肺栓塞诊断治疗及新进展.

1、肺栓塞肺栓塞 （pulmonary embolism，PE）1名词与基本概念名词与基本概念n肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism, PE）n肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism, PTE）n肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction, PI）n深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）n静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）2肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism(pulmonary embolism，PE)PE)：内源

2、性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary (pulmonary thromboembolismthromboembolism，PTE)PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。3肺梗死肺梗死(pulmonary infarction(pulmonary infarction，PI)PI)：肺栓塞后，如果肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。其支配区域的肺组织因血流受阻或中

3、断而发生坏死。大面积大面积PTE(massive PTE):PTE(massive PTE): 1 1、休克或低血压、休克或低血压 2 2、SBP90SBP 10 10万万英国：住院英国：住院PTE 6.5PTE 6.5万万/ /年年每年死于肺栓塞者约占死亡人数的每年死于肺栓塞者约占死亡人数的10 10 1515，在临床死亡原因中，仅次于心脑血管，在临床死亡原因中，仅次于心脑血管疾病及肿瘤，肺栓塞位居第三位，疾病及肿瘤，肺栓塞位居第三位，6流行病学流行病学u肺血栓栓塞是常见病肺血栓栓塞是常见病uPTEPTE的特点是四高：的特点是四高： 高发病率，高发病率，AMIAMI的的1/31/31/21/

4、2 高误、漏诊率，高误、漏诊率，70% 70% 90%90% 高死亡率，高死亡率，20% 20% 30%30% 高致残率高致残率u误诊原因误诊原因认识不足、诊断技术应用不当认识不足、诊断技术应用不当漏、误诊漏、误诊7流行病学情况流行病学情况n临床治疗情况分析临床治疗情况分析不治疗不治疗PTE死亡率死亡率2530；经治疗死亡率可降至经治疗死亡率可降至28。516516例肺栓塞的治疗转归例肺栓塞的治疗转归 生存率生存率 复发率复发率 抗凝治疗组抗凝治疗组 92% 16%92% 16%非抗凝治疗组非抗凝治疗组 42% 55%42% 55%8 栓栓子的来源和性质子的来源和性质(1)(1)深静脉深静脉血

5、栓血栓 (2)(2)右心房或右心室右心房或右心室血栓血栓 (3)(3)感染性感染性病灶病灶(4)(4)肿瘤：肿瘤：瘤栓瘤栓 (5)(5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见多见 (6)(6)羊羊水栓水栓 (7)(7)空气栓。空气栓。9高龄高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖肥胖吸烟吸烟慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病VTEVTE病史或家族史病史或家族史近期手术史、创伤或活动受限如中风近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染急性感染长时间旅行长时间旅行肿瘤肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗妊娠、口服避孕药或激素替代治疗起搏器植入、起搏器植入、I

6、CDICD植入和中心静脉置管植入和中心静脉置管VTEVTE常见获得性危险因素常见获得性危险因素 10血栓来源下腔静脉径路 最多见上腔静脉径路右心腔栓塞部位多发多于单发, 双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧11病理及病理生理病理及病理生理(1) (1) 急性巨大肺栓塞急性巨大肺栓塞 (2) (2) 急性次巨大肺栓塞急性次巨大肺栓塞 (3) (3) 中等肺栓塞中等肺栓塞(4) (4) 小肺动脉栓塞小肺动脉栓塞12（一）对肺循环血流动力学的影响（一）对肺循环血流动力学的影响）机械阻塞作用）机械阻塞作用）神经体液因素）神经体液因素）压力感受器）压力感受器）严重低氧血症）严重低氧血症13 对心脏及体

7、循环的影响对心脏及体循环的影响 ）急性肺源性心脏病）急性肺源性心脏病）休克）休克）心肌缺血和梗塞）心肌缺血和梗塞）三尖瓣返流）三尖瓣返流）右向左分流）右向左分流）脑栓塞）脑栓塞14肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血15肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。16 病理转归病理转归 1 1）血栓溶解）血栓溶解2 2）机化）机化3 3）再通）再通4 4）肺动脉内血栓形成）肺动脉内血栓形成5 5）肺梗死）肺梗死6 6）出血性肺不张）

8、出血性肺不张7 7）. . 深静脉血栓反复脱落再栓塞深静脉血栓反复脱落再栓塞17症症 状状18症症 状状 表现多样化、轻重不一而复杂、缺乏特异性呼吸困难及气促胸痛咯血晕厥咳嗽心悸烦躁不安、惊恐、濒死感猝死19症症 状状1.1.呼呼吸困难及气短吸困难及气短：劳力性气促，可劳力性气促，可伴紫绀。伴紫绀。2.2.胸胸痛痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板钝痛，较大的栓塞可有夹板感。感。3.3.晕厥晕厥：提示有大的肺栓塞存在提示有大的肺栓塞存在。4.4.咯血咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。5.5.休克休克：1010可发生休克。可发生休克。6.6.腹痛腹痛：腹痛腹痛腹痛

