脑卒中后吞咽困难的管理

1、1脑卒中后吞咽困难脑卒中后吞咽困难 的管理的管理印美财印美财口腔前期口腔前期食管期食管期吞咽期吞咽期口腔期口腔期口腔准备期口腔准备期口腔前期口腔前期（认知期）（认知期） 患者通过视觉和嗅觉感知食物。认识摄取食物的硬度，一口量，温度，味道，进而决定进食速度和食量，预测口腔处理方法，进行摄食程序的编制，最后选择用餐具，杯子或手指将食物送至口中。34口腔准备期口腔准备期 患者充分张口，接受食团并将其保持在口腔内感知食物品评食团的味道与质地，唇，颚，和舌部肌肉的协调运动，正常的味觉，温度觉，触觉和本体感觉是这一过程的必要条件。如果是固体食物，需要咀嚼肌、下颌和面颊运动以咀嚼、搅拌，使食物成为适合于吞咽

2、的食团。 此阶段，软腭位于舌后部以阻止食物或流质流入咽部，颞下颌关节是咀嚼运动的重要关节5准备期吞咽困难准备期吞咽困难特征：流涎、食物在患侧面颊堆积（舌运动面颊的紧张度感觉减退）或食物嵌塞于硬腭（舌体上台），食物咀嚼不当（咀嚼肌）可伴有构音障碍、或味觉、温度觉、触觉和本体觉减退或丧失6准备期吞咽困难准备期吞咽困难 舌前2/3运动异常，可导致食物的抬举、成形和推进困难舌来回做无效运动，食物滞留在口腔一侧或溢出，而不能送至口腔后部，表现为反复试图吞咽动作，咽启动延迟或困难，或分次吞咽 正常时，舌由前向后接触软腭，同时食团向后移动。舌抬高减低可造成食团在口腔内破散或黏在硬腭上。7口腔期口腔期 口腔期

3、：舌把食团送入喉部的过程 口腔期一开始，舌尖即开始向舌上方运动，把食团向后送。颊肌收缩使口腔内压升高以帮助食物后送。几乎同时，软腭抬高，舌后部下降，舌根稍稍前移，食团进入咽部。该期障碍表现为：不能将食物送至咽部，患者常常需要头后仰进食或液体8吞咽期吞咽期 食团通过反射活动由咽部向食管移送的阶段。后续的运动快速顺序发生，产生吞咽反应，软腭上抬关闭鼻腔，声门关闭，气道关闭防止误吸,会厌壁在咽部开口之上，也防止食团穿透入喉，直接入梨状窝。喉向上向前倾运动，蠕动挤压食团通过咽下移向咽环肌。9吞咽期吞咽期 年轻人当食团的前缘位于前咽弓时就能触发吞咽 老年人只有当食团的前缘在下颌下缘越过舌基部时才能触发吞

4、咽。 如果食团到达该点时不能触发吞咽，成为吞咽反射延迟。 吞咽反射延迟增加了误吸的危险。这种患者的最大困难是进食稀薄的流质。 通过X线吞钡检查可以发现并测量吞咽反应延迟的时间10食管期食管期 由食管下行至胃。食团进入食管后，继而引起食道蠕动，即食团前端的食道壁肌肉舒张，食团后端管壁肌肉收缩。这种肌肉的顺序收缩，将食团推向前进。当食团到达食管下端时贲门舒张，食团便进入胃中。11呛咳呛咳的原因的原因吞咽前的呛咳：舌咽控制差，患者仍在咀嚼中，食团会滑落咽喉部或吞咽反射始发延迟，食物过早流入咽喉部。吞咽中的呛咳：吞咽时声带不能闭合或者喉没有上抬可出现吞咽中误吸 其中只有5%的吞咽障碍患者存在气道闭合障

