新规范下护理文件书写

1、新新?标准标准?下下护理文件的书写要求护理文件的书写要求 南充市中医医院南充市中医医院吴明英吴明英2021 . 10v第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，应病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。的字迹。v第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。v实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。v进修医务人员由医疗机

2、构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。v第九条第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 v第十条第十条 对需取得患者对需取得患者书面同意书面同意方可进行方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或时签字的

3、情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。者授权的负责人签字。? ?侵权责任法侵权责任法? ?第七章第七章 医疗损害责任之第医疗损害责任之第5555条条v 对医生书面告知提出了更加具体、明确的要求。表达在以下三方面：v 第一方面：告知对象v 关于医生告知对象的法律规定，?医疗机构管理条例?33条规定为“患者和家属；?执业医师法?26条规定为“患者或家属； ?医疗事故处理条例?11条规定为“患者本人。v ?侵权责任法?非常明确规定了临床医务人员告知对象为“患者本人v第二方面：告知内容第二方面：告知内容v 除过去有的内容外，尤其要注意的是有关除过去有的内容外，尤其要注意的是有关“替代医疗方案

4、的规定。一定要书写在知情同替代医疗方案的规定。一定要书写在知情同意书中，这常是以往一些医疗纠纷医患双方争议意书中，这常是以往一些医疗纠纷医患双方争议的焦点。的焦点。v第三方面：告知形式第三方面：告知形式v 规定的告知内容均应取得患者本人的书面同规定的告知内容均应取得患者本人的书面同意签字。意签字。v 告知内容和书面同意签字，这两项事实告知内容和书面同意签字，这两项事实的举证很重要，也是医方必须的。的举证很重要，也是医方必须的。v思考：护理病历如何应对？思考：护理病历如何应对？v因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无

5、近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。v第十六条第十六条 住院病历内容包括住院病案住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危特殊检查特殊治疗同意书、病危重通知书、医嘱单、辅助检查报告重通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。资料等。v住院病历内容包括：住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单检验报告、医学影像资料、特殊检查治疗同意书、手术

6、同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录或死亡记录、病程 记录含抢救记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。v十七手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号或病案号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。v二十三病重病危患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重病危患者住院期间护理过程的客观记录。v病重病危患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历

7、号或病案号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。v第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。v长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号或病案号、页码、起始日期和时间、长期号或病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、

8、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。护士签名等。v医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消字样并签名。v一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。v第三十条第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住内容包括患者

9、姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号或病案号、日期、手术后天数、体院病历号或病案号、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。体重、住院周数等。v护理文件是由体温单护理文件是由体温单、医嘱单医嘱单、危重患者危重患者护理记录护理记录 、手术清点记录组成。手术清点记录组成。无一般无一般患者护理记录！患者护理记录！ 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知(卫办医政发2021125号)v护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重病危患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。患者有权复印

10、或者复制其门诊病历、住院志、患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单检验报告、医体温单、医嘱单、化验单检验报告、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。历资料。1、执行新、执行新?标准标准?如何按照法律要求进行书写？如何按照法律要求进行书写？2、取消一般护理记录后原在一般记录中所反映的、取消一般护理记录后原在一般记录中所反映的各种告知与患者的知情同意如何表达各种告知与患者的知情

11、同意如何表达?3、手术后病人不危重但又必须重点观察如麻醉、手术后病人不危重但又必须重点观察如麻醉护理常规如何表达？护理常规如何表达？4、一些特殊医嘱：如观察伤肢循环、大于、一些特殊医嘱：如观察伤肢循环、大于2次的次的血压监测等如何表达医嘱的执行？血压监测等如何表达医嘱的执行？ ( (一一) )护理文件书写应使用篮黑墨水或黑碳素护理文件书写应使用篮黑墨水或黑碳素水笔水笔. .( (二二) )书写的内容应客观、真实书写的内容应客观、真实 、准确、准确 、及、及时时 、完整、完整. . ( (三三) )书写应当使用中文和医学术语通用的外书写应当使用中文和医学术语通用的外文缩写，无正式中文译名病症体征

