糖尿病肾病预防攻略

1、华润双鹤姓名：陈琳医院:：上海市普陀区中心医院职称:副主任医师毕业学校：上海交通大学医学院最高学历:硕士擅长疾病:糖尿病及其慢性并发症、糖代谢紊乱早期防治、甲状腺疾病第一作者发表学术论文10余篇。副主编专著现代医学英语查房。第一申请人获上海市教委课题资助，参与国家自然科学基金、多项市局级课题研究。主要研究方向为糖尿病及其慢性并发症的诊治、糖代谢紊乱早期防治、骨质疏松、肥胖等。华润双鹤糖尿病肾病预防攻略华润双鹤目 录目 录肾脏基本知识（肾脏的结构，肾脏的功能）糖尿病肾病的流行病学情况糖尿病肾病的预防糖尿病肾病的治疗新的欧洲高血压治疗指南分析华润双鹤肾脏基本知识肾脏基本知识肾脏的结构肾脏的结构肾脏

2、的功能肾脏的功能华润双鹤肾脏的结构肾脏的结构n外形外形: : 两个、蚕豆状、两个、蚕豆状、拳头大小拳头大小n位置：腹膜后脊柱两侧位置：腹膜后脊柱两侧n结构：结构：肾皮质肾皮质肾髓质肾髓质肾盂肾盂输尿管输尿管肾动脉肾动脉肾静脉肾静脉华润双鹤肾脏的功能肾脏的功能n通过排泄尿液，清除通过排泄尿液，清除( (蛋白质蛋白质) )代谢废物和进代谢废物和进入人体的有害物质入人体的有害物质n调节体内水，电解质和调节体内水，电解质和酸碱平衡酸碱平衡n具有内分泌功能，产生具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、和分解某些激素（肾素、促红素、维生素促红素、维生素D3D3等）等）一部动力强大的超自动化机器一部动力强

3、大的超自动化机器！华润双鹤目 录目 录肾脏基本知识（肾脏的结构，肾脏的功能）糖尿病肾病的流行病学情况糖尿病肾病的预防糖尿病肾病的治疗新的欧洲高血压治疗指南分析华润双鹤目 录目 录肾脏基本知识（肾脏的结构，肾脏的功能）糖尿病肾病的流行病学情况糖尿病肾病的预防糖尿病肾病的治疗新的欧洲高血压治疗指南分析华润双鹤我国我国3030省市住院糖尿病患者肾脏并发症省市住院糖尿病患者肾脏并发症中华医学会糖尿病学分会糖尿病慢性并发症调查组中华医学会糖尿病学分会糖尿病慢性并发症调查组. .全国住院糖尿病患者慢性并发症及其全国住院糖尿病患者慢性并发症及其相关危险因素相关危险因素1010年回顾性调查分析中国糖尿病杂志年

4、回顾性调查分析中国糖尿病杂志2003 2003 年第年第11 11 卷第卷第4 4 期期232-237232-237（回顾性分析回顾性分析1991 1991 年年1 1 月月1 1 日至日至2000 2000 年年12 12 月月31 31 日期间在全国日期间在全国30 30 个个省、市、自治区医院内分泌科住院的省、市、自治区医院内分泌科住院的T 1DM T 1DM 及及T 2DM T 2DM 患者患者24 496 24 496 例）例）中华医学会糖尿病学分会糖尿病慢性并发症调查组结果中华医学会糖尿病学分会糖尿病慢性并发症调查组结果华润双鹤糖尿病肾病患病率随年龄增长而增加参数参数 ESRD 糖

5、尿病肾病糖尿病肾病未校正未校正校正后校正后未校正未校正校正后校正后小于40岁1.01.01.01.040-65岁2.4 (2.02.8)1.5 (1.21.8)1.5 (1.21.8)1.0 (0.81.2)65-7565-75岁岁3.4 (2.94.1)2.0 (1.62.4) 1.8 (1.52.21.1 (0.81.3) Diabetes Care 26:23922399, 2003华润双鹤糖尿病是导致糖尿病是导致ESRDESRD的主要原因的主要原因糖尿病糖尿病患者数（千）每百万人口中患病率 多囊肾肾小球肾炎高血压604 Renal Data System, USRDS 2008 Ann

