糖尿病诊治新进展PPT学习教案

1、会计学1糖尿病诊治新进展糖尿病诊治新进展British Diabetic Association, The Kings Found Report 1996 IDF:Diabetes Around the World, Belgium, 1994第2页/共66页第3页/共66页Diabetes Care 1998; 21(9): 1414-14310 01010202030304040505060601995199520252025印度印度中国中国美国美国糖尿病人数 （百万）第4页/共66页比例%051015202520-4445-5455-6465-74 已诊断 未诊断年龄(岁)Harris

2、MI et al. Diabetes. 1987;33:523-534第5页/共66页0%5%10%15%20%25%30%35%40%糖尿病肾病足损害神经病变坏疽MAU蛋白尿心梗/脑卒中Diabetes Care Data Collection project 1998第6页/共66页第7页/共66页ADA, Diabetes Care 21, Suppl 1, 1998第8页/共66页第9页/共66页第10页/共66页第11页/共66页第12页/共66页第13页/共66页第14页/共66页胰 岛 素 分 泌 减 少肝 糖 生 成 增 加肝 脏高 血 糖 症葡 萄 糖 摄 取 减 少肌 肉A

3、merican Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II)Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994胰 腺细胞胰岛素缺乏第15页/共66页第16页/共66页第17页/共66页第18页/共66页第19页/共66页第20页/共66页第21页/共66页2型糖尿病的临床表现三 多 一 少乏 力，虚 弱视 力 模 糊皮 肤、齿 龈、尿 道 感 染周 围 神 经 病 (PSMN)外 阴 瘙 痒、阴 道 炎

4、胃 肠 不 适肾 功 能 不 全勃 起 功 能 障 碍第22页/共66页 典型症状=多尿，多饮和不明原因的体重减轻随机=无论何时进食，一天中的任何时间 空腹=至少8小时无热卡摄入要求使用葡萄糖负荷(75g)OGTT=口服葡萄糖耐量试验第23页/共66页 为什么空腹血糖由140mg/dL(7.8mmol/l)降低到126mg/dL (7.0mmol/l)? 因为微血管和大血管病变发生在较低的空腹血糖水平，糖尿病患者可在空腹血糖仍未到达140mg/dl时已发生心血管病,死亡率增加，采用糖尿病视网膜病变发生的血糖阈值作为切割点，空腹血糖水平应规定为126mg/dl(7.0mmol/L)，可符合糖负荷

5、后2h血糖水平为200mg/dl(11,1mmol/L), 这样便于早期筛查，诊断并及时治疗糖尿病。第24页/共66页OGTT 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 NGT 糖 耐 量 正 常 IGT 糖 耐 量 减 低第25页/共66页糖尿病人随诊常规l根据病情需要可定期门诊： 每周/每两周/每月/每3个月/每半年/每年l症状、饮食、病人自我监测情况l体格检查:身高、体重、血压、浮肿、血管搏动、皮肤 神经系统、眼底和白内障、下肢(足)。l辅助检查：尿糖、酮体、蛋白、微量白蛋白尿、 血糖(空腹和餐后) 糖化血红蛋白、HbA1c肝功、肾功、血脂(TC、TG、HDL-C)l糖尿病教育:饮食、运动、个

6、人卫生指导l合理用药第26页/共66页DKA HHS7.47.37.27.17.015001000500葡萄糖mg/dl第27页/共66页第28页/共66页Chait A et al. In: Kahn RC et al,eds. Joslins Diabetes Mellitus. 13th ed. Philadelphia, Pa: Lea & Febiger; 1994:648-664.心脑血管病动脉粥样硬化家族史吸 烟中心性肥胖高胰岛素血症胰岛素抵抗 血脂异常 高血压病第29页/共66页糖尿病大血管病变的预防措施严格控制血糖 严格控制血压 纠正脂代谢紊乱 控制体重戒烟适当服用抗

7、凝剂，如抗血小板聚集剂阿斯比林非药物和/或药物治疗第30页/共66页糖尿病的治疗治疗目的 纠正体内代谢异常 消除症状，防止急、慢性并发症（血管病变为主） 防止长期高血糖引起的胰岛细胞损伤 恢复正常体重及体力, 维持正常的社会活动 第31页/共66页2型糖尿病治疗的总策略饮食控制 合理的体育运动 口服抗糖尿病药 1 促胰岛素分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类） 2 双胍类 3 葡萄糖苷酶抑制剂 4 胰岛素增敏剂（格列酮类） 胰岛素（短效、中效、长效；动物或人体；胰岛素类同物，给予方式)控制其它心血管危险因素 - 高血压、血脂异常、吸烟、抗血小板聚集，减肥。第32页/共66页第33页/共66页第34页/