12、、疾病文缩写，无正式中文译名病症体征、疾病名称等可以使用外文。名称等可以使用外文。( (四四) )护理文件书写应文字工整、字迹清晰、语句通顺、表护理文件书写应文字工整、字迹清晰、语句通顺、表 达及标点正确达及标点正确( (五五) )书写过程中出现错字时，应当用同色笔，双横直线划书写过程中出现错字时，应当用同色笔，双横直线划 在错字上，并在其后正确书写，并签上修改时间及修改者姓在错字上，并在其后正确书写，并签上修改时间及修改者姓名。不得用刀刮、粘、涂等方法掩盖或保去除原来的字迹名。不得用刀刮、粘、涂等方法掩盖或保去除原来的字迹( (六六) )各项护理记录由执行护理措施的护士签署全名各项护理记录由

13、执行护理措施的护士签署全名, ,没有没有 取得护士执业资格的护士书写记录后取得护士执业资格的护士书写记录后, ,要由带教老师要由带教老师 审阅审阅、签署二人全名签署二人全名(带教老师带教老师/ /被带教者被带教者).).( (七七) )护理文件书写记录时间要具体到分钟护理文件书写记录时间要具体到分钟. . 体温单：用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术分娩、转科或死亡、出入液量、血压、体重等。 书写内容书写内容: : 体温单体温单: :体温单为手写表格式。体温单为手写表格式。( (一一) )内容；由楣栏、表格栏、描记栏、补充工程栏内容；由楣栏、表格栏、描记栏、补充工程栏四个局部

14、四个局部 组成。组成。1.1.楣栏：患者姓名、性别、年龄、科室、入院日期、楣栏：患者姓名、性别、年龄、科室、入院日期、床号床号 病历号。病历号。2.2.表格栏：患者住院日期、天数、手术日期、手术表格栏：患者住院日期、天数、手术日期、手术天数。天数。3.3.描记栏：准确记录患者每日体温、脉搏、呼吸。描记栏：准确记录患者每日体温、脉搏、呼吸。4.4.补充工程栏：记录患者住院期间特殊治疗、血压、补充工程栏：记录患者住院期间特殊治疗、血压、体重体重 出入量、大便次数、其他排出量、出入量、大便次数、其他排出量、住院周住院周 数等数等 体温单书写要求体温单书写要求: :楣栏：工程填写真实、完整、准确、不空

15、项。楣栏：工程填写真实、完整、准确、不空项。表格栏：表格栏：1 1填写填写“日期栏时，住院日期首页第日期栏时，住院日期首页第1 1日及跨年度第日及跨年度第1 1日需填写年日需填写年- -月月- -日如：日如：2021202103032626。每页体温单的第每页体温单的第1 1日及跨月的第日及跨月的第1 1日需填写月日需填写月- -日如日如03-2603-26，其余只填写日期。，其余只填写日期。 2 2填写填写“手术分娩手术分娩) )后日数时，以手术分娩次日后日数时，以手术分娩次日 为第一日，依次填写到为第一日，依次填写到1414天为止。如在天为止。如在1414天内行第二次手术，那么不需填完天内

16、行第二次手术，那么不需填完1414天，而在第二次手术的次日用天，而在第二次手术的次日用1/21/2表示第二次手术后第一日，表示第二次手术后第一日，再填写至再填写至1414天。三次以上手术以此类推。天。三次以上手术以此类推。 体温单书写要求体温单书写要求: :3 3在在4040。C-42C-42。C C间相应时间格内，用间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入手术、分娩、死亡时间。除手术不写具体手术、分娩、死亡时间。除手术不写具体时间外，其余均按时间外，其余均按2424小时制，精确到分钟。小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当转

17、入时间由转入科室填写，死亡时间应当以以“死亡于死亡于X X时时X X分的方式表述。分的方式表述。 体温单书写要求体温单书写要求: : 描记栏：描记栏： 1 1、体温、体温 (1)(1)体温符号：口温以蓝体温符号：口温以蓝“表示，腋温以蓝表示，腋温以蓝“表示，肛温以蓝表示，肛温以蓝“表表示。示。(2)(2)每小格为每小格为0.20.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35354242之间，之间，相邻温度用蓝线相连。相邻温度用蓝线相连。 (3)(3)体温不升时，可将体温不升时，可将“不升二字写在不升二字写在3535线以下。线以下。 描记栏：描记栏：4 4物