6、ual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States终末期肾病（ end-stage renal disease ,ESRD)大量蛋白大量蛋白DKD进展为进展为ESRD速度速度为其他肾脏病变为其他肾脏病变14倍倍华润双鹤DKDDKD患病率随糖尿病病程延长增加患病率随糖尿病病程延长增加1.陆美琪，朱林，陈家伟，等. 江苏省徐州市5000 例煤矿职工糖尿病患病率及患病因素调查. 江苏临床医学杂志，1999，3 (1)；89-912.Kidney Int 63:225232, 2003病程5年内 病程5-10年

7、病程11-19病程20 年者诊断初期糖尿病诊断10年后英国2型糖尿病患者微白蛋白尿患病率2中国2型糖尿病糖尿病肾病患病率120年以上糖尿病年以上糖尿病ESRD40.8/1000人人华润双鹤目 录目 录肾脏基本知识（肾脏的结构，肾脏的功能）糖尿病肾病的流行病学情况糖尿病肾病的预防糖尿病肾病的治疗新的欧洲高血压治疗指南分析华润双鹤糖尿病肾病糖尿病肾病D Diabetic iabetic K Kidney idney D Diseaseisease 糖尿病引起的慢性肾病，包括糖尿病引起的慢性肾病，包括GFR30mg/g30mg/g持续超过持续超过3 3个月个月华润双鹤糖尿病肾病可分为五期 期为肾小球

8、高滤过期；期为肾小球高滤过期； 期为期为间断性微量白蛋白尿间断性微量白蛋白尿；期为持续性微量白蛋白尿期；期为持续性微量白蛋白尿期；期为临床蛋白尿期；期为临床蛋白尿期； 期为肾功能衰竭期。期为肾功能衰竭期。糖尿病肾病早期糖尿病肾病早期华润双鹤表表1 1慢性肾脏病的分期慢性肾脏病的分期（定义和分期依据（定义和分期依据K/DOQIK/DOQI慢性肾脏病临床实践指南）慢性肾脏病临床实践指南）分期临床特征ML/MIN/1.73M21肾损伤，GFR正常或增加GFR902肾损伤，GFR轻度下降60-893GFR中度下降30-594GFR严重下降15-295肾衰竭15华润双鹤糖尿病肾病糖尿病肾病期：肾小球高滤

9、过期期：肾小球高滤过期肾脏肥大，GFR增加尿蛋白排泄率正常，应激时（运动、血糖控制不良、发热、高血压）增加血压正常胰岛素治疗后，肾脏肥大、高灌注、高GFR可逆转没有病理组织学的损害华润双鹤糖尿病肾病糖尿病肾病期：间断白蛋白尿期期：间断白蛋白尿期 GFR正常或增高 尿蛋白排泄率（UAE）正常，剧烈运动后可增高 病程大于2年者运动后UAE可明显增加 病程小于2年者UAE无明显增加 血压正常 基底膜增厚，系膜基质增加华润双鹤糖尿病肾病糖尿病肾病期：早期糖尿病肾病期：早期糖尿病肾病 固定的微量白蛋白尿（尿AER30mg/24h或20g/min） GFR升高或正常 血压可升高但仍在正常范围（140/90

10、mmHg），夜间血压不降 肾小球和肾小管基底膜增厚，肾小球和肾小管上皮细胞肥大，系膜基质增宽,小动脉壁玻璃样变，并已开始出现肾小球荒废华润双鹤糖尿病肾病糖尿病肾病期：临床糖尿病肾病期期：临床糖尿病肾病期大量白蛋白尿，尿AER300mg/24h或蛋白尿500mg/24h，肾病综合症水平的蛋白尿GFR降低，血肌酐仍正常，肾功能进行性减退血压升高，明显高血压肾组织呈弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质纤维化和早期动脉粥样硬化华润双鹤糖尿病肾病糖尿病肾病期：终末期肾功能衰竭期：终末期肾功能衰竭肾脏滤过功能进行性下降，GFR多10mL/min，血肌酐和尿素氮增高，由于肾小球闭锁，尿蛋白可减少。由于肾小球闭

