纳洛酮对缺氧型心跳呼吸骤停复苏影响的实验研究

1、    纳洛酮对缺氧型心跳呼吸骤停复苏影响的实验研究        【摘要】目的研究纳洛酮（Nal）在缺氧型心跳呼吸骤停小猪模型复苏中对心、肺、脑的作用。方法将27只小猪随机分成Nal-1、Nal-2组和对照组。夹闭气管插管制成缺氧型心跳呼吸骤停模型，自主循环恢复者给予不同剂量Nal ，对照组给生理盐水；自主呼吸恢复者监护2 h (监护期)，继续观察至心跳骤停后24 h，监测动脉血气、平均动脉压、心肌钙蛋白I（cTnI）、肿瘤坏死因子（TNF）、-内啡肽（-EP）及心跳骤停后

2、4 h、24 h神经系统评分。结果三组自气管插管夹闭至大动脉搏动消失至心跳骤停至自主循环恢复时间均相近， Nal-1、Nal-2组自主循环恢复至自主呼吸恢复时间分别为（9.2±2.7）、（10.7±4.6）min，与对照组的（22.8±7.6）min相比，差异有非常显著意义（P0.01）；Nal-1、Nal-2组和对照组存活小猪心跳骤停后4 h神经系统评分分别为0160（M 0）、70125（M 100）、115310（M 215）分（三组比较，P>0.05）, 24 h神经系统评分分别为020 (M 0)、 035 (M 27.5)、 40310 (M 1

3、17.5)分（P0.009）；三组麻醉后至自主循环恢复各点cTn I值均逐渐升高，但差异无显著性；两Nal组存活者给予Nal后监护期cTnI值下降，对照组上升；监护期平均动脉压较高（P0.05）、-EP值较高（P0.01）；两Nal组所有指标差异均无显著性；三组复苏成功率、24 h存活率相仿。结论Nal在缺氧型心跳呼吸骤停小猪模型的复苏中短期应用，对心、肺、脑具有一定程度的短期治疗及保护作用。【关键词】纳洛酮；心肺复苏术；心脏骤停；呼吸暂停 Influence of naloxone on the resuscitation of asphyxial cardiopulmonary arres

4、t in pigletsWANG Yongqing*, XU Lun, ZHANG Youlong(Department of Pediatrics, 3rd Hospital, Suzhou University, Changzhou 213003，China)【Abstract】The pharmacology of pediatric resuscitation continues to be an active area of investigation, naloxone (Nal) is one of four debated drugs in this area. Objecti

5、veTo determine whether the outcome improved or not for two different doses of Nal given during cardiopulmonary cerebral resuscitation (CPCR) in a asphyxial cardiopulmonary arrest model of piglets. MethodsTwenty-seven domestic male piglets (14-35 days of age) were anesthetized with diazepam and ketam

6、ine, endotracheal tubes were clamped to cause asphyxial cardiopulmonary arrest. The cardiopulmonary resuscitate intervention was followed by pediatric life support. Piglets with spontaneous circulation restoration were randomly given 0.01 mg/ kg of Nal (Nal-1 group, n=9) and 0.04 mg/kg of Nal (Nal-2

7、 group, n=9). Nal was diluted with normal saline and reached a final volume of 2 ml. Piglets were given 2 ml of normal saline instead of Nal as the control group. The intravenous bolus of Nal or saline was carried out by every 5 min for 3 consecutive times. Successfully resuscitated piglets accepted

8、 2-hour-period of intensive care, and then were watched on until 24 hours post cardiac arrest. The electrocardiogram, arterial blood gas, mean arterial blood pressure, cardiac troponin I ( cTn I ), TNF, -endorphin (-EP ) and neurologic scores were monitored. Results(1) The durations from endotrachea

9、l tube clamping to restoration of spontaneous circulation in piglets showed no marked difference. The time of restoration of spontaneous respiration in Nal-1 and Nal-2 was (9.2±2.7) and (10.7±4.6) min，respectively, and showed differences from the control group (22.8±7.6) min, P<0.0

10、1). (2) The 24 h neurologic scores in Nal-1 and Nal-2 groups were significantly lower than those in control group (P<0.009). (3) The cTnI values in Nal-1 and Nal-2 groups declined at the end of 2-hour-period care (an average decline of 0.19 g/L in Nal-1 group, 0.35 g/L in Nal-2 group) while ascen

11、ded in controls (an average growth of 2.05 g/L) , and no obvious difference among 3 groups at the 24 th hour post cardiac arrest; mean arterial blood pressure values were higher in two Nal groups (101±12) mm Hg and (95±10) mm Hg, respectively than that in controls during 2-hour-period care

