溃疡性结肠炎(外国留学生-)讲课教案

1、溃疡性结肠炎(外国留学生-)【流行病学资料】 西方国家UC的发病率为每年39234/100000。 我国1987年前国内文献报告不到1000例； 而19871993年报告7137例； 近十年国内有关IBD的文献1000篇，病例超过2万例，其中UC患病率增加明显。炎症性腸疾患患者数推移炎症性腸疾患患者数推移(日本国厚生省特定疾患医療給付受給者数、日本国厚生省特定疾患医療給付受給者数、1999)60千人千人千人千人潰瘍性大腸炎潰瘍性大腸炎病病94 96 98炎症性腸疾患発生率比較炎症性腸疾患発生率比較(発生数発生数/人口人口10万人万人/年年)潰瘍性大腸炎潰瘍性大腸炎病病炎症性腸疾患性比，発症年齢

2、分布炎症性腸疾患性比，発症年齢分布(1999，日本国旭川医科大学第三内科，日本国旭川医科大学第三内科)潰瘍性大腸炎潰瘍性大腸炎病病【临床表现】 多数起病缓慢、病情轻重不一，反复发作。一、消化系统表现 1、腹泻 性状：多为糊状粘液脓血便，少数以血便 为主，伴里急后重。 便次：轻者23次/日，重者每12小时1次。 2、腹痛：左下腹痛，疼痛一便意一便后缓解 3、其他：消化不良的症状 4、体征：触及乙状结肠，重症可有体重下降、贫血、口腔病变、杵状指、肛周病变轻微。 【临床表现】二、肠外表现与结肠炎活动 相对有关 无关 罕见 性相关 周围性关节病变 坏疽性脓皮病 骶髂关节炎 心包炎 结节性红斑 前葡萄膜

3、炎 强直性脊椎炎 Sweets巩膜炎 PSC 淀粉样变口腔阿弗它溃疡脂肪肝重症重症中等症中等症軽症軽症炎症性炎症性重症重症四、X线钡剂灌肠检查 特征病变有： 多发浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙； 炎性息肉表现为圆形或卵圆形充盈缺损。 粘膜粗乱或呈细颗粒状。 结肠袋消失，肠管缩短。 溃疡性结肠炎证治管见一、溃疡性结肠炎属“内疡”说 UC主要临床表现为腹泻、粘液、脓血便、腹主要临床表现为腹泻、粘液、脓血便、腹痛、里急后重。古代文献中与本病相关的病名痛、里急后重。古代文献中与本病相关的病名较多，较多，内经内经有有“赤沃赤沃”、“肠澼肠澼”、“骛骛溏溏”，难经难经称称“大瘕泄大瘕泄”，伤寒论伤寒论、金匮要

4、略金匮要略谓谓“下利下利”。诸病源候论诸病源候论将将“泄泻泄泻”与与“痢疾痢疾”分开，故后人多称之为分开，故后人多称之为“泄泻泄泻”、“痢疾痢疾”。这些主要是根据。这些主要是根据UC有有排便异常的表现而归类的病名。在排便异常的表现而归类的病名。在2003年中西年中西医结合诊治医结合诊治UC草案中也是这样命名的草案中也是这样命名的（3）。一、溃疡性结肠炎属“内疡”说 笔者认为笔者认为UC作为一个独立的疾病发病有其作为一个独立的疾病发病有其 特点，特点， 临床上常有腹痛、脓血便等症状；临床上常有腹痛、脓血便等症状； 肠外表现有坏疽性脓皮病、阿弗它口腔溃疡；肠外表现有坏疽性脓皮病、阿弗它口腔溃疡；

5、肠镜下粘膜有出血、糜烂、溃疡；肠镜下粘膜有出血、糜烂、溃疡； 病理上有炎性细胞浸润、隐窝脓肿、杯状细胞减少；病理上有炎性细胞浸润、隐窝脓肿、杯状细胞减少； 在临床上采用生肌愈疡的方法治疗有效；在临床上采用生肌愈疡的方法治疗有效； 与痈疡的主要特点非常相似与痈疡的主要特点非常相似 。一、溃疡性结肠炎属“内疡”说 溃疡性结肠炎与痈疡特点比较：溃疡性结肠炎与痈疡特点比较： 溃疡性结肠炎肠黏膜充血发红溃疡性结肠炎肠黏膜充血发红红红； 黏膜水肿、颗粒增生、假性息肉黏膜水肿、颗粒增生、假性息肉肿肿； 溃疡性结肠炎患者常伴有发热、腹痛溃疡性结肠炎患者常伴有发热、腹痛热、痛热、痛； 粘液血性分泌物、脓性分泌物

