神经病学--头痛

1、P.247-255第十四章第十四章 头头 痛痛1. 临床诊断头痛时应注意什么2. 偏头痛的概念3. 有先兆偏头痛的临床表现&治疗本章重点第一节第一节 概述概述头痛：局限于额上半部的疼痛头痛：局限于额上半部的疼痛l头痛的病理生理学：头痛的病理生理学：l头痛的分类：头痛的分类：特发性：特发性：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等概念：概念：颅内痛结构颅内痛结构颅外痛结构颅外痛结构幕上病变幕上病变幕下病变幕下病变舌咽、迷走、舌咽、迷走、颈颈1.2.3神经神经面、额、面、额、颞顶前颞顶前枕、耳后枕、耳后耳咽部耳咽部刺激、压迫、牵拉刺激、压迫、牵拉颅内外动脉扩张、收缩

2、、颅内外动脉扩张、收缩、移位、脑或颈神经受压等移位、脑或颈神经受压等三叉神经三叉神经继发性：继发性：外伤、肿瘤、感染等外伤、肿瘤、感染等l国际头痛协会分类国际头痛协会分类1313种（种（19881988年）年）偏头痛偏头痛紧张性头痛紧张性头痛丛集性头痛丛集性头痛偏头神经痛偏头神经痛慢性发作性偏侧头痛等慢性发作性偏侧头痛等问诊体检辅助检查CT & MRICSFEEG头痛的诊断病史询问病史询问体格检查体格检查辅助检查辅助检查诊断与鉴别诊断与鉴别 头痛治疗头痛治疗病因病因对症对症预防预防第二节第二节 偏头痛偏头痛Migraine遗传遗传(60%) (60%) 血管学说血管学说饮食饮食 神经血

3、管假说神经血管假说内分泌内分泌 5-5-羟色胺神经元异常学说羟色胺神经元异常学说劳累紧张刺激劳累紧张刺激概念概念: :神经血管功能障碍所致的反复发神经血管功能障碍所致的反复发作性偏侧或双侧搏动性头痛作性偏侧或双侧搏动性头痛病因及病机病因及病机 神经血管假说：神经血管假说： 偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱 刺激导水管周围灰质刺激导水管周围灰质& &中缝背核可产生偏头痛中缝背核可产生偏头痛 中缝背核是中缝背核是5-HT5-HT受体高聚集区受体高聚集区, , 可能是偏头痛发生可能是偏头痛发生器器 5-HT 5-HT能神经元异常学说能神

4、经元异常学说: (: (是神经血管假说的补充是神经血管假说的补充) ) 许多抗偏头痛药是中枢性许多抗偏头痛药是中枢性5-HT5-HT受体拮抗剂受体拮抗剂& &激动剂激动剂 急性发作期血小板中急性发作期血小板中5-HT, 5-HT, 尿中尿中5-HT5-HT 利血平耗竭利血平耗竭5-HT5-HT可诱发偏头痛可诱发偏头痛 睡眠可减少睡眠可减少5-HT5-HT神经元点燃神经元点燃, , 终止发作终止发作 头痛时降钙素基因相关肽头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)(CGRP)浓度浓度, ,服用服用5-HT5-HT 受体激动剂水平降低受体激动剂水平降低 l 临床表现临床表现一般表现：一般表

5、现：6 起病年龄：青少年或成年早期，起病年龄：青少年或成年早期，6 性别：女男性别：女男6 家族史：家族史：6 前驱症状：前驱症状：厌食厌食. .恶心恶心. .呕吐呕吐. .畏光、抑郁等畏光、抑郁等6 先兆：视觉或其他先兆：视觉或其他6 反复发作：反复发作：有先兆偏头痛的临床表现临床表现典型偏头痛（典型偏头痛（先兆先兆） 先兆期：先兆期：数分钟至小时数分钟至小时 视觉视觉（闪光暗点）（闪光暗点）. .体感体感. .运动的短暂异常运动的短暂异常 头痛期头痛期: :数小时数小时范围范围: :一侧颞一侧颞/ /眶后、全头、单或双额、后枕眶后、全头、单或双额、后枕性质性质: :搏动样、跳动样、钻痛。活

