护理文书书写管理规定

1、重点部分重点部分修改部分修改部分书写要求病重、病危、监护、抢救、大手术后以及病情变化需要记录的伤员，应当书写护理记录。每页的开头应填写年、月、日；每日的开头必须有月、日、时间；24:00整开始记录为0:00体温单使用“移动护士工作站系统”的应在患者入院后及时测量并记录，以确保在入科时间下有体温显示。入院、分娩、死亡需要记录时间，时间精确到分钟。外出、拒试在相应时间栏内敲“外出”“拒试”情况转科的病人，现由转出科室处理体温单的记录只有“转出”两字手术病人，按医嘱录入“手术”时间。手术结束后，按医嘱录入“手术结束”时间新入院病人还按原来的规定处理，一级护理每日四次体温，二、三级护理每日测2次连续三

2、天不超过37后，改为每日测1次.新入院二级护理病人若当日只有1次体温，则从次日算起。发热者：37.137.9 每日2次 连续3天 38.038.9 每日4次 、 39 每日6次 、 0-12岁小孩都按一级护理处理，从入院到出院均每日4次体温。病人手术当日晨起加测1次T、P、BP高热病人（体温39）行物理降温30分钟后测体温，降温后的体温以红圈o表示，与降温前体温标注在同一时间的竖格内，并用红色虚线相连；相邻体温应用蓝色与降温前体温相连。脉搏脉搏短绌的，脉搏以红点表示，心率以红圈表示，相邻两次的心率和脉搏用红线分别连接。心率与脉搏两条连线之间区域用蓝色彩笔涂匀，表示心率与脉搏的差值。（心内科有做

3、）排便每天记录前每天记录前1 1日的排便次数。日的排便次数。灌肠后的排便次数，应在次数后加灌肠后的排便次数，应在次数后加“/ /”，斜线下写斜线下写“E E”，如，如“3/E3/E”表示灌肠后表示灌肠后排便排便3 3次；次；“1 1、2/E2/E”表示自行排便表示自行排便1 1次，次，灌肠后排便灌肠后排便2 2次次排排便多次和腹泻病人记录实际排便次数；便多次和腹泻病人记录实际排便次数；人工肛门、排便失禁的病人以人工肛门、排便失禁的病人以“* *”表示。表示。u 体温单在满页后应及时查对并打印；患者转科时应将已满页的体温单全部打印出来。空格内书写过敏史的要求？青霉素（+）、先锋霉素（+）表示既往

4、对此类药物过敏，显示在体温单入院当天；青霉素皮试（+）、先锋霉素皮试（+）表示本次住院后皮试阳性，在体温单上相应日期进行标记。医嘱医嘱打印生成医嘱本后，不得随意涂改。对尚未执行的医嘱，如有错误或情况变化需修改时，又下达医嘱的医师用红钢笔在该医嘱位置写“取消”，并签全名；组合医嘱作废时，在第一条医嘱栏内写“取消”，在第一条医嘱栏末端由医师签全名。口头医嘱处在紧急抢救情况下医师可下达口头医嘱，其余各类医嘱均应在执行前形成医嘱本。护士在执行口头医嘱时，必须向下达医嘱的医师复述一遍医嘱内容，并请医师查对药物名称、剂量，无误后方可执行，并应及时记录。抢救结束30分钟之内应补下医嘱，补下医嘱时间以实际执行

5、时间为准。记录根据病情需要，对需要记录出入量的伤病员，每晚18:59做12小时小结,次晨6:59做24小时总结。书写过程中出现错别字时，应当双线画在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法。病情记录新入院患者首次记录应记录患者入院原因、通知医师时间及医师姓名、入院后病人的主诉、护理评估发现的护理风险和护理问题、采取的措施、主要医嘱情况等。患者转科时，转出科室应简要记录当前主要病情和护理问题、转科原因、转入科室。转入科室应简要记录转入原因，由何科室转入、通知医师的时间及医师姓名、目前的护理问题及护理措施、主要医嘱情况等危重患者记录应特别强调时间性，包括患者病情变化时间，抢救时间、医师到场时间及医师姓名、用药时间、各项医疗护理操作时间、各科专家会诊时间及专家姓名、患者死亡时间，事件记录要求具体到分钟。护理记录内容包括非操作性护理措施的记录。如巡视病房、重要的教育和告知内容。病人有症状时，医师未给处理意见，嘱对其“观察”，同时也属于医嘱，护理要记录医师的全名及观察内容。不归入病历的护理文书护理评估单风险评估量表（压