6、粘液血性分泌物、脓性分泌物溢脓溢脓； 糜烂、溃疡形成糜烂、溃疡形成溃疡溃疡。 所以我们提出本病属中医所以我们提出本病属中医“内疡内疡”范畴，可称范畴，可称之为之为“肠肠 疡疡”。 二、脾肾两虚是发病之本 脾主运化，为气血生化之源，后天之本，饮食脾主运化，为气血生化之源，后天之本，饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，水谷不能化不节，起居不时，以致脾胃受伤，水谷不能化为精血，合污下降，泻痢作矣，故云为精血，合污下降，泻痢作矣，故云“泄泻之泄泻之本，无不由于脾胃本，无不由于脾胃”。 肾藏精，真阴真阳居于内，为先天之本。先天肾藏精，真阴真阳居于内，为先天之本。先天不足，肾阳虚弱，不能温煦脾阳，导致脾阳亦

7、不足，肾阳虚弱，不能温煦脾阳，导致脾阳亦虚，不能温运水谷，也能导致泻利发生。虚，不能温运水谷，也能导致泻利发生。 故故景岳全书景岳全书明确指出明确指出“凡里急后重，病在凡里急后重，病在广肠最下之处，其病本不在肠而在脾肾。广肠最下之处，其病本不在肠而在脾肾。”又又曰：曰：“以脾肾本弱，则随犯随病，不必伏寒，以脾肾本弱，则随犯随病，不必伏寒，亦不必待时，尤为易见。亦不必待时，尤为易见。”二、脾肾两虚是发病之本 脾与肾在生理上是后天与先天的关系，它们是相互资脾与肾在生理上是后天与先天的关系，它们是相互资助，相互促进。在溃疡性结肠炎时，二者亦常相互影助，相互促进。在溃疡性结肠炎时，二者亦常相互影响，互

8、为因果，并最终发展为脾肾两虚之证，导致病响，互为因果，并最终发展为脾肾两虚之证，导致病情缠绵难愈。情缠绵难愈。 现代医学认为现代医学认为UC与遗传、免疫失调有关，遗传基因的与遗传、免疫失调有关，遗传基因的缺陷，肠黏膜屏障的破坏，免疫反应的放大导致了缺陷，肠黏膜屏障的破坏，免疫反应的放大导致了UC的发生。现代研究表明，脾虚证患者具有免疫状态的的发生。现代研究表明，脾虚证患者具有免疫状态的改变，表现为细胞免疫功能低下，体液免疫功能紊乱。改变，表现为细胞免疫功能低下，体液免疫功能紊乱。遗传与中医的遗传与中医的“肾肾”关系最为密切，所以脾肾两虚是关系最为密切，所以脾肾两虚是UC发病的原因。这也与中医发

9、病的原因。这也与中医“正气存内邪不可干正气存内邪不可干”，“邪之所凑其气必虚邪之所凑其气必虚”的观点相符。的观点相符。三、湿热血瘀为发病之标 本病在先天禀赋不足，脾胃功能不健基本病在先天禀赋不足，脾胃功能不健基础上感受湿热之邪，或外感寒湿，郁而础上感受湿热之邪，或外感寒湿，郁而化热，或由饮食不节，恣食肥甘油腻，化热，或由饮食不节，恣食肥甘油腻，辛辣厚味，酿生湿热，湿热内蕴肠腑，辛辣厚味，酿生湿热，湿热内蕴肠腑，气滞血瘀，脂膜血络受损，血败肉腐为气滞血瘀，脂膜血络受损，血败肉腐为疡，大便见有脓血，或纯为血便。疡，大便见有脓血，或纯为血便。三、湿热血瘀为发病之标 发病之初或发作期，邪实为主，湿热之

10、象明显，若热发病之初或发作期，邪实为主，湿热之象明显，若热郁化火，邪入营血，内陷心营，则可有高热神昏，内郁化火，邪入营血，内陷心营，则可有高热神昏，内闭外脱之变，或灼伤血络，便血无度而有肠风脏毒之闭外脱之变，或灼伤血络，便血无度而有肠风脏毒之虞；若迁延失治、邪恋正虚、脾胃肝肾受损，发展成虞；若迁延失治、邪恋正虚、脾胃肝肾受损，发展成虚实夹杂证，下痢时发时止，日久难愈。虚实夹杂证，下痢时发时止，日久难愈。 缓解期以本虚为主，但由于湿性粘滞，与热互结后，缓解期以本虚为主，但由于湿性粘滞，与热互结后，更加缠绵难清，临床仍可见大便夹粘液，口苦等肠腑更加缠绵难清，临床仍可见大便夹粘液，口苦等肠腑湿热症状