5、碍。吞咽后的呛咳：1.口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道；2.食物卡在咽部，正常情况下，我们可以意识到食物在哪里，再次吞咽，而脑卒中患者有感觉障碍，会使食物落入喉。3.由于喉上抬减退，食物保留在喉的顶端。4.环咽肌开放不全/不能-全咽喉食物残留吞咽生理过程吞咽生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段13吞咽困难的定义及分类：定义：吞咽过程中出现障碍。分类：器质性吞咽困难：口腔、咽、喉部肿瘤手术后（解剖结构）中枢神经系统及末梢神经系统障碍、肌病引起（解剖结构没有问题）14p 51%-73%的吞咽困难的卒中病人会发生误吸p 脑卒中患者发生营养不良的主要原因是吞咽困难蛋白能量营养不良蛋白能量营

6、养不良不良功能状态不良功能状态高并发症发病率高并发症发病率住院日延长住院日延长生活质量下降生活质量下降1617管理流程 （筛选试验）入院进第一口食物入院进第一口食物/水之前水之前主管医师或护士主管医师或护士筛选筛选（筛选试验）（筛选试验）无无有有语言治疗师或专业人员评估（临床和仪器）每周再评估每周再评估普食普食进食进食方法方法+康复治疗康复治疗18筛选试验（1）任意程度的意识水平下降；）任意程度的意识水平下降；（2）饮水之后声音变化；）饮水之后声音变化；（3）自主咳嗽减弱；）自主咳嗽减弱；（4）饮一定量的水时发生咳嗽；）饮一定量的水时发生咳嗽；（5）限时饮水实验有阳性表现。）限时饮水实验有阳性

7、表现。有一种异常即认为有吞咽困难存在。有一种异常即认为有吞咽困难存在。 19管理流程 （临床评估）入院进第一口食物入院进第一口食物/水之前水之前主管医师或护士主管医师或护士筛选筛选（筛选试验）（筛选试验）无无有有语言治疗师或专业人员评估（临床和仪器）每周再评估每周再评估普食普食进食进食方法方法+康复治疗康复治疗20临床评估病史及主诉病史及主诉意识、姿势、认知状态、合作能力意识、姿势、认知状态、合作能力口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射感觉及反射试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看试验性吞咽：记录直接进

8、食不同黏度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征到的口、咽阶段的特征，评估康复评估康复方法和各种补偿性策略的效果方法和各种补偿性策略的效果临床检查的三项内容：病史、观察进餐情况、体格检查面:表情肌和口轮匝肌步骤步骤: (a) 面部对称性和表情面部对称性和表情 (b)要求患者要求患者 - 示齿示齿- 微笑微笑- 噘嘴噘嘴- 吹口哨吹口哨- 唇歪向侧面唇歪向侧面- 颊部回吸颊部回吸flatten cheeks23唇1) 唇的感觉唇的感觉方法方法: 闭上双眼闭上双眼 用棉签尖轻刷、压唇部用棉签尖轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部用锐物轻压唇部2) 唇力量口唇封闭唇力量口唇封闭方法方法: 嘱患者用力缩拢双唇

9、嘱患者用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬起沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇缩拢的上唇 -确定上唇肌力确定上唇肌力 同样方法检查下唇同样方法检查下唇 临床临床提示提示: 口轮匝肌力弱口轮匝肌力弱24下颌方法方法: 嘱患者尽力张口嘱患者尽力张口注意是否对称及其张开的宽度注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之正常成人门齿之间距离间距离 45-50 mm )肌力减退体征肌力减退体征: 难以将食物放入口中难以将食物放入口中患者患者可能可能拒绝拒绝固体固体食物而选择液体饮食，这样食物而选择液体饮食，这样可以用吸管吸入。可以用吸管吸入。25舌运动方法方法: (a)观察舌休息位时的情况观察舌休

10、息位时的情况 (b)前伸前伸 舌尖触及上腭舌尖触及上腭 左右运动左右运动 用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈 (c)鼓鼓腮。腮。1. 然后然后观察胸廓呼吸运动观察胸廓呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作呼吸动作)2. 用用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出 (正正常时气体应从唇间漏出常时气体应从唇间漏出)26舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭，同时向外抽出棉

