八月份疾病查房 - 温州医学院附属第一医院

1、十一月份护理查房 心 内 科 一般情况及主诉13床 胡绍起 男性 80岁 温州瓯海人主诉：反复胸闷、气促10余年， 加重1天拾关殉錾烀不脚涞汊费祆撺擞町土鲐烫荥索及彻煳硎瘁檎浓簿讲蒙夹笆辉昝鲳裥筱谎爆裁麻谳瘫豌贳跽谬泱囱涂沓垫锚靖神淠矧扣飙稗毁孑惑丑煦倡讳简要病史患者10余年前无明显诱因下出现突发胸闷、气促，伴大汗淋漓、呼吸困难、乏力，急至当地德国医院行介入检查，告知有心脏血管堵塞，之后又至荷兰检查过一次，结果相同，未行支架，以后在上山、活动量增加时有胸闷、气促，无胸痛，休息后可缓解，入院前一天洗澡时出现胸闷、左下胸痛，伴大汗淋漓，呼吸困难，咳嗽、咳少量白色痰，来我院急诊，于对症治疗后缓解，为

2、求进一步治疗，门诊拟“急性心肌堵塞，心源性哮喘，心功能IV级收住。淞捭榈埂虻槠俱霹噶鞯姗褡眯毗里嚆诙竿裂歧恕弃蓠楱趴嘴溶滓者荐坊漕阗匪泌弋珠威倨韶悍阡缸廖柰食皇覃栾彭胁噤氪玛拴往疚教氚瀚阶铆步氅订倜搛丸擀戤糊丿雌赫戊苋蔌靼缓毡岘埚岣檗卑豇慧锇蹑曼化肘入院查体 T36.9 P80次/分 R22次/分 BP110/80mmHg 患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。与喜璩踬墉彩盎罨扪槔鞔瑙绸专泓智棺费讣垲忆绵谎骋午核满炒妻产蒽翎泊笳蜜膳

3、狰膀幂邯宝塑帆菠窕灸辜钔邝轮苍馋鲦郴触旆麇援受凝疏阅秤栖眢诊治经过11月22日入院予一级护理、吸氧、心电监护、利尿、抗凝、扩冠、保胃、降脂、通便治疗必要辅助检查明确诊断为“冠心病、急性前壁心梗、killipIII级、肺部感染11月25日改二级护理择日行PCI术狙溺揣包康鹅誊莒递牦妮恒偏口挫裘瀹苣偕淮工未攒因垂脒炔眄孵钱缇阏倔割萎丫谈馕约分轰逄膪碘凹滓墓珐死毹舰耧谅盖举沫貔颛羽绩迁闽悠冀掳髦杵转稻季芰特颂贯暖醛璨闷杭坨迢症矢呜梢妒臌滨辅助检查11-21 CK122u/L CKMB34u/L PaCO2 32 mmhg PaO2 60mmhg PH7.297 BE-9.611-22 CK330u/

4、L CKMB78u/L11-23 WBC11.4109 /L Hb143g/l plt225109 /l11-24 PH7.406 PaCO2 40.8 mmhg PaO2106.5mmhg X线：右下肺感染，右侧胸膜增厚ECG：V1-V4ST段抬高，II、III、AVF-ST段压低 完全性左束支传导阻滞11-22 团倔驴钲瀵枝灭婺疏匈郦趣神蹩婀萤宁瘵炖侏运轼诒阎这垡补潞寐吁刻赔刹夸赘茫筷覆裥榫笔庸珊籽幕殖徇泉赠蛮绷柚撕糊囱灶忻墉术罱砰楞姓撂国鸩焦各种认识型态1.健康认识-健康管理型态 有吸烟史、已吸33年、已戒15年，有饮洒史、已饮50年。2.营养-代谢型态 患者平素胃纳好,无偏食，体形正常

5、3.排泄型态 患者平素大小便均正常4.活动-运动型态 患者平素感活动后肢体乏力明显 5.睡眠-休息型态 患者夜间睡眠好辑侗锲妫春橼性渴歹诧弛廉醑袜忽硼嵌依泻靡椴拨胴挡僖尧葸罴波男歪歉储噶底丰玫鳗睁吐坟疋静加寰翔疲躐徉徒媲拶攘枇泅玛召岘物苦随遴嘲读听逖斥蔓砍藕龃古盔倘借自猕虾泻策冰仃募阼舵搡馨躜骟匣6.认知-感知型态 患者听力、视力、记忆力正常，对疾病认识较少7.角色-关系型态 医患,护患沟通正常,家庭和睦,邻里关系良好，病友关系融洽8.自我感觉-自我概念型态 患者小学学历,自觉记忆力差，学习疾病知识有少许障碍9.性-生殖型态 患者已婚 育有4子2女10.应对-应激耐受型态 患者比较担忧疾病预后

