职业健康检查机构申请表-吉林省卫生和计划生育委员会

1、职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、“单位性质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。5、报送申请表时，请按下表要求，一并提交下列材料：（复印件应清晰，并与原件完全一致，并须加盖公章）材 料 目 录初次申请增加项目续展申请单位法人资格证明材料（复印件）（属法人授权资格的机构还需提供法人授权委托书）医疗机构执业许可证（正、副本复印件）已取得的吉林省职

2、业健康检查机构批准证书在拟申请从事的服务项目范围内，能够证明具有相应业务能力的材料申请单位简介现有相关专业人员名单及简介、医师执业证书、专业技术资格证书、相应培训（进修）证明等（复印件）现有相关仪器设备清单申报的健康检查检验项目特殊检查项目需委托其他机构进行的，应提供委托协议职业健康检查质量保证管理制度曾经完成的职业健康检查报告卫生行政部门要求的其它材料6、本表应由申请单位法定代表人签署，一式两份。单位名称地 址单位性质申请类别A.初次申请 B.增加项目 C.续展法定代表人职 务联 系 人手 机电 话传 真邮政编码电子邮件已取得的职业健康检查机构批准证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填）

3、拟申请从事的职业卫生技术服务项目 保 证 书本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 申请单位(盖章) 法定代表人(签字) 年 月 日 年 月 日职业健康检查机构主要技术人员情况姓 名性别出生年月职称/职务科室从事专业工作年限注：请在科室栏中注明检验、功能检查、主检评价、质控技术负责人。职业健康检查机构主要仪器、设备清单序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量购买日期状态职业健康检查检验项目登记类别项 目 名 称是否开展是否有作业指导书、编号使用仪器及型号操作人临床一般检验血红蛋白测定（Hb）红

4、细胞计数（RBC）白细胞计数（WBC）白细胞分类计数（DC）血小板计数血细胞分析出血时间凝血时间血沉ABO红细胞定型血嗜酸细胞计数尿常规（含尿残渣）分析尿蛋白定量尿游离血红蛋白网织红细胞计数凝血酶原时间-2微球蛋白测定鱼精蛋白复凝固时间复钙时间临床生物化学检验葡萄糖测定血清总胆固醇测定血清甘油三酯测定血清蛋白电泳血清丙氨酸氨基转移酶测定血清-谷氨酰基转移酶测定血清碱性磷酸酶测定血清肌酸激酶乳酸脱氢酶测定临床生物化学检验尿素测定肌酐测定淀粉酶测定血气分析全血胆碱酯酶活性测定尿蛋白电泳临床免疫学检查免疫球蛋白总量测定乙型肝炎表面抗原测定乙型肝炎表面抗体测定乙型肝炎e抗原测定乙型肝炎e抗体测定乙型肝

5、炎核心抗体测定布鲁氏菌补体结合试验布鲁氏菌凝集试验森林脑炎病毒IgM测定癌胚抗原测定甲胎蛋白测定类风湿因子测定结核菌素试验微生物学检查炭疽细菌学检查森林脑炎病毒分离布氏杆菌培养病理学检查痰细胞检查尿脱落细胞检查毒物化学检查尿铅血铅尿锰发锰尿镉毒物化学检查血镉尿铊尿砷尿氟尿-氨基乙酰丙酸红细胞锌原卟啉尿粪卟啉赫恩氏小体血碳氧血红蛋白高铁血红蛋白定量血铜兰蛋白测定尿硫氰酸盐尿对氨基酚测定毒物化学检查血尿甲醇测定血尿甲酸测定尿酚测定尿五氯酚测定尿三氯乙酸测定Se、Zn、Cu、Fe、Ca测定特殊化验检查骨髓穿刺检查骨髓涂片细胞学检验骨髓巨核细胞计数淋巴细胞DNA损伤检查淋巴细胞微核试验外周血淋巴细胞染色体畸变试验淋巴细胞姐妹染色体互换试验放射性核素测定冷水复温试验非特异性支气管激发试验临床功能检查普通透视胸部X线摄片胸部高仟伏X线摄片（固定）胸部高仟伏X线摄片（移动）常规心电图检查B超常规检查神经传导速度测定神经电图肌电图肺通气功能测定脑血流图脑电图特殊功能检查腰椎X射线摄片骨盆X射线摄片肩X射线摄片髋X射线摄片膝关节X射线摄片股骨、胫骨X射线摄片骨密度测定动态心电图头颅CT眼耳鼻口腔检查普通视力检查验光视野检查眼底检查视觉诱发电位镜片检测三棱镜检查色觉检查眼压检查上睑下垂检查眼耳鼻口腔检查