18、理降温半小时后，测量的温度以红圈物理降温半小时后，测量的温度以红圈表示，划在物理降温前同一纵格内，并以红表示，划在物理降温前同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，假设体温无虚线与物理降温前的温度相连，假设体温无改变，在原体温符号外划一红圈；下次测得改变，在原体温符号外划一红圈；下次测得的温度应与降温前的温度相连。假设病人高的温度应与降温前的温度相连。假设病人高热经屡次物理降温，应将体温变化情况记录热经屡次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上于护理记录单上 5 5体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上以蓝色无误者在原温度符

19、号上以蓝色“V V表示核实。表示核实。 描记栏：描记栏：6 6人工冬眠冬眠降温、亚低温治疗的体温绘人工冬眠冬眠降温、亚低温治疗的体温绘制，在制，在3535。C C线处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不线处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不超过超过2 2小格，并与相邻温度相连。同时，在体温单小格，并与相邻温度相连。同时，在体温单相应日期的空格填写相应日期的空格填写“人工冬眠。人工冬眠。2、脉搏、心率曲线的绘制、脉搏、心率曲线的绘制1脉搏以红点表示，每小格为脉搏以红点表示，每小格为4次次/分相邻的脉分相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。2脉搏短绌时，心率以红圈脉

20、搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。斜行划线填满。 描记栏：描记栏：3 3脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。用红笔在其外划红圈表示。4 4使用心脏起搏器的病人，心率应以红使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H H表示，相邻两次心率用红线相连。表示，相邻两次心率用红线相连。 描记栏：描记栏：3 3、呼吸、呼吸1 1用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。2 2如每日记录呼吸如每日记录呼吸2

21、 2次以上，应当在相应的栏目次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第内上下交错记录，第1 1次呼吸应当记录在上方。次呼吸应当记录在上方。3 3使用呼吸机患者的呼吸以使用呼吸机患者的呼吸以R R表示，在体温单相表示，在体温单相应时间内呼吸应时间内呼吸3030次横线下顶格用黑笔画次横线下顶格用黑笔画R R 描记栏：记录频次要求描记栏：记录频次要求新入院、手术后、发热等患者的体温、脉搏、呼吸新入院、手术后、发热等患者的体温、脉搏、呼吸描记次数按医院制订的常规记录。新入院未测描记次数按医院制订的常规记录。新入院未测3 3次次/ /日；高危重手术后未测日；高危重手术后未测4 4次次/ /日，连续测日，

22、连续测3 3天；天；高热未测高热未测6 6次次/ /日，体温正常连续测日，体温正常连续测3 3天；一般病人天；一般病人未测未测2 2次次/ /日日 4 4、特殊工程栏包括：血压、入量、出量、大便、体、特殊工程栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容重、身高等需观察和记录的内容 血压。血压。1 1记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。血压应当标注。2 2记录方式：收缩压记录方式：收缩压/ /舒舒130/80130/80。3 3单位单位:

23、 : 毫米汞柱毫米汞柱mmHgmmHg。入量入量1 1记录频次：应当将前一日记录频次：应当将前一日2424小时总入量小时总入量记录在相应日期栏内记录在相应日期栏内, ,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。次。2 2单位：毫升单位：毫升mlml。出量出量1 1记录频次：应当将前一日记录频次：应当将前一日2424小时总出量小时总出量记录在相应日期栏内记录在相应日期栏内, ,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。次。2 2单位：毫升单位：毫升mlml。 v大便大便v1 1记录频次：应当将前记录频次：应当将前1 1日日2424小时大便次数记小时大便次数记录在相应日期栏内录在相应日期栏内, ,

24、每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。次。v2 2特殊情况：无大便用特殊情况：无大便用“0 0表示，灌肠符号表示，灌肠符号用用“E E表示，表示，0/E0/E表示灌肠后无大便排出，表示灌肠后无大便排出，1/E1/E表表示灌肠后大便示灌肠后大便1 1次，次，11/E11/E表示灌肠前自解大便表示灌肠前自解大便1 1次，次，灌肠后大便灌肠后大便1 1次。次。1/2E1/2E表示灌肠表示灌肠2 2次后解大便次后解大便1 1次，次，“表示大便失禁，表示大便失禁，“表示人工肛门。表示人工肛门。v3 3单位：次单位：次/ /日。日。v体重v1记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医