8、共66页 尽可能维持接近正常的血糖水平 预防和治疗急性和慢性并发症 达到满意的血脂水平 通过合适的营养提高整体健康 通过充足的热量供给使成人达到和维持理 想体重;保证儿童和青少年的正常生长和 发育;满足妊娠和哺乳妇女代谢增长的要求， 或消耗性疾病如肺结核病康复的需要第35页/共66页第36页/共66页010203040506070对照饮食运动饮食 + 运动6年糖尿病发生率潘孝仁等 Diabetes Care 1997;20:537-44%IGT 糖耐量异常6 年 糖 尿 病 发 生 率第37页/共66页第38页/共66页刺激胰岛素分泌降低肝糖生成肝脏血糖控制增葡萄糖摄取肌肉胰腺ADA. Med

9、ical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994第39页/共66页葡萄糖ATP敏感的K+通道关闭GLUT-2胰岛素Ca2+通道开放胰岛素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去极化细胞排颗粒作用颗粒转位K+通道关闭糖酵解K+ATP去极化K+磺脲类药物磺脲类药物的受体第40页/共66页第41页/共66页第42页/共66页胰岛素分泌减少减 少 肝 糖 输 出肝脏控 制 血 糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺American

10、 Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II)Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994第43页/共66页第44页/共66页二甲双胍总结第45页/共66页第46页/共66页第47页/共66页噻唑烷二酮类的作用机制胰岛素分泌减少减少肝糖输出肝 脏控 制 血 糖增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺American Diabetes Association. Medical Management of No

11、n-Insulin-Dependent (Type II)Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994第48页/共66页第49页/共66页第50页/共66页2型糖尿病的药物联合治疗肥胖或超重的2型糖尿病患者的治疗程序：饮食、运动和体重控制失败后加用双胍类、TZD、或 -糖苷酶抑制剂；若失败则上述两种药物之间的联合或上述一种药物加磺脲类或格列耐类；再失败加用胰岛素或胰岛素治疗。 体重正常的2型糖尿病患者的治疗程序：饮食、运动和体重控制失败后加用磺脲类或格列耐类和双胍类、或 -糖苷酶抑制剂；若失败则联合磺

12、脲类或格列耐类和双胍类和/或 -糖苷酶抑制剂和加上TZD；再失败加用胰岛素或改为胰岛素治疗。第51页/共66页 2型糖尿病胰岛素治疗的指征最大剂量的口服药物不能控制血糖水平 急性创伤、应激、感染或外科手术期间 出现体重下降，酮症和/或酮尿和/或严重的高血糖症状 妊娠及哺乳 肾脏病变、糖尿病眼底病变III期以上 对磺脲类药物过敏或有严重反应者 严重消瘦、一般情况较差者 合用大剂量糖皮质激素及其他升血糖药物者第52页/共66页N Engl J Med.1993; 329:977-986.第53页/共66页012345678910HbA1c (%)传统治疗强化治疗年067891011第54页/共66

13、页第55页/共66页00.10.20.30.40.50.60.70.856789101112DCCT:血糖控制水平与慢性并发症的关系并发症的关系 DCCT Research Group, Diabetes, 1996;45:1289-1298概率糖化血红蛋白(%)数值以均数表示治疗9年的视网膜病变进展的累积发生率(概率)与糖化血红蛋白的关系第56页/共66页确定强化血糖控制是否会降低2型糖尿病 病人临床并发症的发生 评价各种治疗方法对治疗2型糖尿病的相对效果病人分别接受单纯饮食控制或氯磺丙脲、格列本脲 (优降糖)、胰岛素或二甲双胍(仅肥胖病人)的治疗5102名新诊断的无症状2型糖尿病人入选，

14、4209名被随机进行治疗，平均随访11年设计英国前瞻性糖尿病研究 The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)目的病人第57页/共66页HbA1c (%)年0369121509876对照组强化治疗第58页/共66页6789012345678910传统治疗氯磺丙脲格列本脲胰岛素二甲双胍年HbA1c第59页/共66页45678910110123456789传统治疗二甲双胍磺脲类或胰岛素单一治疗的有效率UKPDS 肥胖病人9年随访对肥胖的病人，二甲双胍的作用与格列本脲(优降糖)相似FPG=空腹血浆葡萄糖；HbA1C=糖化血红蛋白(均取中位

15、数)条柱图表示每年截止分析时的病人总数中位FPG(mmol/L)中位HbA1C(%)5678901234567895001000年年NTumer R 等，Ann Intern Med, 1996; 124:136-145第60页/共66页-细胞功能逐年降低 UKPDS随访6年非肥胖病人(n=887)细胞功能(%)*通过稳态模型判断 P0.0001, 细胞功能显著减低0255075100012345602550751000123456饮食磺脲类二甲双胍肥胖病人(n=269)年年细胞功能(%)*UKPDS 研究组，Diabetes, 1995; 44:1249-1258第61页/共66页糖尿病大血管和微血管病的发生率（UKPDS随访9年）Turner R et al; Ann Internal Med 1996; 124:136-1410102030400369出现并发症的病人比例%所有的糖尿病并发症大血管病微血管病年第62页/共66页强化血糖控制使 HbA1c 7.9 % 降至 7.0 %，降低危险性：任何糖尿病终点事件 12% p=0.030微血管终点事件 25% p=0.010心肌梗死 16% p=0.05