韧带以下的消化道出血

1、 急性消化道出血急性消化道出血教学目标教学目标 掌握急性消化道出血的定义、护理措施 熟悉急性消化道出血的病情评估与判断、救治原则 了解急性消化道出血的病因与发病机制一、定义定义急性消化道出血：从食管到肛管的从食管到肛管的消化道及胆囊等疾病引起的出血，主消化道及胆囊等疾病引起的出血，主要表现为呕血和（或）血（黑）便，要表现为呕血和（或）血（黑）便，是急诊科常见的疾病之一。是急诊科常见的疾病之一。急性消化道大出血急性消化道大出血：在成年人，短时间在成年人，短时间内一次失血量达内一次失血量达800ml800ml或约占总循环或约占总循环血量的血量的20%20%以上，出现低血压等周围以上，出现低血压等周

2、围循环衰竭表现者。可危及生命，死亡循环衰竭表现者。可危及生命，死亡率率6%-12%6%-12%。二、分类二、分类按出血部位分类：按出血部位分类： 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血上消化道出血上消化道出血定义：Treitz韧带以上各消化道器官包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道和吻合口的出血主要表现 呕血：血色鲜红呕血：血色鲜红新近出血新近出血 棕褐色棕褐色稍前出血稍前出血 黑粪症：有恶臭黑粪症：有恶臭 排除摄食铁或铋制剂后的黑便排除摄食铁或铋制剂后的黑便 上消化道出血的征象（但结肠也可上消化道出血的征象（但结肠也可）下消化道出血下消化道出血定义定义：TreitzTreitz韧带

3、以下的消化道韧带以下的消化道出血。出血。主要表现：便血，即鲜血自直肠排主要表现：便血，即鲜血自直肠排出，出，95%95%来自结肠。来自结肠。病因与发病机制上消化道出血上消化道出血病因病因 （1 1）上消化道疾病：）上消化道疾病： a) a)食管疾病：食管贲门粘膜撕裂综合征（常见）、食管疾病：食管贲门粘膜撕裂综合征（常见）、食管炎症、损伤、溃疡和肿瘤食管炎症、损伤、溃疡和肿瘤 b) b)胃十二指肠疾病：消化性溃疡（最常见，胃十二指肠疾病：消化性溃疡（最常见，50%50%） 急性出血性胃炎（国内急性出血性胃炎（国内5%5%，国外，国外10%-20%10%-20%） 胃癌（胃癌（2%4%2%4%）

4、c) c)胃术后吻合口溃疡等胃术后吻合口溃疡等 d) d)肝硬化所致食管胃底静脉曲张破裂（肝硬化所致食管胃底静脉曲张破裂（10%-25%10%-25%） 食管炎 食管溃疡 胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病主要：主要：消化性溃疡消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡（胃及十二指肠溃疡 Ulcer） 胃角小弯侧癌喷射性出血喷射性出血 钛铗止血钛铗止血食管静脉破裂喷血套扎止血上消化道出血上消化道出血病因病因- -续续 （2 2）上消化道邻近脏器疾病：胆囊）上消化道邻近脏器疾病：胆囊出血等出血等 （3 3）全身性疾病：血管性疾病、应）全身性疾病：血管性疾病、应急相关胃黏膜损伤等急相关胃黏膜损伤等下消化道出血下消

5、化道出血 1、疾病疾病: :大肠癌（大肠癌（50%)50%) 2 2、发生部位：结肠（、发生部位：结肠（80-90%80-90%）下消化道出血-病因 肠道新生物：肠管息肉、良恶性肿瘤等肠道新生物：肠管息肉、良恶性肿瘤等 血管疾病血管疾病 憩室病：憩室病：MeckelMeckel憩室是小于憩室是小于3030岁青年人小肠出血岁青年人小肠出血最常见的病因最常见的病因 炎性肠疾病：慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病等炎性肠疾病：慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病等 医源性出血：内镜取活检、息肉切除或肠道术后医源性出血：内镜取活检、息肉切除或肠道术后 其他：缺血性结肠炎、痔疮、肛裂等其他：缺血性结肠炎、痔疮、肛裂等病情