11、棒。硬腭，同时向外抽出棉棒。舌后部抬高力量减弱舌后部抬高力量减弱舌与腭帆协调性减弱舌与腭帆协调性减弱舌力量27软腭抬高软腭抬高程序程序: 张口发张口发 / /音，观察软腭抬高音，观察软腭抬高 软腭28咽口口/咽感觉咽感觉/ 反射反射程序程序: 用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面， 记录运动模式、幅度和对称性记录运动模式、幅度和对称性29呼吸状态呼吸状态(a) 自主咳嗽自主咳嗽 嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气, 清喉清喉, 清嗓清嗓,排痰性排痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力喉(b) 数数时维持呼气状态数数时

12、维持呼气状态 要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数临床提示临床提示: - 呼气力量减弱呼气力量减弱 - 吸气无力吸气无力 - 发音时喉控制减弱发音时喉控制减弱 30喉声音嘶哑声音嘶哑: 有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降，有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降， 柔和性减弱柔和性减弱 湿性发音困难湿性发音困难 : 断续的、嘶哑的、发音过弱断续的、嘶哑的、发音过弱发音过弱发音过弱: 有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语失音失音: 持续性耳语样声音持续性耳语样声音鼻音过重鼻音过重: 口爆破音减少，气流从鼻喷出口

13、爆破音减少，气流从鼻喷出临床提示临床提示: 声带麻痹或第十对颅神经损伤声带麻痹或第十对颅神经损伤 腭咽接触不充分腭咽接触不充分 咽部滞留咽部滞留 误吸误吸 31舌骨上肌群喉结构上抬及前旋的关键因素来自舌骨上肌群喉结构上抬及前旋的关键因素来自舌骨上肌群口面运动功能的检查：口面运动功能的检查：评分：评分：0=正常；正常；1=轻度；轻度；2=中度；中度；3=重度重度 动作动作左左右右动作动作左左右右唇唇 闭唇闭唇 给阻力闭唇给阻力闭唇 唇角上唇角上抬抬 给阻力唇角给阻力唇角上抬上抬 噘嘴噘嘴 给阻力噘嘴给阻力噘嘴 舌舌 伸舌伸舌 给阻力伸舌给阻力伸舌 舌尖上抬舌尖上抬 给阻力舌尖上抬给阻力舌尖上抬

14、舌根抬高舌根抬高 给阻力舌根抬高给阻力舌根抬高 下颌上抬下颌上抬给阻力上抬给阻力上抬 张嘴张嘴给阻力张嘴给阻力张嘴 舌双侧运动舌双侧运动 给阻力舌双侧运给阻力舌双侧运动动 软腭软腭 发声时抬高发声时抬高 颊肌颊肌 鼓腮鼓腮 给阻力鼓腮给阻力鼓腮 病史及主诉病史及主诉意识、姿势、认知状态、合作能力意识、姿势、认知状态、合作能力口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射感觉及反射试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征到的口、咽阶段的特征，评估康复

15、评估康复方法和各种补偿性策略的效果方法和各种补偿性策略的效果临床检查的三项内容：病史、观察进餐情况、体格检查34自主吞咽自主吞咽方法方法: - 将四个手指放于喉表面评估喉上提将四个手指放于喉表面评估喉上提 - 必要时测试吞咽必要时测试吞咽12毫升水（如果患者没有足毫升水（如果患者没有足够的唾液吞咽）够的唾液吞咽）干咽临床提示临床提示:-口干燥症口干燥症 - 产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱35方法方法:- 给患者各种量和粘度的食物和液体给患者各种量和粘度的食物和液体- 观察和记录试验中的症状和体征观察和记录试验中的症状和体征- 安全至上安全至上: 医疗安全医疗安