25、嘱测量并记录。v2特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车、“卧床表示。v3单位：公斤kg。v身高。v1记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。v2单位：厘米cm。空格空格 1 1作为机动，可作为需观察增加内容和工程，作为机动，可作为需观察增加内容和工程，如记录管路情况、特殊用药、药物过敏、人工冬如记录管路情况、特殊用药、药物过敏、人工冬眠、舌苔、脉象等等。根据病情需要记录相关工眠、舌苔、脉象等等。根据病情需要记录相关工程，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠、舌苔、程，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠、舌苔、脉象等。脉象等

26、。 2 2特殊情况：导尿以特殊情况：导尿以“C C表示，表示， 小便失禁以小便失禁以“* *表示，例如：表示，例如：1500/C1500/C表示导尿患者排尿表示导尿患者排尿1500ml1500ml 呕吐量记录方法：在空格栏内注明呕吐量记录方法：在空格栏内注明“呕吐量相呕吐量相应栏内划一斜线，斜线下方表示呕吐次数，斜线应栏内划一斜线，斜线下方表示呕吐次数，斜线上方表示呕吐量。上方表示呕吐量。 入院时应签订自动离院责任书，离院者，在离院期间护入院时应签订自动离院责任书，离院者，在离院期间护士不得在体温单上编造体温、脉搏、呼吸的各项数值。士不得在体温单上编造体温、脉搏、呼吸的各项数值。体温单上标记体

27、温单上标记“外出。外出。 如病人拒测体温，那么在体如病人拒测体温，那么在体温单呼吸线温单呼吸线3030次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“拒测拒测，并在护理记录单上记录拒测的时间。外出、拒测病，并在护理记录单上记录拒测的时间。外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。姓 名年 龄性 别科 别床 号入 院 日 期261 01 41 82 2261 01 41 82 2261 01 41 82 2261 01 41 82 2261 01 41 82 2261 01 41 82 2261 01 41 82 2脉 搏体 温( 次 / 分 )(

28、 )入1 8 04 2院九1 6 04 1时四十分1 4 04 01 2 03 91 0 03 88 03 76 03 64 03 5住 院 病 历 号01 3 0 / 8 5呼 吸 ( 次 / 分 )2 6 0 01 3 0 / 8 01 2 5 / 7 5体体 温温 单单12 0 0 011 4 0 / 9 02 0 0 011 9 0 002 2 0 00012 2 0 01 2 5 / 8 06 8卧 床1 3 5 / 8 51 3 0 / 7 52 01 81 81 82 00 4 - 0 173 163 052 942 722 831 82 0 1 0 - 0 3 - 2 611

29、7 01 81 82 0日 期住 院 天 数手 术 后 天 数时 间1 81 81 82 01 81 81 82 01 81 4 0 01 0 0 01 0 0 01 2 0 01 1 0 01 3 0 01 4 0 0出 量 ( m l )血 压 ( m m H g )身 高 ( c m )体 重 ( k g )大 便 ( 次 / 日 )入 量 ( m l ) 是护士执行长期或临时给药医嘱时的是护士执行长期或临时给药医嘱时的客观、真实的记录。执行局部由护士负客观、真实的记录。执行局部由护士负责填写。责填写。目的及意义目的及意义书写要求：书写要求： 护士准确记录执行医嘱的时间，时间记录要精确到

30、分护士准确记录执行医嘱的时间，时间记录要精确到分 钟。钟。 执行医嘱时护士应在医嘱单上规定位置签署全名执行医嘱时护士应在医嘱单上规定位置签署全名3 3长期医嘱分类转抄于长期医嘱执行单。护士每天执长期医嘱分类转抄于长期医嘱执行单。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。卫办医政发签名，不归入病历。卫办医政发20212021125125号但号但不利于医保社保要求及举证。我院目前归入大病历中。不利于医保社保要求及举证。我院目前归入大病历中。4 4长期备用医嘱执行后必须在临时医嘱单签日期、时长期备用医嘱执行后必须在临时