6、动加重，睡搏动样、跳动样、钻痛。活动加重，睡眠减轻眠减轻伴随伴随: :厌食厌食. .恶心恶心. .呕吐呕吐. .畏光、疲劳等畏光、疲劳等 头痛后期：头痛后期：疲倦、纳差，疲倦、纳差，1-21-2d d。偏头痛的视觉先兆普通偏头痛（普通偏头痛（无先兆无先兆） 更常见（更常见（8080） 无先兆或短无先兆或短 双侧痛多见双侧痛多见 时程长时程长(1-3(1-3天天) ) 其余表现与典型偏头痛相同其余表现与典型偏头痛相同 压迫颈、颞动脉缓解压迫颈、颞动脉缓解特殊偏头痛特殊偏头痛发作或发作后伴明显神经功能缺失发作或发作后伴明显神经功能缺失 偏瘫型偏瘫型: :( (儿童）家族性儿童）家族性. .轻偏瘫先

7、兆轻偏瘫先兆+ +偏头痛偏头痛 基底动脉型基底动脉型: :( (儿童儿童 年青女性）脑干、枕叶缺血症年青女性）脑干、枕叶缺血症状状. .视觉先兆视觉先兆. .枕颈痛枕颈痛 复杂型：复杂型：先兆持续头痛发作甚至一周先兆持续头痛发作甚至一周 偏头痛等位发作偏头痛等位发作: :（老人、儿童）眩晕、呕吐、腹（老人、儿童）眩晕、呕吐、腹痛等，反复发作，无头痛痛等，反复发作，无头痛 眼肌瘫痪型：眼肌瘫痪型：普通型普通型+/+/麻痹麻痹 晚发型：晚发型：4545岁以后，头痛伴偏瘫、麻木、失语岁以后，头痛伴偏瘫、麻木、失语l诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断：诊断：反复发作史家族史反复发作史家族史体检体检/ /

8、辅检阴性辅检阴性符合诊断标准：符合诊断标准：-P251-P251病史诊断偏头痛的病史诊断偏头痛的5 5个最主要的预测因数个最主要的预测因数P-P-搏动性头痛（搏动性头痛（PulsatingPulsating）O-O-头痛持续时间为头痛持续时间为3434小时（小时（hOurshOurs) )U-U-头痛为单侧（头痛为单侧（UnilateralUnilateral）N-N-伴呕吐（伴呕吐（NauseaNausea）D-D-头痛至肌体无能（头痛至肌体无能（Disabling)Disabling)-JAMA2006.296(10):1274-JAMA2006.296(10):1274 鉴别诊断鉴别诊断

9、排除颅脑器质性疾病排除颅脑器质性疾病丛集性头痛：眼眶周围一侧丛集性头痛：眼眶周围一侧 多次连发多次连发 男男 fMRIfMRI 下丘脑下丘脑TolosaTolosa-Hunt -Hunt 综合征：海绵窦特发性炎症综合征：海绵窦特发性炎症 头痛眼肌麻痹头痛眼肌麻痹 MRMR可鉴别可鉴别血管性头痛血管性头痛: :高血压高血压A A硬化硬化. .A A炎等炎等神经官能症神经官能症; ;紧张性头痛：紧张性头痛： 偏头痛偏头痛 紧张性头痛紧张性头痛强度强度中至剧烈中至剧烈轻至中度轻至中度性质性质搏动性搏动性头周紧缩感头周紧缩感时程时程4-484-48h h慢性每日痛慢性每日痛部位部位单侧多单侧多双侧双侧

10、 诱因诱因食食. .酒酒. .光光. .动动疲劳疲劳. .焦虑焦虑年龄年龄儿童儿童. .青少年青少年任何年龄任何年龄性别性别女女 男男无差别无差别伴随症伴随症恶心畏光等恶心畏光等颈肌肉发紧压痛颈肌肉发紧压痛. .失眠失眠发病时间发病时间睡眠中睡眠中/ /清晨清晨发作性发作性. .慢性慢性. .午后睡前午后睡前治疗治疗麦角胺等麦角胺等止痛剂止痛剂+ +抗抑郁剂抗抑郁剂第三节第三节n 治疗目的治疗目的减轻减轻& &终止发作终止发作缓解伴发症状缓解伴发症状预防头痛复发预防头痛复发n 包括发作期治疗包括发作期治疗& &预防性治疗预防性治疗 治疗治疗发作时的治疗发作时的治疗 不剧烈者：不剧烈者：乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬消炎镇乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬消炎镇痛药痛药 剧烈者：剧烈者：5-HT5-HT激动剂曲普坦类：左咪普坦、琥珀酸舒马普激动剂曲普坦类：左咪普坦、琥珀酸舒马普坦等坦等麦角类：二氢麦角胺、麦角胺麦角类：二氢麦角胺、麦角胺镇静、止痛剂：安定类、哌替啶，妊娠期：阿片镇静、止痛剂：安定类、哌替啶，妊娠期：阿片类类胃复安胃复安l防治防治预防性治疗预防性治疗Y饮食