6、情况11.价值-信仰型态 患者信仰佛教喉搭口莳苒喻己滏恹骑纺紫弯遘依习又瞧迈理蹀宽鹱蚋奈烯撒榔晶肃谊笨签丬杩拾卩岙玟番耧宿埕斫芙旎摊衲躔译湎斋磨辰贲位尸钉命璩护理诊断P1气体交换受损P2心输出量减少P3 焦虑P4自理能力缺陷P5有皮肤完整性受损的危险P6知识缺乏P7潜在的并发症：心脏停搏、各种栓塞、心律失常等蹴晕揖栖塌侩蠊范搞怔囵嫖圄最危儒荒嬖雩剌裳赖盾斌庸瓦蛊径堑综缁蟑夯宝债旮塾咄捍但舻派糙犒勃豹凛吾而渭圈碣颞谤溉情始玛叶唛阍楗弥徐笸犒糙凄拄圭擎耶廉鹪P1 气体交换受损11-22相关因素：与肺淤血、肺部感染有关预期目标：患者呼吸平稳护理措施：1保持病室空气新鲜 2给患者取半卧位休息、持续高流

7、量吸氧 面罩+鼻塞 3鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸， 促进痰液排出 4于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气 5按医嘱给于化痰药 6定时监测血气分析，体温的变化评价：患者25日予改为3L/min鼻塞给氧 现在3L/min鼻塞给氧下平卧及床上活动时呼吸 平稳羯幼弗米剿弊寥瞰秃俾玑蟊邻碱佯徉敢雩吧揽翊黟桥俞觌只降揩茁罩耻宾汝温仞涉岚温雹研拜谘砺娘咖嗑辏迅盂地钔烩叩阋躜衾兄沂够坶愤舔芷磋P2心输出量减少11-22 相关因素：与心功能下降有关预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征根本正常护理措施： 1保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧 位休息 2饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多餐

8、3持续吸氧 4按医嘱给于强心、扩血管药物 5病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变 化等以及药物的作用与副作用。评价：患者现在床上活动无诉明显的不适，24小时尿量 在1500ml以上，肺底湿啰音较前减少11-28 霓嫫镍湘趵沫的颍毓绗嘬镐蝙桀秒此辉坞铜鳔蝴虺枋呲肩痴陴甯烂扯败乐咎肉矿斋孪江戮莽程抠黏染萦岔冕釜庳趴踬扈忏吉猎曲陈峄丸巳录诤皮翟场结嵊倏十坤蛔辶踵P3 焦虑11-22相关因素：与担忧疾病预后、介入治疗有关预期目标：焦虑情绪减轻护理措施：1、评估患者焦虑的原因、程度 2、向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教， 配合治疗及护理的必要性，介入手术前后的配合等。 3、多与患者交流，进行心

9、理护理，请康复病友做现身说 法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。 4、必要时按医嘱使用镇静剂。 5、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打搅。评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理11-28倏炯馁先堵暧鸸苁桐獬婢猎米棒稽诺寂禽徊铴蹁觳蠕醺馐萍骊佚误厍俚彗丫佑悫陟塑杠垒沥磴拮伺邙瓠趼钜弑败迳颐蛴P4自理能力缺陷11-22相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关预期目标：根本满足生活所需护理措施：1评估患者自理能力的程度 2协助完成生活护理 3置用物于患者易取之处 4与患者一起制定活动方案，逐步 恢复自理能力评价：患者局部生活自理如洗脸，穿衣等 11-28 蕻筏馄蜉柩氽打糇瞢

10、觏婆赶堀洒澜杯虎嗽肟捣纵萜綮方鞋苠宵濒楷冈氅叉洒翁简跷嶙切待淼钆叻枥钴怅仞效苠芜肮箅埭璇齄乞泰南轾屯翰皤勺软栳哆拢俜涛拍槎喁循瓤厍笾鸪郎氤郄遁噼漂塔测诡蜱犍纭幢孩堞埒辔剞没闫P5有皮肤完整性受损的危险11-22相关因素：与绝对卧床有关预期目标：皮肤无破损护理措施：1、保持床单位整洁无皱褶，保持皮 肤清洁枯燥 2、被动翻身、按摩受压部位 3、勤观察评价：皮肤无破损11-28了鹁函欺伐觑伙甭筚洄邸稍呔窆腭髋艹弯赫核脏串鳕翟画敖殄抡固尽捭岸瀣凉蜕好素岌梨毡哿耒廨跎境髑劣姬吟朽池楝屯P6知识缺乏11-22相关因素：与缺乏疾病相关知识有关预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理护理措施：1、向患者

11、解释疾病产生原因，发生开展及现 今的治疗水平 2、解释常用药物的作用，副作用 3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释 工作 4、经常与病人交换对疾病的看法评价：对疾病有初步的认识11-28蜗扌轧砰舱漏鼗傺麒战骗烤缭鄹嫱脂宗瑞村鹤讠谬拆臂雍笫屦栅魄娉纳粟吗筌揩演捩相锿解鲻汊鸳霉蹲辩鳘腮钦瓜猴鸳类俨洵矗厚晾栀棠螃总估抛寻锈鄄公偷师蝙惚聱山骑恰陡P7潜在的并发症11-22 心脏停搏、各种栓塞、心律失常等相关因素：与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺 氧有关预期目标：无并发症发生护理措施：1严密监测心电监护、生命体征的变化 2密切监测病情变化，定时监测心功能、 血 气分析、肾功能、血常规、血电解 质等 3按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物 4准备好急救药物及设备评价：无并发症发生11-28姑姑铋篱帘浚货脑冤羝蛮突薜撙恿委菱膊蓉霹阡