9、腹痛 可能与膈肌受刺激或肠道缺血可能与膈肌受刺激或肠道缺血有关有关7.7.室上性心动过速室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过过度通度通气。气。8.8.烦躁不安烦躁不安、惊恐、惊恐 发生率发生率55%，原因不明了。，原因不明了。9.9.猝死。猝死。10.10.三联征：三联征：典型的呼吸困难、胸痛和咯血仅占典型的呼吸困难、胸痛和咯血仅占20% 20巨大肺栓塞巨大肺栓塞1.1.骑跨型血栓完全阻骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉塞左右肺动脉2.2.胸片示右下肺动脉胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突增宽，肺动脉段突出出3

10、.ECG3.ECG示：示：S1Q3T3S1Q3T3215.5.胸片常正常，胸片常正常，右膈明显升高右膈明显升高( (因肺不张因肺不张) )22肺梗死的临床表现：肺梗死的临床表现：1. 1. 左下肺肺梗死：肺梗左下肺肺梗死：肺梗死部位有渗出；死部位有渗出；2. 2. 阻塞血管的血栓阻塞血管的血栓3. 3. 胸片示左肋膈角契形胸片示左肋膈角契形阴影阴影4. 4. 胸膜疼痛，患者不能胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血呼吸，可伴有咯血。23体体 征征24（一）肺部体征（一）肺部体征呼吸频率增加呼吸频率增加紫绀紫绀细湿罗音、细湿罗音、 哮鸣音哮鸣音胸膜炎胸膜炎 、胸水体征、胸水体征肺野血管杂音肺野血管杂

11、音肺实变肺实变 肺不张征肺不张征25（二）心血管体征（二）心血管体征n心动过速心动过速n右心扩大征右心扩大征n肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂n三尖瓣返流性杂音三尖瓣返流性杂音n右心室奔马律右心室奔马律n颈静脉怒张和肝颈返流征颈静脉怒张和肝颈返流征 n肝大肝大 n下肢水肿下肢水肿 26实验室检查实验室检查271 1、一般项目：、一般项目：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPKCPK、GOTGOT、胆红素升高，但无特异性。、胆红素升高，但无特异性。2 2、生物标记物：、生物标记物：肌钙蛋白升高（肌钙蛋白升高（12%12%4444% %）283、D-二聚

12、体二聚体(D-dimer,D-D) 检测检测 D-D 检测作为PE 的首选筛选试验。 D二聚体强阳性：ELISA：500ug/L294 4、动脉血气、动脉血气1 1、低氧血症、低氧血症2 2、低碳酸血症、低碳酸血症3 3、P(A-a)OP(A-a)O2 2增大增大 P P（A-aA-a）O O2 2=150-1.25=150-1.25PaCOPaCO2 2-PaO-PaO2 2正常值为正常值为5-15mmHg5-15mmHg 肺血管床堵塞肺血管床堵塞151520% PaO20% PaO2 2可可80mmHg50% PaO50% PaO2 2 50mmHg 80mmHg，心脏指数2.0L/min

13、。 4.同时积极进行溶栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。 67PTE PTE 溶溶 栓栓 治治 疗疗68溶栓治疗溶栓治疗优点优点 1. 1.溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善 2. 2.清除静脉血栓，减少复发；清除静脉血栓，减少复发； 3. 3.可防止肺动脉高压的发生；可防止肺动脉高压的发生； 4. 4.减少或消除血栓负荷，减少不良体液反减少或消除血栓负荷，减少不良体液反 应对肺血管和气道的作用。应对肺血管和气道的作用。69溶栓药物与用法：溶栓药物与用法： 1.1.尿激酶尿激酶( (UrokinaseUKUrokinaseUK) )用法用法 2 2万万u

14、/kg+0.9u/kg+0.9N.S1OOmlN.S1OOml或或5 5GS100mlGS100ml中，中，2 2小时内滴完。小时内滴完。 2.2.链激酶链激酶(SK):25(SK):25万万IUIU，30min30min；后；后1010万万IU/hIU/h，连续连续24h24h。 3.rtPA3.rtPA成人用成人用50100 mg+0.9N50100 mg+0.9NS100mlS100ml或或5 5GSl00mlGSl00ml中，中，2 2小时内滴完。小时内滴完。 同时应用肝素。同时应用肝素。70抗抗 凝凝 治治 疗疗711、溶栓结束后，、溶栓结束后，24小时测小时测APTT。2、当其恢复