6、评估与判断1.病史 （1）前驱症状：腹痛 （2）既往史 （3）现病史呕血、便血情况呕血、便血情况有无血容量不足有无血容量不足贫血贫血发热发热2.判断 （1）判断是否为消化道出血 （2）判断上消化道还是下消化道出血 （3）出血严重程度的估计（1）判断是否为消化道出血： 排除咯血，口、鼻、咽喉部等消化排除咯血，口、鼻、咽喉部等消化道以外的出血道以外的出血 进食动物血、铁剂、铋剂等引起的进食动物血、铁剂、铋剂等引起的黑便，后者大便隐血试验阴性黑便，后者大便隐血试验阴性 咯血和呕血的区别咯血呕血病因结核、支气管扩张、肺癌、心脏病溃疡、肝硬化、急性胃粘膜糜烂出血前症状咽部不适、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐

7、出血方式咯血呕血血色鲜红色咖啡色或鲜红血中混合物泡沫、痰食物残渣PH反应碱性酸性出血后改变血痰数日柏油样持续数日（2）判断上消化道还是下消化道出血 呕血或胃管抽出血性液体呕血或胃管抽出血性液体 上消化道出血上消化道出血 黑粪症黑粪症 上消化道出血上消化道出血 血便血便 下消化道出血下消化道出血上消化道出血 呕血、黑粪呕血、黑粪特征性表现特征性表现 出血出血1000ML1000ML便血便血 急性大出血急性大出血呕鲜红色血，便血鲜红呕鲜红色血，便血鲜红 血量少或胃肠道停滞时间长血量少或胃肠道停滞时间长呕出物咖呕出物咖啡样或棕褐色，便血柏油样或黑色便啡样或棕褐色，便血柏油样或黑色便下消化道出血 棕色

8、粪便混有或粘有血迹棕色粪便混有或粘有血迹乙状结肠、乙状结肠、直肠或肛门直肠或肛门 大量鲜红色血便大量鲜红色血便左半结肠左半结肠 栗色粪便栗色粪便右侧结肠或小肠右侧结肠或小肠 血性腹泻伴腹痛、里急后重血性腹泻伴腹痛、里急后重炎性肠疾炎性肠疾病、缺血性结肠炎病、缺血性结肠炎 （3）出血严重程度的估计 1）休克指数： 即脉率/收缩压，正常值0.540.02 休克指数为1，失血量约为800-1000ml 大于1，失血量约为1200-2000ml2）临床表现 上消化道出血量510ml 粪便隐血试验可呈现阳性反应出血量50100ml 黑粪胃内积血250300ml 呕血 全身症状出血量400ml 无明显症状

9、出血量400500 头晕、心慌、乏力出血量1000ml 周围循环衰竭 体征出血量1000ml 血压变化10mmHg 心率20pbm出血量1500ml 收缩压90mmHg 心率120pbm3）辅助检查l 血常规 早期34h 无明显变化 之后 贫血l 肾功能 肠源性氮质血症3、出血的病因和部位的诊断(1)临床表现 肝硬化引起食管胃底曲张静脉出血黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张、腹水等 消化性溃疡消化性溃疡史 结肠癌40岁以上 近期排便习惯或大便性状改变 大便带血或粘液血便(2)辅助检查1) 内镜检查2) 超声、CT等影像学检查3)血管造影 4)放射性核素显像 5) X线钡餐或钡灌肠造影救治原则救治

10、原则 评估失血程度，充分补液输血 明确出血原因与部位 防治并发症 手术或介入止血治疗（出血且血压、脉搏不稳定或反复出血）图图 1 急性消化道出血的处理流程急性消化道出血的处理流程护理措施护理措施 1. 1.即刻护理措施即刻护理措施 卧床休息，头偏一侧，保持呼吸道通畅卧床休息，头偏一侧，保持呼吸道通畅低氧血症时给予吸氧。低氧血症时给予吸氧。2. 2.补充血容量，纠正休克补充血容量，纠正休克紧急输血的指征：紧急输血的指征： 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快 失血性休克失血性休克 血红蛋白低于血红蛋白低于70g/L70g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%25% 3. 非手术止血措施与护理 药物止血 胃内局部止血（仅用于胃出血）：胃管 三腔两囊管压迫止血 其他：血管活性药物 应用抗生素 内镜治疗（已充分补液但血压低）4 4、严密观察病情、严密观察病情生命体征、神态变化生命体征、神态变化监测监测 出血严重程度出血严重程度观察止血效果观察止血效果（不以黑粪症作为继续出血的指标）（不以黑粪症作为继续出血的指标） 出血和再出血的情况：出血和再出血的情况： 呕血、便血呕血、便血 肠鸣音亢进肠鸣音亢进 周围循环衰竭恶化周围循环衰竭恶化HbHb、RBCRBC、HCTHCT 网织红细胞网织红细胞补液和