11、，正如湿热症状，正如金匮要略金匮要略所言所言“大肠热者，便溏大肠热者，便溏垢垢”（8）。笔者统计。笔者统计19862001年来江苏省中医院收治年来江苏省中医院收治UC住院患者住院患者75例，其中兼有湿热证占例，其中兼有湿热证占86、7%。 三、湿热血瘀为发病之标 血瘀也是血瘀也是UC重要病理因素，现代研究近重要病理因素，现代研究近50%的的UC患者有不同部位的微血栓形成，患者有不同部位的微血栓形成，UC患者血液常处于高凝状态，其血液具患者血液常处于高凝状态，其血液具有浓滞性、聚集性、粘滞性特点。清有浓滞性、聚集性、粘滞性特点。清王王清任谓清任谓“泻肚日久，百方不效，是总提泻肚日久，百方不效，是

12、总提瘀血过多瘀血过多”（10），所以湿热血瘀是发病，所以湿热血瘀是发病之标。之标。四、寒热多夹杂，肝脾肾常同时兼病 UC多为本虚标实之证，发时标实为主，湿热多为本虚标实之证，发时标实为主，湿热血瘀气滞之象明显，缓解期本虚为主，主要是血瘀气滞之象明显，缓解期本虚为主，主要是脾肾阳虚，常兼有湿热血瘀的临床表现，迁延脾肾阳虚，常兼有湿热血瘀的临床表现，迁延期本虚标实并重，所以寒热错杂是本病的又一期本虚标实并重，所以寒热错杂是本病的又一特点。这从历代治疗泻利的著名方剂中也可得特点。这从历代治疗泻利的著名方剂中也可得到证实，如芍药汤，驻车丸和到证实，如芍药汤，驻车丸和伤寒论伤寒论中的中的生姜泻心汤、乌梅

13、丸，生姜泻心汤、乌梅丸，景岳全书景岳全书中的胃关中的胃关煎等都是寒热并用的治泻利方剂。煎等都是寒热并用的治泻利方剂。四、寒热多夹杂，肝脾肾常同时兼病 肝木和脾土是乘克关系，脾土不足，常致肝木肝木和脾土是乘克关系，脾土不足，常致肝木乘侮，土虚木贼而成肝郁脾虚证，正如乘侮，土虚木贼而成肝郁脾虚证，正如景岳景岳全书全书所云所云“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃。故但有所犯，即随触而发，时夹食，致伤脾胃。故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然，使脾气本强，即见肝邪，未必能入。而然，使脾气本强，

14、即见肝邪，未必能入。”（6）病久常肝脾肾互相影响，导致三脏同病，病久常肝脾肾互相影响，导致三脏同病，寒热错杂，治疗棘手。寒热错杂，治疗棘手。五、活动期从疡论治，清化活血敛疡，促进溃疡愈合 在活动期标实证为主，多有湿热内蕴肠在活动期标实证为主，多有湿热内蕴肠腑、气滞血瘀、肉腐血败成疡之病理变腑、气滞血瘀、肉腐血败成疡之病理变化。所以可以吸取外科治疗痈疡经验，化。所以可以吸取外科治疗痈疡经验，在清化活血的基础上，配合生肌敛疡的在清化活血的基础上，配合生肌敛疡的治疗方法。治疗方法。六、缓解期健脾温肾调肝，佐以清化活血 缓解期本虚为主，脾肾阳虚，肝郁气滞，常兼有湿热血瘀，治疗当以扶正为主，视其病变脏腑

15、，健脾温肾调肝，佐以清化活血，减少复发。七、证分四型，注意兼夹 目前UC分证不统一，仁者见仁，智者见智，临床证型多有兼夹，笔者粗分四型。 1、大肠湿热证，常见于发作期，证见腹痛腹泻，大便中夹脓夹血，或纯为血便，里急后重，身热，肛门灼热，口苦口臭，脘痞呕恶，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉数或滑数。治法：清热化湿，理气活血，生肌敛疡。方选白头翁汤或芍药汤合香参丸加减。药用白头翁10 g，黄连3 g，黄柏10 g，秦皮10 g，白芍15 g，白术10 g，薏苡仁30 g，木香6 g，苦参6 g，当归10 g，地榆15 g，槐花 g，炮姜3 g，白蔹10 g。七、证分四型，注意兼夹 大便白多红少，脘痞纳呆