12、 (82±12) mm Hg, P<0.05. (4) TNF level was kept normal from post-anesthesia to 2-hour-period care, and increased in all groups at the 24 th hour (P>0.05). (5)-EP levels raised from post-anesthesia to 2-hour-period care and lowered at the 24 th hour (P>0.05). -EP in Nal-1 and Nal-2 group

13、s (21.4±2.3) ng/L and (19.5±2.0) ng/L, respectively was significantly higher than that in control group (14.6±1.4) ng/L, P<0.01 during 2-hour-period care. (6) Both resuscitation rate and 24h-survival rate were similar in 3 groups. ConclusionNaloxone showed therapeutic/protective ac

14、tion in piglets of asphyxial cardiopulmonary arrest, and might be given at a higher dose and used during CPCR.【Key words】Naloxone;Cardiopulmonary resuscitation;Heart arrest;Apnea纳洛酮（Naloxone，Nal）是由Fishman于1960年首先合成，是复苏药理学中四大有争议的药物之一1,2。Nal应用于心跳呼吸骤停的院前急救及心肺复苏的报告不多，结果亦不一致。本实验观察Nal对缺氧型心跳呼吸骤停小猪模型复苏的影响。

15、材料和方法一、动物分组及模型建立选用不同窝别、1435日龄雄性健康太湖种家猪27只，体重4.610.0 kg, 平均7.8 kg。每3只小猪来自同一窝，以抽签方式随机分为Nal-1、Nal-2组和对照组。预试验中1只恢复自主循环后加用Nal 0.1 mg/kg×3次后发生室上性心动过速, 3 h后未转律，放弃；3只（同一窝，7日龄，体重1.31.5 kg）于复苏前死于气压伤。按Berg等3的方法改异氟醚吸入麻醉为安定+氯胺酮静脉麻醉，建立耳缘静脉通道，用生理盐水维持输液。经口气管插管后接SC-Y 200婴儿呼吸机，潮气量15 ml/kg、吸呼比11.52、频率1625次/min、压力

16、18.8 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。留置股动脉插管。室温17.526。准备就绪后夹闭气管插管。指标设定：（1）大动脉搏动消失：同时经两人证实颈动脉搏动消失，血压为0；（2）心跳骤停：同时经两人证实心音消失；（3）自主循环恢复：无心脏按压时存在大动脉搏动，收缩压50 mm Hg;（4）自主呼吸恢复：监护仪上见较明显的呼吸波抵抗波形，自主呼吸频率大于呼吸机提供的呼吸频率。二、复苏处理及监测项目心跳骤停后2 min按国际复苏联络委员会儿科工作组建议行心肺复苏术4。自主呼吸恢复后进入为期2 h的监护期，监护期内渐降低吸入氧浓度(1.00.8)及呼吸机的呼吸频率，15 min后

17、试停呼吸机，如呼吸节律规整、频率不低于15次/min、肤色无紫绀或苍灰则迅速撤机；脱机后继续监测，低血压者记录血压后，给予多巴胺1015 g/（kgmin）静脉滴注。抽搐者对症处理。出监护期后停止输液,观察（其间以牛奶喂养）至心跳骤停后24 h，4只继续喂养，余处死。自主循环恢复者，Nal-1、Nal-2组分别给Nal（北京四环制药厂） 0.01 、0.04 mg/kg，加生理盐水至2 ml，对照组给予生理盐水2 ml, 均每隔5 min快速静脉推注1次，连续3次；复苏中不用碳酸氢钠及地塞米松；以利多卡因处理室性心动过速及室颤；必要时行胸内心脏按压。监测项目：（1）于麻醉后（接呼吸机前，下同）

18、、心跳骤停时、自主循环恢复时、监护期结束前即刻（下同）及心跳骤停后24 h由动脉留置管取血行血气分析（ABL500型，丹麦)；（2）连续体表心电及呼吸监测（509无创监护仪，美国）；（3）连续血压监测（Omega 1445监护仪，美国）；（4）自上述诸时点取血，血浆标本置-30冰箱，检测cTnI（全自动微粒子化学发光酶免疫分析法，鼠抗人cTnI试剂盒，法国）（猪cTnI与人的氨基酸序列同源性达92.8%96.4%5）、肿瘤坏死因子（TNF，试剂盒购自法国）(猪TNF与人的氨基酸序列同源性达79%80%6) 及-内啡呔（-EP，试剂盒购自第二军医大学神经生物学教研室）；（5）存活者分别于心跳骤停