16、全 (如果可能存在误吸，选择食物如果可能存在误吸，选择食物及液体时应十分小心及液体时应十分小心) 意识清楚意识清楚 咳嗽咳嗽 (确保患者有能力能将进入上部气道确保患者有能力能将进入上部气道的食物咳出，在进食之前准备好急救措施的食物咳出，在进食之前准备好急救措施)试验性吞咽36食物要从易到难依次给以食物要从易到难依次给以: 从试验性食物开始从试验性食物开始如：冰片如：冰片 量量 从小量开始，从小量开始，容易控制容易控制 温度能增加意识觉醒温度能增加意识觉醒 能促进吞咽能促进吞咽 避开患者的问题所在避开患者的问题所在 ，比如，比如: 患者主诉饮水时咳嗽或患者主诉饮水时咳嗽或噎塞，则试验时不要从一杯

17、水开始。噎塞，则试验时不要从一杯水开始。试验性吞咽37口征象口征象 观察口内残留和食物流出或流涎观察口内残留和食物流出或流涎 舌肌无力导致吞咽延迟舌肌无力导致吞咽延迟 不能咀嚼不能咀嚼 口内残留口内残留 分次吞咽分次吞咽 仰头吞咽仰头吞咽试验性吞咽每一口食团吞咽的次数每一口食团吞咽的次数 记录喉提升次数记录喉提升次数 （正常（正常:每每勺食团吞咽一到两次）勺食团吞咽一到两次）38 咽征象咽征象 吞咽启动的时间吞咽启动的时间 / 速度速度 无咀嚼动作无咀嚼动作: 从液体进入口内到喉的上提从液体进入口内到喉的上提 有咀嚼动作有咀嚼动作: 从咀嚼停止到喉上提从咀嚼停止到喉上提 喉上提的幅度喉上提的幅

18、度 用力吞咽用力吞咽 咽下困难咽下困难 气道征象气道征象 湿性嘶哑发音湿性嘶哑发音 吞咽食物液体后同时出现的咳嗽吞咽食物液体后同时出现的咳嗽 发音困难出现后试图清喉动作发音困难出现后试图清喉动作试验性吞咽39洼田吞咽能力评定法洼田吞咽能力评定法 其提出其提出3种能减少误吸的种能减少误吸的条件（帮助条件（帮助的人，食物的人，食物种类，进食方法和种类，进食方法和时间），根据时间），根据患者需要条件患者需要条件的多少及种类逐步分级，分为的多少及种类逐步分级，分为16级级吞咽评估吞咽评估1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；2级：级：3个条件均具备则误吸减少；个

19、条件均具备则误吸减少；3级：具备级：具备2个条件则误吸减少；个条件则误吸减少；4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；级：如选择适当食物，则基本上无误吸；5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；6级：吞咽正常。级：吞咽正常。40究竟那个吞咽成分异常？临床评估不能完全满足需要41仪器评估42评估评估经口进食经口进食需要采用需要采用康复策略康复策略食物形态、姿势等食物形态、姿势等不需要采用不需要采用康复策略康复策略不能经口进食不能经口进食胃肠营养胃肠营养加康复策略加康复策略再评估再评估431.并不是所有误吸病人均需胃肠并不是所有误吸病人均需胃肠营养营养2.需要胃

20、肠营养的病人：采用需要胃肠营养的病人：采用康复手法和吞咽策略后康复手法和吞咽策略后仍不能经口获得足够的营养和水仍不能经口获得足够的营养和水大量误吸大量误吸 应该应该采取胃肠营养采取胃肠营养经皮内镜下胃造瘘术（经皮内镜下胃造瘘术（PEG）及鼻饲（）及鼻饲（NG）胃肠营养 异常部位异常部位 治疗措施治疗措施唇闭合减弱唇闭合减弱唇练习唇练习面颊强度减弱面颊强度减弱姿势姿势(头向健侧倾斜头向健侧倾斜)在弱的一侧加压在弱的一侧加压舌运动范围降低舌运动范围降低舌训练；将食物放在舌的后部姿舌训练；将食物放在舌的后部姿势势(头后仰头后仰)咽反射延迟咽反射延迟/缺乏缺乏冷刺激冷刺激姿势姿势(头向前倾头向前倾)咽