31、医嘱单签日期、时间及签名间及签名5 5临时医嘱需在规定时间执行，执行后在临时医嘱单临时医嘱需在规定时间执行，执行后在临时医嘱单相应栏上注明日期时间及签名相应栏上注明日期时间及签名书写要求：书写要求：6 6临时医嘱因病人原因非抢救病人未执行如无临时医嘱因病人原因非抢救病人未执行如无钱或拒输临时医嘱单上用红笔标注钱或拒输临时医嘱单上用红笔标注“XXXX原因未用原因未用并签名，因治疗方案改变未用由医师用红笔注明并签名，因治疗方案改变未用由医师用红笔注明“取取消，注明日期时间及签名消，注明日期时间及签名7 7输血医嘱执行双签字。输血查对制度的要求，表输血医嘱执行双签字。输血查对制度的要求，表达核心制度

32、的执行达核心制度的执行8 8一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻实补记医嘱，核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。护士应当据实补记执行时间并签名。9 9药物过敏皮试结果阳性在临时医嘱单上用红笔划药物过敏皮试结果阳性在临时医嘱单上用红笔划“+ +，阴性未用兰笔划，阴性未用兰笔划“- -表示表示 同时说明执行时间及同时说明执行时间及观察的时间，如：观察的时间，如：1212：3

33、0-1230-12：5050 护理记录卫办医政发2021125号v 病重病危患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号或病案号、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的工程以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原那么。 危重患者护理记录危重患者护理记录 护士根据医嘱和护士根据医嘱和病情病情对危重病人住院期对危重病人住院期间护理过程的客观记录。间护理过程的客观记录。 记录对象：记录对象： 重症病、

34、各种大手术后尚需严格卧床休息以重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以 及生活不能自理的患者。生活局部可以自理及生活不能自理的患者。生活局部可以自理 但病情随时可能发生变化的患者。但病情随时可能发生变化的患者。 记录者： 已注册护士 记录对象： 危重患者、各种大手术、各种大手术、 须严密观察病情的病人须严密观察病情的病人 记录时间： 住院期间 记录内容： 护理过程的客观记录 记录对象：记录对象： 医师开具医嘱：医师开具医嘱：1、病危、病重、病危、病重 2、各种复杂或新开展的大手术的患者、各种复杂或新开展的大手术的患者等等3、须严密观察病情的病人、须严密观察病情的病人。 记录内容：记录内容： 包括

35、病人姓名、科别、住院病历号、包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期及时间、出入床号、页码、记录日期及时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施辨证施护和专科情观察、护理措施辨证施护和专科的特色护理技术和效果、护士签名的特色护理技术和效果、护士签名等等 记录要求：记录要求： 应根据医嘱、护理标准和病情作好录，记应根据医嘱、护理标准和病情作好录，记录时间应当具体到分钟。病情观察应根据各录时间应当具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，应用中医术语如实记录病专科的护理特点，应用中医术语如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理人

36、客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。效果。 记录要求：记录要求：抢救病人随时记录、未能及时抢救病人随时记录、未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后后6 6小时内据实补记，并加以注明小时内据实补记，并加以注明 手术病人手术病人当天应重点记录手术时间、麻醉方当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。出入液量。 记录频次

37、：记录频次： 危重病人危重病人日间至少日间至少2 2小时记录一次小时记录一次 夜间至少夜间至少4 4小时记录一次小时记录一次 ，病情随时有变化，病情随时有变化，随时记录。随时记录。 大手术后大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录连续记录2-32-3天。一般病人记录至麻醉常规医嘱天。一般病人记录至麻醉常规医嘱停止。局部浸润麻醉的小手术可术后停止。局部浸润麻醉的小手术可术后6 6小时停止小时停止记录。记录。 出入量出入量记记记录中，除记录量，还需将其记录中，除记录量，还需将其 颜色颜色, ,性质性质记记录于病情栏内录于病情栏内, ,用用红笔红笔双线标识双线