19、后4 h、24 h，对小猪神经系评分系统进行评分 包括意识水平、呼吸类型、运动及感觉功能（对痛性刺激的运动反应、肌张力、行为、抵抗），分值越高神经系统预后越差7。三、统计学处理试验数据以均数±标准差（±s）或中位数（M）和范围表示，统计学处理采用Bartlett检验及方差分析或H检验。结果一、近期复苏结果三组从夹闭气管插管至大动脉搏动消失、心跳骤停、自主循环恢复的时间，差异均无显著性，两Nal组自主循环恢复至自主呼吸恢复时间短于对照组，两Nal组间差异无显著性（表1）。Nal-1组6只自主循环恢复小猪中5只存活；Nal-2组5只自主循环恢复小猪中4只存活；对照组6只自主循环

20、恢复小猪中4只存活。胸内心脏按压3例，2例自主循环恢复，其中1例存活。表1三组小猪气管插管夹闭至自主呼吸恢复各阶段所需时间（±s，min）组别气管插管夹闭大动脉搏动消失大动脉搏动消失至心跳骤停心跳骤停自主循环恢复自主循环恢复自主呼吸恢复Nal-1组13.4±2.7(9)6.5±2.8(9)4.7±2.4(6)9.2±2.7(5)Nal-2组12.0±1.3(9)5.4±1.3(9)5.0±1.4(5)10.7±4.6(4)对照组12.7±2.8(9)7.7±2.7(9)6.0±

21、;3.6(6)22.8±7.6(4)组间比较F值0.966*2.200*0.524*14.515*注：括号内为该时段受试小猪数；*P>0.05,*P<0.01 二、呼吸、心血管指标三组麻醉后至自主循环恢复时动脉血气各指标经统计学处理P均0.05; 监护期三组除血pH值（F=12.08，P0.01）外, 余无统计学差异；心跳骤停后24 h氧合指数300者, Nal-1组2只（n=5），Nal-2组1只（n=4），对照组3只（n=4）。三组麻醉后血压、心律未见显著变化。血cTnI值：麻醉后为（0.027±0.022）g/L，三组麻醉后至自主循环恢复各点值均逐渐升高，

22、但差异无显著性；两Nal组存活者给予Nal后监护期cTnI值下降，对照组上升；存活至24 h者两Nal组均较监护期上升，对照组降低（表2、3）。由表3可见，Nal-1组cTnI值在监护期降幅小于Nal-2组，心跳骤停后24 h，其升幅高于Nal-2组。监护期平均动脉压：Nal-1、Nal-2组、对照组分别为（101±12）、（95±10）、（82±12） mm Hg (F=4.783, P0.05)。表2各时点的cTnI值（±s，g/L)组别Nal-1组Nal-2组对照组F值P值麻醉后0.029±0.028(9)0.021±0.017

23、(9)0.032±0.021(9)0.668 80.05心跳骤停时0.114±0.088(9)0.216±0.164(9)0.281±0.266(9)1.479 90.05自主循环恢复时0.513±0.553(6)0.590±0.501(5)0.483±0.376(6)0.096 60.05监护期结束前0.391±0.464(5)0.235±0.103(4)2.61±1.669(4)12.433 00.01心跳骤停后24 h1.423±1.022(5)0.979±0.669(

24、4)0.651±0.472(4)0.988 00.05注：“监护期结束前”原始数据方差不齐，表中全部数据经平方根转换后进行统计；括号内为该时段受试小猪数 表3三组存活小猪监护期及心跳骤停24 h的cTnI值(g/L)组别存活小猪数(只)监护期结束前的cTnI心跳骤停后24 h的cTnI±s范围±s范围Nal-1组5-0.19±0.120.0780.348+1.03±0.850.1502.277Nal-2组4-0.35±0.490.0441.070+0.74±0.620.0901.508对照组4+2.05±1.310

25、.8393.910-1.96±1.340.6133.801注：“-”表示下降，“”表示上升 三、TNF、-EP结果三组自麻醉后至监护期血浆TNF均在5 ng/L以下，-EP含量与心跳骤停后24 h的血浆TNF含量见表4。表4三组小猪各观察时点-EP及心跳骤停24 h TNF含量比较（±s，ng/L）组别-EP心跳骤停后24 h麻醉后心跳骤停时自主循环恢复时监护期结束前-EPTNFNal-1组2.5(9)3.4±0.6(9)4.9±1.9(6)21.4±2.3(5)10.9±5.5(5)20±5(5)Nal-2组2.5(9)5

26、.2±1.0(9)6.1±2.5(5)19.5±2.0(4)7.8±3.2(4)24±3(4)对照组2.5(9)4.8±0.9(9)5.8±2.2(6)14.6±1.4(4)9.7±2.7(4)20±5(4)组间比较F值5.773*0.479*13.502*0.614*1.198*注：括号内为该时段受试小猪数；*P>0.05,*P<0.01 四、神经系统评分各组存活小猪心跳骤停后4 h和24 h神经系统评分见表5。表5三组存活小猪心跳骤停后4 h及24 h神经系统评分组别存活小猪数(

