2021缺血性结肠炎的识别与处理(病例)

1、2021缺血性结肠炎的识别与处理（病例）病例患者男，47岁，因解鲜血便，间断腹痛1周急诊入院。入院检查：血压 80/60 mm Hg ，脉搏150次/分，有脱水征，腹部查体无明显异常。仰卧位腹部X线检查示横结肠扩张（图 1）n患者留观期间因临床状况恶化，紧急行剖腹探查术，见升结肠和横结 肠近半部分广泛坏死，行右半结肠切除术+末端回肠造口术。n患者术后恢复良好，2周后出院。图1横结肠扩张，左半可见“拇指印”D结肠的血供D结肠接受两条主要动脉的供血：a?肠系膜上动脉，有三个结肠分支（回结肠、结肠右和结肠中动脉）；?肠系膜下动脉，也有三个结肠分支（结肠左、乙状结肠和直肠上动 脉）两个易发生缺血的区域

2、是右回结肠动脉的末端一一距离肠系膜上动脉的起始处最远，和德拉蒙德（Drummo nd ）边缘动脉 在脾曲处沿结肠壁走行，构成肠系膜上/下动脉间的交通支。图2结肠动脉供血示意图缺血性结肠炎(Ischemic colitis , IC)是由于结肠某段短暂性供血减少 所致。大多数缺血性结肠炎病例是由供应结肠的小血管的非闭塞性损 伤引起的，没有明确的促发因素。临床上缺血性结肠炎易与肠系膜缺 血混淆，后者通常由血栓栓塞引起。表1比较了两者的差异。在缺血性结肠炎中，非闭塞性事件引起的急性、一过性结肠局部血液灌注不 足，导致粘膜溃疡、炎症和出血。表1缺血性结肠炎和肠系膜缺血之间的差异急性结肠缺血急性肠系膜缺

3、血(伴小肠受累病因供应结肠的小血管发生非闭 塞性损伤，无明确的诱发事件栓子阻塞小肠供血(通常存在房颤、高凝状态等诱因临床表现直肠岀血或血性腹泻轻度疼痛患者状况通常稳定出血不常见，可能仅有粪便隐血试验阳性重度疼痛和压痛往往病情严垂首选诊斷方1法处理原则cr m管造影和/或血管造影保守治疗星主要的治疗选择需由血管外科行手术取栓或小肠切除术预后患者总体侦后较好患者死亡率远高于1CIC的解剖位置分布IC可发生于从盲肠到直肠的任何部位。以往认为IC发生在血流较少的“分水岭”区域，如脾曲和直-乙交界处，但上述区域仅分别累及3-5%和4.8-25% 的患者。根据病例报道，23-80%的IC见于降结肠和乙状结

4、肠。右侧结肠炎的发生率为4.5%-26%图3缺血性结肠炎按解剖位置的分布比例IC的分类IC分可简单分为坏疽性结肠炎（约占15-20% ）和非坏疽性结肠炎 （约占80-85% ）。根据临床表现，可细分为以下6类：表2细化的缺血性结肠分类分类占比具休表现可逆性缺血性结肠病3-26.1%內镜检查时粘膜下出血，累及浅表粘膜；通常为自限性-过性1C约45%腹痛、直肠周围出血和粘膜全层受累慢性节段性溃疡性C17.9-25%持续症状或疼痛复发、直肠周围出血、腹泻，影像学检查示节段性结肠炎7手术切除常可治愈缺血性结肠狭窄10-15%可见于急诊内镜检查1更多见于后续随访的内镜检查坏疽性结肠炎9.9-19%岀现腹

5、痛加剧、局部或全身腹膜炎体征.发热或相关肠梗阻泛发性暴发性全结肠炎1-2.5%急性起病，症状严重、逬行性透壁性梗死和整个结 肠坏死,导致败血症和穿孔。患者表现为重度腰 痛、腹膜炎和血便亘肠出血；死亡率为75%IC的危险因素最近的一项研究表明，年龄>60岁、糖尿病、高血压、低白蛋白血症、接受血液透析和慢性便秘（包括药物相关）的患者发生IC的风险较高据报告，肠易激综合征患者的IC风险比增加3.4，慢阻肺患者的风险比增加2-4倍。表3缺血性结肠炎的常见原因生理性全身性心力衰竭、全身炎症反应综合征(SIRS).动脉粥样硬化栓塞性房颤血栓性合井恶性肿瘤和血液学疾病(易栓症一包括凝血因子VIxide

6、ns抗磷脂抗体、蛋白U缺乏.蛋白S缺乏、抗凝血酶III和凝血酶原基因突变)医源性药物化疔.性激素、干扰素、伪麻黄碱、强心昔利尿剂*他汀类药物.非皆体类抗炎药(NSArDS).免疫抑制剂血管加压药物1手术腹主动脉瘤修复术内镜结肠镜检杳和结肠镜检杳的肠道准备介质如何诊断IC ？对可能患有缺血性结肠炎的患者，腹部CT是首选的诊断检查。美国胃肠病学会(AGA )指南建议在入院的最初几个小时内行CT;建议在48小时内进行结肠镜检查，通过观察粘膜明确诊断。尽管常在临床上 用于评估腹痛，腹部平片或超声检查仅能显示非特异性肠梗阻模式或 肠系膜增厚，在诊断IC中没有作用。增强CTCT检查能在高达 98%的IC患

7、者中出现阳性结果，包括肠壁增厚、异 常或无壁增强、扩张、肠系膜绞窄、静脉怒张、腹水、肠壁内积气和 门静脉气体。这些特征（尤其是肠系膜上动脉和肠系膜下动脉之间的 分水岭）的存在将提示缺血性结肠炎的诊断，但不能完全与其他类型 的结肠炎区分。CT可排除腹痛的其它诊断和穿孔等并发症。 n内镜检查早期内镜检查可通过直接可视化确诊，并帮助区分可采取保守治疗的 和需要紧急手术的患者。结肠镜检查时观察到的一过性非坏疽性缺血 性结肠炎特征包括：?点状出血 ?粘膜水肿、已破裂?节段性红斑 ?散发性糜烂?纵行溃疡（结肠单条纹征）?清晰界定的受累节段分级内镜下表现I级局限于粘膜的缺血伴瘀点和小溃疡，交织于健康粘饌之间

8、【I级缺血延伸至粘膜肌层，伴大溃疡III级透壁性缺血伴肌层坏死和可能的穿孔（紫纟甘和假性息肉提示透壁性缺血）表4 Favier缺血性结肠炎的内镜下分级IC的治疗选择约80%的IC患者可以保守治疗，20%需要手术治疗。?保守治疗包括静脉输液、禁食、胃肠减压（根据临床情况使用鼻胃管和/或肛门排气）、稳定并优化心肺功能、避免使用血管加压药和停用任何其他可能的致病药物；?尽管没有充分证据支持在IC患者中使用抗生素，但考虑到对防止细菌易位的作用，大多数研究推荐使用抗生素；?有多种合并症、血流动力学不稳定和腹膜体征的患者往往预后不良，应当给予抗生素；?糖皮质激素对改善 IC患者预后无作用；? AGA指南建议对出现腹膜体征、大出血、中毒性巨结肠和暴发性结肠炎的患者进行手术；?结肠切除术的范围应基于内镜和影像学结果，而不是基于浆膜外观,具体包括节段性肠切除术、结肠次全切除术和全结肠切除术，术式包 括Hartman 术和一期吻合术IC的预后大多数IC患者表现为可逆