38、标识 日间小结日间小结 : 1500 1300: 1500 1300 24 24小时总结小时总结: 2200 2100: 2200 2100 详细准确记录生命体征详细准确记录生命体征, ,记录时间应具体到分钟记录时间应具体到分钟至少每至少每4 4小时测量一次其中：体温至少每日小时测量一次其中：体温至少每日4 4次次. . 病情记录内容病情记录内容 主诉：主诉： 患者或家属主诉：患者或家属主诉： 不适、感觉、看法不适、感觉、看法 如：如： 主诉下腹痛主诉下腹痛 我很疲倦我很疲倦 不想输液等不想输液等 病情记录内容病情记录内容 客观客观: 护理人员所观察到、检查到的与患者有关的行护理人员所观察到、

39、检查到的与患者有关的行 为、征象及实验室的检验报告。为、征象及实验室的检验报告。如：患者的舌脉、皮肤如：患者的舌脉、皮肤, , 汗出汗出, ,面色等面色等 病情记录内容病情记录内容 1 1、 患者的病情变化患者的病情变化 2 2、 所给予的治疗所给予的治疗 3 3、 护理措施及护理效果护理措施及护理效果 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予XXXX药物雾药物雾化吸入同时轻轻扣背化吸入同时轻轻扣背, ,以增强雾化吸入的效果以增强雾化吸入的效果. .患者明患者明显显 痰液易咳出痰液易咳出, ,痰液量约痰液量约3030毫升，较稀薄。毫升，较稀薄。 手术病人病情

40、记录内容手术病人病情记录内容 手术前记录内容手术当日：拟定手手术前记录内容手术当日：拟定手术时间、麻醉方式、术前准备的内容、术时间、麻醉方式、术前准备的内容、重要的术前宣教内容、病人理解或掌握重要的术前宣教内容、病人理解或掌握的情况、病人心理反响及心理护理、肠的情况、病人心理反响及心理护理、肠道准备的情况等。道准备的情况等。 手术病人病情记录内容：手术病人病情记录内容：手术回病房时的记录内容：手术回病房时的记录内容： 手术时间手术时间 麻醉方式麻醉方式 病人返回病室时间意识状态、生病人返回病室时间意识状态、生命体征命体征 手术伤口情况手术伤口情况 引流情况包括引流液性质、颜色、引流情况包括引流

41、液性质、颜色、量等量等 术后医嘱、适时的健康教育内容，术后医嘱、适时的健康教育内容，病人或家属理解或掌握的情况等病人或家属理解或掌握的情况等手术病人病情记录内容手术病人病情记录内容 手术后手术后1-31-3天的记录内容：病人的主诉、天的记录内容：病人的主诉、心理状态、阳性体征、伤口、饮食、二心理状态、阳性体征、伤口、饮食、二便、特殊的检查、治疗、护理措施、适便、特殊的检查、治疗、护理措施、适时的健康教育内容等时的健康教育内容等 专科特点：根据相应专科的护理特点和专科特点：根据相应专科的护理特点和单病种辨证施护标准书写。单病种辨证施护标准书写。 新病人记录内容非危重手术病人当天应视新病人记录内容

42、非危重手术病人当天应视为需严密观察病情的患者为需严密观察病情的患者 入院当天需进行三班交接记录。非危重手入院当天需进行三班交接记录。非危重手术病人以后如有特殊情况如外出或有特术病人以后如有特殊情况如外出或有特别告知及其他情况应有记录别告知及其他情况应有记录 专科：根据相应专科的护理特点书写。专科：根据相应专科的护理特点书写。 手术手术清点记录记录 用于巡回护士即时记录手术中用于巡回护士即时记录手术中 所用器械、敷料的清点、核对所用器械、敷料的清点、核对 及护理情况。及护理情况。目的及意义目的及意义 用蓝黑或黑签字笔填写，用蓝黑或黑签字笔填写， 字迹清楚、整齐，字迹清楚、整齐， 不漏项。不漏项。

43、 手术手术清点记录记录书写要求书写要求手术手术清点记录记录 记录内容：患者姓名、性别、年龄、体重、记录内容：患者姓名、性别、年龄、体重、 科室、床号、日期、住院病历号、无菌包科室、床号、日期、住院病历号、无菌包 监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、 入室时间、手术体位、手术间、术中输血、入室时间、手术体位、手术间、术中输血、 输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉 搏、意识、皮肤。搏、意识、皮肤。、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等情况记录，应当填写清楚、完整，不漏项。情况记录，应当填