16、，舌苔白腻，湿重于热，加霍香10 g，厚朴10 g，苍术10 g，六月雪30 g；大便红多白少，或纯为血便，加紫草15 g，丹皮10 g，荆芥穗10 g、鸡冠花15 g ；身热加银花10 g，连翘10 g，鸭跖草30 g、蜀羊泉30 g 。七、证分四型，注意兼夹 2、肝郁脾虚证，多见于缓解期，证见：腹痛腹泻，情绪不畅时加重，胸胁胀满，嗳气食少，脉弦。治法疏肝理气，健脾化湿。方选痛泻要方加减。药用柴胡6g，白芍15g，枳壳10 g，白术0g，陈皮6g，防风10g，炒薏仁 g 。 七、证分四型，注意兼夹 若胸胁胀满疼痛加佛手6g，郁金10g，香附10g克，乌药10g ；若兼神疲乏力，纳呆，腰膝酸软

17、，畏寒肢冷，脾肾两虚者加党参10g，茯苓15g，扁豆15g，薏苡仁30 g，补骨脂10 g，肉豆蔻6 g，益智仁10 g，炮姜5 g，鸡内金10g；若兼湿热内蕴加黄连2g，苦参5g，木香6g；久泻反复发作，大便次数增多，滑脱不禁加乌梅6g，焦山楂10g，石榴皮10g；腹部刺痛，痛位固定，气滞血瘀加血竭3 g研粉，分次吞服，失笑散10 g，川芎10 g，丹参15 g，红花6 g，桃仁10 g。七、证分四型，注意兼夹 3、脾肾阳虚证，多见于缓解期，证见：五更泄泻，久泻不愈，腹痛隐隐，腹胀肠鸣，食减纳呆，腰膝酸冷，形寒肢冷，少气懒言，舌淡苔白，脉沉细。治法：温脾益肾，涩肠止泻；方选四神丸合附子理中汤

18、加减，药用制附子5g，党参10g，苍白术各10g，炮姜5g，补骨脂10g，吴茱萸5g，肉豆蔻5g，五味子6g，炙甘草3g。七、证分四型，注意兼夹 若年老体弱，久泻不止，肛门脱垂加黄芪15g，升麻6g，赤石脂10g、禹余粮10g，罂粟壳10g；大便夹有粘液，里急后重，可加苦参6g、黄连2 g、木香5g；兼有脾肾阴虚证，加白芍 g、山药15g、扁豆15 g、阿胶10 g、麦冬10 g、薏苡仁30 g。七、证分四型，注意兼夹 4、寒热错杂证，多见于病情迁延期。证见久病迁延，大便溏泻，夹有脓血、粘液，口苦口干，肠鸣腹胀，腹部畏寒，腰膝酸软，舌红苔黄腻，脉细。治法：健脾温肾，清肠化湿。方选芍药汤合附子理

19、中汤加减或乌梅丸加减。药用黄连3 g，黄芩10 g，秦皮10 g，白芍15 g，太子参10，白术10 g，薏苡仁30 g，木香6 g，当归10 g，仙鹤草15 g，炮姜3 g，制附子5 g，乌梅6 g，地榆15 g 。 七、证分四型，注意兼夹 若便血较多，肛门灼热，大肠湿热明显者，加苦参6 g，银花10 g，白头翁10 g，紫草15 g；大便白多赤少，脘痞纳呆，舌苔白多黄少加霍香10 g，厚朴10 g，苍术10 g；四肢乏力，少气懒言，腰膝酸软，畏寒肢冷，加黄芪15 g，党参10 g，肉豆蔻6 g，补骨脂10，益智仁10；久泻不止，滑脱不禁加赤石脂10 g，诃子10，石榴皮10 g。八、临证细节，尤须重视 1、清化湿热，不可过于苦寒。UC为本虚标实之证，在发作期虽然表现为肠腑湿热证，但往往兼有脾肾不足，所以用药不可过于苦寒，否则损伤脾胃阳气，无力祛邪外出。即张景岳所谓：“凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，庶可无虑。” 2、在缓解期虽然以本虚为主，但往往兼有湿热瘀血病理因素，因此在缓解期，健脾补肾为主治疗同时，仍需兼顾清化活血，不必拘泥久病必须用补法。八、临证细节，尤须重视 3、本病由于有气滞血瘀，脂络受损，肉腐血败成疡的病理变化，所以可以吸取外科治疗痈疡的经验，采用生肌敛疡的治疗方法，提高溃疡愈合率。选用黄芪、白芨、白蔹、血竭、诃子、地榆等药物。 4