15、至正常对照值的、当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。倍时，给予抗凝治疗。3、根据活化的部分凝血活酶时间、根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量连用调整剂量连用510天。天。 抗凝治疗时机抗凝治疗时机72抗凝治疗抗凝治疗（一）低分子肝素推荐用法：（一）低分子肝素推荐用法：静脉：负荷量：静脉：负荷量：200020005000IU5000IU或或8080IU/kgIU/kg静注静注。 维持量：维持量：继以继以1818IU/kg/hIU/kg/h持续静滴持续静滴。皮下皮下：负荷量：负荷量：2000200050005000IUIU。 维持量：维持量：继继以以250250IU/kg/12h

16、IU/kg/12h。 每一个肝素治疗的医嘱，都需要有输液速度和每小时的每一个肝素治疗的医嘱，都需要有输液速度和每小时的剂量。剂量。20000U20000U肝素溶于肝素溶于5%5%的葡萄糖液的葡萄糖液500ml500ml中。如果患者没中。如果患者没有心脏疾病，可稀释于有心脏疾病，可稀释于0.9%0.9%的盐水中。的盐水中。1 1毫升等于毫升等于40U40U。73（二）华法林长期抗凝治疗（二）华法林长期抗凝治疗1 1、肝素应用后第、肝素应用后第1 13 3天内开始口服华法林。天内开始口服华法林。2 2、初始剂量、初始剂量 3-5mg3-5mg，qdqd3-43-4天后开始测定天后开始测定INRIN

17、R，目标，目标INR INR 2 2.0-3.0.0-3.0。达标。达标4848小时后停用低分子肝素，继续华法林小时后停用低分子肝素，继续华法林治疗治疗2010.2010.专家共识。专家共识。3 3、华法林、华法林/ /低分子肝素重叠至少低分子肝素重叠至少4 45d5d。4 4、按照、按照INRINR，PTPT的测定结果调整华法林用量，使的测定结果调整华法林用量，使PTPT较正常较正常对照延长对照延长1.52.51.52.5倍。倍。5 5、一般口服抗凝剂需持续一般口服抗凝剂需持续 3 3月月6 6个月不等，如果栓塞危个月不等，如果栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗险因素继续存在，则需长

18、期使用抗凝治疗74溶栓疗法的并发症溶栓疗法的并发症75溶栓疗法的并发症溶栓疗法的并发症（一）出血：是溶栓治疗最重要的并发症。（一）出血：是溶栓治疗最重要的并发症。 1）3种溶栓药大出血的发生率相似，大约为种溶栓药大出血的发生率相似，大约为5%- 7%，致死性出血约为，致死性出血约为l%。 2）最严重的是颅内出血，为）最严重的是颅内出血，为1 .2%，约半数死亡，舒，约半数死亡，舒张压升高是颅内出血的危险因素。张压升高是颅内出血的危险因素。 3）腹膜后出血症状不多，比较隐匿，多表现为原因）腹膜后出血症状不多，比较隐匿，多表现为原因不明的休克，应注意观察。不明的休克，应注意观察。（二）溶栓药其他副

19、作用：溶栓药其他副作用： 发热、过敏反应低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。发热、过敏反应低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。76溶栓治疗溶栓治疗特别提示特别提示1.1.治疗中应避免创伤性监测治疗中应避免创伤性监测。2.2.动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫。迫。3.3.治疗前及治疗中应监测血小板、凝血系列及血浆纤治疗前及治疗中应监测血小板、凝血系列及血浆纤维蛋白原浓度。当有显著改变时，应警惕出血的危维蛋白原浓度。当有显著改变时，应警惕出血的危险，险，4.4.严重出血时可予严重出血时可予 10 10 6- 6-氨基已酸氨基已酸 20 2050

20、 ml50 ml，以，以对抗纤维蛋白溶解剂的作用。对抗纤维蛋白溶解剂的作用。5.5.严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。6.6.溶栓疗法结束后溶栓疗法结束后2 24 4小时，纤维蛋白溶酶作用才消小时，纤维蛋白溶酶作用才消失，此后再继续肝素抗凝治疗。失，此后再继续肝素抗凝治疗。77溶栓治疗溶栓治疗适应证适应证1.1.大面积大面积PTEPTE：休克和：休克和( (或或) )低血压者。低血压者。2.2.次大面积次大面积PTEPTE：血压正常：血压正常, ,但超声心动图显示右室运动功但超声心动图显示右室运动功能减退或有右心衰竭者。能减退或有右心衰竭者。 若无禁忌证可以进行溶栓。若无禁忌证可以进行溶栓。3.3.血压和右室运动均正常者不推荐进行溶栓。血压和右室运动均正常者不推荐进行