11、锁，尿蛋白可减少。伴严重的高血压、低蛋白血症和水肿。病人普遍有氮质血症引起的胃肠反应，如食欲减退、恶心呕吐，并可继发贫血和严重的高血钾、代谢性酸中毒和低钙搐搦，还可继发尿毒症性神经病变和心肌病变。肾小球基底膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废。华润双鹤糖尿病肾病诊断糖尿病肾病诊断1. 考虑DKD可能： 糖尿病视网膜病变（DR）合并微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 10年以上1型糖尿病患者出现微量白蛋白尿 糖尿病视网膜病变合并CKD 符合一条应考虑DKD2. 以下情况应考虑其他原因的慢性肾脏病变不合并DR；短期内肾功能急剧下降；持续难控制高血压；肾病综合征；尿沉渣管型尿；其他系统疾

12、病症状；ACEI/ARB治疗2-3月血肌酐升高超过30%华润双鹤糖尿病肾病的糖尿病肾病的“三级预防三级预防” 一级预防：一级预防：人群：非选择性预防人群：非选择性预防目的：阻止高危人群糖尿病发生目的：阻止高危人群糖尿病发生要点：早期发现、早期治疗要点：早期发现、早期治疗 纠正早期糖代谢紊乱（纠正早期糖代谢紊乱（IGTIGT、IFGIFG）；）； 华润双鹤既往有妊娠糖尿病的妇女或/和曾经分娩过巨大胎儿的妇女, PCOSPCOS巨大生活压力多食缺乏体力活动肥胖年龄40岁有糖尿病家族史糖尿病高危人群糖尿病高危人群2030版中国2型糖尿病防治指南华润双鹤糖尿病肾病的糖尿病肾病的“三级预防三级预防”二级

13、预防：二级预防： 人群：糖尿病人群及糖尿病肾病高危人群（有糖尿病肾病人群：糖尿病人群及糖尿病肾病高危人群（有糖尿病肾病家族史、合并代谢家族史、合并代谢综合征综合征等）等） 目的：防止尿微量白蛋白出现及进展目的：防止尿微量白蛋白出现及进展 要点：要点：确诊糖尿病即筛查尿微量白蛋白确诊糖尿病即筛查尿微量白蛋白（尿白蛋白（尿白蛋白/ /肌酐）肌酐） 至少每年筛查一次至少每年筛查一次 饮食、运动、戒烟饮食、运动、戒烟 控制高血压（控制高血压（140/80mmHg140/80mmHg，年轻患者，年轻患者130/80130/80） 纠正血脂紊乱纠正血脂紊乱 改善微循环及其他药物治疗改善微循环及其他药物治疗

14、 华润双鹤糖尿病肾病的糖尿病肾病的“三级预防三级预防”三级预防：三级预防： 人群：已经确诊的糖尿病肾病患者人群：已经确诊的糖尿病肾病患者 目的：预防肾功能不全进展目的：预防肾功能不全进展 要点：最大限度减轻糖尿病肾病患者的痛苦，提高患者的要点：最大限度减轻糖尿病肾病患者的痛苦，提高患者的生活质量生活质量华润双鹤ADAADA糖尿病指南糖尿病肾病建议糖尿病指南糖尿病肾病建议一般建议：为减少糖尿病肾病发生危险和进展 将血糖控制在最佳水平（HbA1c小于7%） 将血压控制在最佳水平筛查建议： UAE监测: 2型糖尿病: 从诊断糖尿病开始每年监测 1型糖尿病: 从诊断糖尿病5年后开始，每年监测 血肌酐监