21、蠕动减弱咽蠕动减弱多次吞咽多次吞咽改变食物粘度改变食物粘度咽半侧麻痹咽半侧麻痹 转头，咽肌训练，重复吞咽，改转头，咽肌训练，重复吞咽，改良的瓦良的瓦氏运动氏运动喉关闭不足喉关闭不足 喉内收练习喉内收练习 声门上吞咽声门上吞咽喉提升不足喉提升不足声门上吞咽，牵张和促通舌体上部声门上吞咽，牵张和促通舌体上部肌肉肌肉康复方法45吞咽康复n直接方法n间接方法n补偿性策略46声门上吞咽声门上吞咽也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医要求病人在吞咽前和中

22、自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医师指导下，病人师指导下，病人吸气吸气，摒住呼吸摒住呼吸，然后，然后吞咽吞咽，吞咽结束后紧接着，吞咽结束后紧接着自主咳嗽自主咳嗽，这样理论上可以清除咽部的滞留食物这样理论上可以清除咽部的滞留食物。Mendelsohn方法 称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法。最近的生物学分析表明喉和舌骨最大运动来增强环咽肌打开程度的方法。最近的生物学分析表明喉和舌骨最大程度的程度的前置和上提前置和上提时环咽肌打开程度最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌时环咽肌

23、打开程度最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌骨下肌群收缩的结果。病人在指导下完成这一方法：让病人在吞咽中自己骨下肌群收缩的结果。病人在指导下完成这一方法：让病人在吞咽中自己感觉感觉（意念）（意念）喉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。 间接方法47屏气屏气-发声运动（发声运动（pushing-exercise）：这一方法是使患者固定胸廓，声门紧：这一方法是使患者固定胸廓，声门紧闭之后突然声门大开，呼气发声，该方法能训练声门的闭锁功能，强化软闭之后突然声门大开，呼气发声，该方法能训练声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也能去除残留在咽部的食物。固定胸廓的方法较

24、多，如双手支撑腭肌力，也能去除残留在咽部的食物。固定胸廓的方法较多，如双手支撑在椅背上或桌面上做推压动作等。在椅背上或桌面上做推压动作等。冷刺激治疗冷刺激治疗这一方法包括使用冷的喉镜触及这一方法包括使用冷的喉镜触及前咽弓前咽弓使得能触发吞咽反射的区域变得敏使得能触发吞咽反射的区域变得敏感，有效感，有效强化强化吞咽反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生，吞咽有力。吞咽反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生，吞咽有力。这一技术源于早期的一种试验：将这一技术源于早期的一种试验：将肌肉温度降低能促进收缩肌肉温度降低能促进收缩。间接方法48喉内收训练（声带闭合训练）喉内收训练（声带闭合训练）类似于强化声带练

25、习，方法是：经鼻孔深吸气，闭唇屏类似于强化声带练习，方法是：经鼻孔深吸气，闭唇屏气气5秒，然后做清嗓动作，如发长秒，然后做清嗓动作，如发长“a”音，重复数次后，音，重复数次后，让病人反复做声门关闭或发长让病人反复做声门关闭或发长“a”音音5次，屏气次，屏气5秒，然秒，然后咳嗽。后咳嗽。生物反馈方法生物反馈方法这是促进吞咽肌收缩的一个方法。在这是促进吞咽肌收缩的一个方法。在颏下颏下放置表面电极，放置表面电极，记录舌骨上肌群的活动。用热刺激和声带内收练习进行记录舌骨上肌群的活动。用热刺激和声带内收练习进行康复训练，康复训练，10周之后从这个生物反馈系统反馈的资料表周之后从这个生物反馈系统反馈的资料表明肌肉活动加强。明肌肉活动加强。吞咽肌肌力训练吞咽肌肌力训练：