44、写清楚、完整，不漏项。书写要求书写要求手术手术清点记录记录 手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术清点记录单的反面。书写要求书写要求手术手术清点记录记录 术前交接：记录术前到病房与病房护士对病人进行的交接内容包括局部术前访视内容书写要求书写要求手术手术清点记录记录 手术开始前，器械护士和巡回护士手术开始前，器械护士和巡回护士 须清点、核对手术包中各种器械及须清点、核对手术包中各种器械及 敷料的名称、数量，并逐项准确填敷料的名称、数量，并逐项准确填 写。写。物品清点与记录物品清点与记录手术手术清点记录记录 手术中追加的器械手术中追加的器械 和敷料应及时记录。和敷料

45、应及时记录。物品清点与记录物品清点与记录手术手术清点记录记录 手术中需交接班时，器械、巡回护士手术中需交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。如实记录。物品清点与记物品清点与记录录手术手术清点记录记录 手术结束前，器械护士和巡回护士，手术结束前，器械护士和巡回护士， 共同清点台上、台下的器械、敷料，共同清点台上、台下的器械、敷料， 确认数量核对无误，告之医师。确认数量核对无误，告之医师。物品清点与记录物品清点与记录手术手术清点记录记录 清点时，如发现器械、敷料的数量与术清点

46、时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术清点记录上注明，并由手术医师签名术清点记录上注明，并由手术医师签名。物品清点与记录物品清点与记录手术手术清点记录记录 器械、巡回护士在手术清点记录器械、巡回护士在手术清点记录 单上签全名，签名要清晰可辨。单上签全名，签名要清晰可辨。书写要求书写要求手术手术清点记录记录 术毕，巡回护士将手术清点记录单术毕，巡回护士将手术清点记录单 放于患者病历内，一同送回病房。放于患者病历内，一同送回病房。书写要求书写要求 内植入物灭菌指示卡灭菌

47、指示卡粘贴单粘贴单 请沿此线粘贴 .医师、护士记录不统一。医师、护士记录不统一。.出入量不准确或计算有误。出入量不准确或计算有误。.病情记录针对性不强，不能反映病情变化，无中医病情记录针对性不强，不能反映病情变化，无中医辨证护理和特色护理内容。辨证护理和特色护理内容。.记录频次过多，无实质问题。记录频次过多，无实质问题。.采取护理措施后，不记录效果采取护理措施后，不记录效果.急诊护理记录存在的问题。急诊护理记录存在的问题。 .护理记录与医生病情记录不统一护理记录与医生病情记录不统一 例例1 1 记录中医生描述：患者意识嗜睡而护士记录中医生描述：患者意识嗜睡而护士 记录中描述患者意识清楚。记录中

48、描述患者意识清楚。 例例2 2 记录中医生描述：患者头疼、恶心、躁记录中医生描述：患者头疼、恶心、躁 动而同时间内护士描述病人无不适。动而同时间内护士描述病人无不适。 例例3 3 病人死亡时间医、护记录不一致。病人死亡时间医、护记录不一致。 2.2.出入量不准确或计算有误。出入量不准确或计算有误。 没有具体的毫升和量没有具体的毫升和量 只记录一袋奶 只记录一碗饭,一碗面面 . .病情记录针对性不强病情记录针对性不强 不能反映病情变化不能反映病情变化 如如: :3pm3pm患者主诉心慌，主诉心前区疼痛，患者主诉心慌，主诉心前区疼痛， 报告医生报告医生, ,服硝酸甘油服硝酸甘油2.5mg2.5mg舌下含服舌下含服. . 患者主诉头晕，报告医生患者主诉头晕，报告医生. . 、 采取护理措施后，采取护理措施后， 不记录效果，不记录效果， 记录不连贯。记录不连贯。 以上记录，给了措施不记录效果以上记录，给了措施不记录效果(3)(3)急诊护士对一些抢救的技术操作记录也是记急诊护士对一些抢救的技术操作记录也是记 录不详，例如：急诊洗胃不记录胃管插入深录不详，例如：急诊洗胃不记录胃管插入深 度及是否在胃内，洗胃的时间，洗胃液的名度及是否在胃内，洗胃的时间，洗胃液的名 称，总量，分几次灌注，每次