15、测： 所有成人糖尿病患者，不论UAE 水平，至少每年一次Diabetes Care 2009,32, SUPPLEMENT1: S13-S61华润双鹤中国中国20072007糖尿病指南糖尿病肾病筛查糖尿病指南糖尿病肾病筛查华润双鹤早期发现糖尿病肾病早期发现糖尿病肾病-尿微量白蛋白监测尿微量白蛋白监测 尿微量白蛋白/肌酐： 出现在1型糖尿病患者DN 发生的最早期 是2型糖尿病患者DN 发展的重要标记物 尿微量白蛋白/肌酐 早期糖尿病肾病最敏感的标志，也是目前诊断早期DN 的非侵袭性方法中的“黄金标准”Diabetes Care 2009,32, SUPPLEMENT1: S13-S61华润双鹤A

16、DAADA糖尿病肾病分期（根据糖尿病肾病分期（根据UAE )UAE )Diabetes Care 28:176188, 2005分期蛋白尿的临界值临床特征微量白蛋白尿20199 g/min夜间血压异常降低和血压增高30299 mg/24 h甘油三酯、总胆固醇、LDL-胆固醇、饱和脂肪酸增高30299 mg/g*代谢综合征成分发生频率增加，内皮功能异常，与糖尿病视网膜病、截肢以及心血管疾病有关，增加了CVD死亡率，GFR稳定大量白蛋白尿200g/min高血压300 mg/24 h甘油三酯、总胆固醇、LDL-胆固醇、增高300 mg/g*无症状心梗，进行性GFR下降*随机尿样 总蛋白尿的测定（50

17、0 mg/24 h or430 mg/l随机尿样分析 ）也能用来定义该期UAE：尿蛋白排泄率CVD：心血管疾病GFR:肾小球率过滤华润双鹤目 录目 录肾脏基本知识（肾脏的结构，肾脏的功能）糖尿病肾病的流行病学情况糖尿病肾病的预防糖尿病肾病的治疗新的欧洲高血压治疗指南分析华润双鹤糖尿病肾病的防治措施糖尿病肾病的防治措施控制高血糖治疗高血压饮食疗法保护肾功能（包括减肥、戒烟、纠正血脂紊乱等）控制高血糖是防治糖尿病肾病的首要和根本措施控制高血糖是防治糖尿病肾病的首要和根本措施华润双鹤选择肾脏安全的降糖药选择肾脏安全的降糖药疾病所需疾病所需 选择肾脏安全的降糖药，降糖更安心选择肾脏安全的降糖药，降糖更

18、安心糖尿病患病率与日俱增老年糖尿病患者比率增加糖尿病心脑肾并发症多见，其中 糖尿病肾病患病率随年龄增长而增加 糖尿病肾病患病率随糖尿病病程延长增加华润双鹤糖适平糖适平 肾安全性最高的磺脲类降糖药肾安全性最高的磺脲类降糖药100%5%50%6070%6575%氯磺丙脲格列吡嗪格列齐特格列本脲格列喹酮格列喹酮 格列喹酮代谢产物仅有5%经肾脏排泄肾脏排泄率低，不损伤肾功能磺脲类降糖药肾脏排泄率对比华润双鹤A组：24小时尿白蛋白30300mg，n=220； B组：24小时尿白蛋白300mg，n=101；C组：肾功能不全，血肌酐130mol/L450mol/L，n=88糖适平不增加肾功能不全患者的肾脏负担治疗前后血肌酐无明显变化，24小时尿白蛋白水平呈下降趋势 24h尿白蛋白（mg/24h）华润双鹤糖适平糖适平 适用于肾功能不全患者适用于肾功能不全患者WHO推荐糖适平为轻到中度肾功能不全患者首选磺脲类降糖药格列喹酮大部分经粪便排泄，而不像其它磺酰脲类药物主要经肾排泄，因此不会在肾功能受损的患者体内蓄积临床证据显示：格列喹酮可有效且安全地用于肾病患者，以及暂无肾功能指标恶化证据的患者或有症状性低血糖的患者糖适平 适用于糖尿病肾病到期华润双鹤糖适平糖适平 单药治疗，全面降糖单药治疗，全面降糖王杨天，赵明，王燕燕等. 糖适平治疗537例2型糖尿病的临床分析. 实用糖尿病杂志. 2007