报告、脑造影、内镜检查记录、出院记录、死亡记录等。n 病案管理 住院病案管理住院病案管理2.2.收集收集3.3.整理整理n 病案管理 住院病案管理住院病案管理4.4.编目编目 录入病案首页中所有的疾病诊断名称（如门急诊诊断、入录入病案首页中所有的疾病诊断名称（如门急诊诊断、入院初步诊断、最终诊断及并发症、死亡诊断等）和手术名院初步诊断、最终诊断及并发症、死亡诊断等）和手术名称，并称，并按国家或国际标准编码按国家或国际标准编码5.5.索引（三大

59、索引）索引（三大索引） 一般按一般按病人姓名、疾病和手术名称病人姓名、疾病和手术名称索引索引 病人姓名索引：可按门诊病人姓名、住院病人姓名、死亡病人姓名索引：可按门诊病人姓名、住院病人姓名、死亡病人姓名索引编设病人姓名索引编设 疾病名称索引：疾病名称索引：国际疾病分类法（国际疾病分类法（ICDICD） 手术名称索引：手术名称索引： 国际医学操作分类国际医学操作分类（ICPMICPM），应与疾），应与疾病索引编码方法配套病索引编码方法配套住院病案管理n 病案管理 住院病案管理住院病案管理6.6.登记登记 在在入出院病人总登记本入出院病人总登记本上逐项登记，并制作姓名索引卡片上逐项登记，并制作姓名

60、索引卡片 死亡登记死亡登记7.7.归档归档8.8.上架上架9.9.流通（借阅、归还、追踪等）流通（借阅、归还、追踪等）住院病案管理n 病案管理病案管理质量评价指标病案管理质量评价指标病案编号准确率病案编号准确率病人姓名索引排位准确率病人姓名索引排位准确率查找病案分科传送准确率查找病案分科传送准确率住院病案供应率住院病案供应率出院病人病案出院病人病案3 3日内回收率日内回收率出院病人病案整理合格率出院病人病案整理合格率报告单归档排架准确率报告单归档排架准确率疾病分类和编码符合率疾病分类和编码符合率病案缩微胶片存储管理完好率病案缩微胶片存储管理完好率住院病案管理n 住院诊疗概念及管理目标n 住院诊