动静脉穿刺术教学

1、动动脉脉穿穿刺刺术术 四川绵阳四0四医院呼吸与危重症科 王洪洲 副主任医师静静脉脉穿穿刺刺术术动脉穿刺技术 股动脉 桡动脉 肱动脉 尺动脉 足背动脉血管部位的选择总则 选择血管部位，要从操作方便、防止并发出血及血管堵塞、减少患者痛苦等方面考虑。（1）要选择易于触摸，位置固定，穿刺方 便，容易止血的血管。（2）选择侧支循环丰富的血管，避免血管痉 挛造成管腔狭窄或阻塞，影响其他组织 血液供应。（3）尽量避开有静脉、神经并行的血管。 选择穿刺部位： 股动脉：全身最大的表浅动脉，容易穿刺，在腹股沟韧带中点确定股动脉搏动。但是消毒困难，感染机率大。此外，因为侧支血流受限，如果股动脉阻塞，腿的血供是非常危

2、险的。而且，按压也困难和费时。老年人应该避免股动脉穿刺，因为老年人下肢动脉硬化常见。血管外科也应该避免。四岁以下儿童也不应穿刺股动脉。紧急情况下常用。选择穿刺部位：桡动脉 位置表浅、穿刺容易成功、，有尺动脉侧支循环，最常用部位。但是，有1.6%的病人的尺动脉功能不好，所有在桡动脉穿刺前应该进行Allens试验来确认尺动脉灌注。 选择穿刺部位： 肱动脉：它的侧支循环少，接近骨膜，静脉和神经，并且按压困难。肱动脉也更难穿刺因为“滚动”，因为肌肉和肌腱并不支撑动脉。此外，由于肱动脉位置深，穿刺有更大的危险损伤周围结构和出血。 选择穿刺部位： 足背动脉：在拇趾伸长肌外侧第一跖骨近 端确定足背动脉搏动。

3、桡动脉穿刺适应证：1.严重休克，经静脉快速输血后情况未见改善，须经动脉提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。2.持续监测动脉血压。3.施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择性血管造影和治疗，心导管置入，血液透析治疗等。 桡动脉穿刺禁忌症： 慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤 周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成 Allen试验阳性 有出血倾向者 Allen试验 双手同时按压桡动脉和尺动脉， 患者反复用力握拳和张开5-7次至手掌发白， 松开尺动脉的压迫，观察手掌颜色的转红时间， 正常15秒系血供不足，一般7秒不宜选用桡动脉穿刺。 桡动脉解剖 经肱桡肌与旋前圆肌之间，继而在肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间下行

4、，绕桡骨茎突至手背，穿第1掌骨间隙到手掌，与尺动脉掌深支吻合构成掌深弓。桡动脉下段仅被皮肤和筋膜遮盖，是临床触摸脉搏的部位解剖解剖1.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。2.如果部位需要，可先行局部备皮。3.器械准备清洁盘，小切开包，穿刺针、导引导丝及动脉留置导管；0.4%枸橼酸钠生理盐水或肝素生理盐水冲洗液。加压装置。 术前准备：解剖定位续桡骨茎突腕横纹穿刺点动脉穿刺技术操作步骤： 1.腕下垫纱布卷，背伸位，常规皮肤消毒、铺洞巾。 2.术者戴好帽子口罩，立于病人穿刺侧，戴无菌手套，以左手示指和中指在桡侧腕关节上2cm动脉搏动明显处固定欲穿刺的动脉。动脉穿刺技

5、术操作步骤： 3.右手持注射器（肝素生理盐水冲洗），在两指间垂直或与动脉走向呈40度角刺入。如见鲜红色血液直升入注射器，表示已刺入动脉。 4.用左手固定原穿刺针的方向及深度，右手以最大速度注射药液或采血。操作完毕，迅速拔出针头，局部加压不得少于5分钟。进针角度40度角度角动脉穿刺技术 注意事项 1.必须严格无菌操作，以防感染。 2.如抽出暗黑色血液表示误入静脉，应立即拔出，压迫穿刺点35分钟。 3.一次穿刺失败，切勿反复穿刺，以防损伤血管。 4.穿刺后妥善压迫止血，防止局部血栓形成。 深静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术锁骨下静脉颈内静脉股静脉 右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、

6、颈内、股静脉、外周（PICC） 适应证适应证治疗治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术 监测监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCC监测 d PiCCO* 广泛上腔静脉系统血栓形成* 穿刺局部有感染* 凝血功能障碍* 不合作，燥动不安的病人p谈话签字p患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标p选择合适的穿刺点p体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉

7、股静脉气胸（% %）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1NANA血胸（% %）NANA0.4-0.60.4-0.6NANA感染（）8.68.64 415.315.3血栓形成（）1.2-31.2-30-130-138-348-34误穿动脉（% %）3 30.50.56.256.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛） 中心静脉穿刺套装 治疗包（消毒、铺巾） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 碘伏、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术 起始于

8、颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉右侧颈内静脉优于左侧右侧颈内静脉优于左侧 a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管穿刺点标记穿穿 刺刺 法法定位定位p胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点p约在环状软骨水平，颈动脉外侧p针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头体位p去枕平卧，头转向对侧p肩背部垫一薄枕，取头低位10-15 消毒、铺巾消毒

9、、铺巾局麻定位局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管封管封管回抽血顺畅，先以回抽血顺畅，先以NS 5-10mlNS 5-10ml脉冲式推入，再以肝脉冲式推入，再以肝素盐水素盐水1-2ml1-2ml推入推入固定固定缝线 ，敷贴 a. 进针深度进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁

10、后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头避免空气进入避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾置管深度置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平常见于颈动脉及锁骨下动脉原因原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎大多因进针部位较低或进针过深，0.55%表现表现： a.大多

11、为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断 处理处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位

12、置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点特点 锁骨下径路 锁骨上径路穿刺方法穿刺方法锁骨下径路锁骨下径路体位体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cmp 先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到p 右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹p 诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨 股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 股静脉为髂外静脉的延续，

13、在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐Seldinger技术流程静脉穿刺技术 术前准备：1.了解、熟悉病人病情与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。2.如果部位需要，可先行局部备皮。3.器械准备清洁盘，穿刺针包。股静脉穿刺技术解剖：【操作步骤】 病人取平卧位其穿刺下肢轻微外展外旋，在腹股沟韧带中

14、心的内下方1.53.0cm，股动脉搏动内侧0.5cm为穿刺点。 术者戴好帽子口罩立于病人一侧，消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾。于穿刺点处轻轻压迫皮肤及股静脉并稍加固定。【操作步骤】右手持注射器向左手示指中指固定的穿刺点刺入，进针方向与穿刺部位的皮肤呈3045度角，顺应血流方向或成垂直方向，边进针边抽吸缓缓刺入。 当穿刺针进入股静脉后，即有静脉血液回流入注射针管内，再进针24mm即可采血或注射药物。用钢丝导引者可从穿刺针内插入导引钢丝，退出穿刺针，压迫穿刺点，需用静脉扩张器的导管，可插入静脉扩张器扩张皮下组织或静脉。将导管套在导引钢丝的外面，导引钢丝必须伸出导管尾端，用左手抓住导引钢丝，右手将导管与钢丝一起插入，导管进入静脉后，边进导管，边退钢丝，退出钢丝，回抽血液顺畅，用肝素生理盐水冲管，固定导管，覆盖敷料，导管接测压装