27、只)4 h评分24 h评分中位数范围中位数范围Nal-1组5001600020Nal-2组41007012527.5035对照组4215115310117.540310组间比较H值4.8344*8.9643*P>0.05,*P<0.009 讨论一、Nal在复苏时对心、肺、脑的作用Nal对缺氧型心跳呼吸骤停小猪呼吸、心血管、神经系统均有一定的治疗及保护作用，表现为小猪在自主循环恢复后使用Nal组比未用Nal组自主呼吸恢复时间更早、平均动脉压较高、神经系统评分较低。自主循环恢复者加用两种剂量的Nal短时间内均可降低cTnI值，且由表3可见，较大剂量的Nal对心肌的保护作用有强于较小剂量

28、的趋势。二、Nal对复苏时心、肺、脑的影响机制两Nal组监护期-EP水平明显高于对照组，提示用药后Nal与-EP竞争性结合中枢和外周的阿片受体导致游离态-EP水平明显升高，说明结合态-EP减少，对心血管的抑制作用减弱。Nal对缺血心脏的保护效应，可能还有清除自由基和拮抗炎症介质机制的参与，从而减轻了心肌细胞的损害，维持动脉压在相对较高的水平。本研究虽未发现短程应用Nal对TNF的影响，但不排除Nal可抑制TNFmRNA合成的可能。Nal至少可在中枢、颈动脉体化学感受器、膈肌运动三个水平上影响呼吸。缺氧小猪使用Nal后，呼吸暂停间期明显缩短8，膈神经传出冲动、活动高峰及呼吸频率增加9。本实验具备

29、Nal作用于颈动脉体化学感受器的病理基础；两Nal组在自主呼吸恢复前，确有腹部起伏样运动增强；故即使Nal不影响或较少影响呼吸中枢处的阿片受体，处理组自主呼吸恢复也早于对照组。有报道Nal作为预处理对水冲击性脑外伤、失血性低血压小猪的脑损伤具有保护作用，使脑血流量增加10，11。小剂量Nal即可减轻实验动物的复苏后脑水肿。本实验中，自主循环恢复后两处理组均见平均动脉压升高，推断脑灌注压较对照组亦有相应升高（不一定呈线性相关），兼之自主呼吸恢复较早，致两处理组自主呼吸恢复者脑神经元的缺氧时间缩短，神经元形态和功能恢复至正常的机率较对照组大。三、心肺脑复苏中Nal的剂量及给药方式本实验两Nal组剂

30、量相差4倍，但两者在复苏成功率、cTnI下降程度、自主呼吸恢复时间、神经系统评分等方面差异无显著性，说明心肺复苏时Nal尚有加大剂量的必要和余地。至于预实验小猪在恢复自主循环后加用Nal 0.1 mg/kg×3次后，发生顽固性室上性心动过速抢救3 h未转律，结合Nal的半衰期考虑可能缘于心肌本身的缺血缺氧，而非药物的不良反应所致。监护期后未继续用使Nal，在其半衰期内，上述治疗及保护作用被削弱，半衰期后甚至可消失。实验中有3例处理组小猪心跳骤停后1012 h 的cTnI值达15.1025.24 g/L，干预后期小猪的cTnI再次升高和肺损伤提示在心肺脑复苏中持续给药的必要性。作者单位

31、：王永清(213003常州，苏州大学附属第三医院儿科)孟平(213003常州，苏州大学附属第三医院儿科)顾燕明(213003常州，苏州大学附属第三医院儿科)秦国钧(213003常州，苏州大学附属第三医院儿科)，张友龙(213003常州，苏州大学附属第三医院重症监护病房)谭保真(213003常州，苏州大学附属第三医院检验科)姜建平(213003常州，苏州大学附属第三医院检验科)徐仑(苏州大学附属儿童医院重症监护病房)张祥杰(苏州大学附属儿童医院重症监护病房)参考文献1，Berlin Jr CM, McCarver CDG, Notterman DA, et al. Committee on dr

32、ugs: drugs for pediatric emergencies. Pediatrics, 1998,101:e13.2，Frand MN, Honig KL, Hageman JR. Neonatal cardiopulmonary resuscitation: the good news and the bad. Pediatr Clin North Am, 1998,45:587-598.3，Berg RA, Otto CW, Kern KB, et al. A randomized, blinded trial of high-dose epinephrine versus s

33、tanded-dose epinephrine in a swine model of pediatric asphyxial cardiac arrest. Crit Care Med, 1996, 24: 1695-1700. 4，Nadkarni V, Hazinski MF, Zideman D, et al. Paediatric life support: a advisory statement by the pediatric life support working group of the international liaison committee on resuscitation. Resuscitation, 1997,34:115-127.5，O'Br