抗栓抗凝基础培训PPT学习教案

1、会计学1抗栓抗凝基础培训抗栓抗凝基础培训第1页/共95页第2页/共95页1、体循环(大循环) 心室收缩: 含氧和营养物质丰富的鲜红 色的动脉血左心室主动脉毛细血管: 物质交换和气体交换血 液变成含有代谢产物及 较多CO2的暗红色的静 脉血各级静脉上、下腔静脉冠状静脉窦右心房第3页/共95页 2、肺循环(小循环) 右心房右心室收缩肺动脉干肺泡壁毛细血管网: 血液气体交换排出CO2吸进O2 使静脉血变成动脉血肺静脉左心房第4页/共95页冠脉循环:心脏-泵血动力器官 本身营养和能量来源-冠状动脉:起于主动脉根部，分左右两支行于心脏表面，从心外膜穿入心壁形成丰富毛细血管网-冠状静脉伴行冠状动脉收集静脉

2、血，经冠状静脉窦回流右心房 冠 脉 循 环第5页/共95页冠 脉 循 环冠脉供血特点1 心脏收缩时，血液不易通过，舒张时，心肌得到足够的血供2 心肌毛细血管密度高，约为2500根/mm2，每个心肌细胞伴随一支毛细血管，有利摄氧和物质交换3 冠脉之间有丰富吻合支、侧支冠脉阻力小，血流量大，占心排血量的5%，确保心脏有足够的营养第6页/共95页左主干左回旋支左前降支右冠脉第7页/共95页第8页/共95页第9页/共95页 血栓形成血栓形成 血栓溶解血栓溶解 凝血凝血 抗凝抗凝 纤溶纤溶 抗纤溶抗纤溶体内促栓、抗栓平衡体内促栓、抗栓平衡 第10页/共95页第11页/共95页促进血小板粘附启动内源性凝血

3、途径第12页/共95页局部血凝块的形成-有赖于血小板的粘附、激活和聚集形成白色血栓血小板聚集形成血栓 血流中的正常血小板血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活 第13页/共95页VWF因子血管性假血友病因子第14页/共95页第15页/共95页第16页/共95页血小板大量聚集、粘附于血管破损处形成白色血栓暂时止血第17页/共95页血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网 收缩血清被挤出血块缩小加固血小板的功能-促血块收缩第18页/共95页初级止血过程血管内皮细胞损伤暴露胶原、组织因子、vWF因子血小板粘附：通过GPIb-IX受体连接vWF因子粘附胶原血小板激活：释放多种因子，促进血小板聚集血小板聚集：通过

4、GPIIb-IIIa受体连接纤维蛋白原再连接成网形成白色血栓血小板血栓-暂时止血第19页/共95页最后血小板暴露磷脂表面叫PF3，产生促凝血活性凝血因子相互作用需要磷脂表面启动次级凝血过程，形成纤维蛋白血栓加固脆弱的血小板血栓第20页/共95页次级止血过程血小板激活及凝血系统启动瀑布式凝血连锁反应(CASCADE)形成凝血酶(IIa)纤维蛋白原形成纤维蛋白纤维蛋白凝块网罗红细胞形成红色血栓 纤维蛋白血栓-持续止血第21页/共95页第22页/共95页内源性途径内皮下胶原暴露激活外源性途径组织损伤释放组织因子（TF III）所需时间：（凝血旁路）38min红色血栓凝血因子的相互作用点凝血局限在损伤

5、处第23页/共95页磷脂PF3启动凝血机制，形成血凝块凝血因子相互作用血凝块局限在损伤处来自组织因子TF来自血小板表面暴露第24页/共95页血 管 壁 损 伤血管收缩 胶原 释放组织因子 内源性途径 外源性途径 血小板粘附、聚集 Xa 血小板聚集体 凝血酶原 凝血酶 初期止血血栓 二期止血血栓 （白色血栓） （ 红色血栓）正常凝血过程小结第25页/共95页 血栓形成血栓形成 血栓溶解血栓溶解 凝血凝血 抗凝抗凝 纤溶纤溶 抗纤溶抗纤溶体内促栓、抗栓平衡体内促栓、抗栓平衡 第26页/共95页第27页/共95页抗凝血酶第28页/共95页第29页/共95页第30页/共95页纤溶和纤溶抑制目的:适时和

6、定点清除血栓(2-AP)FIBRIN游离tPA纤维结合蛋白纤维蛋白降解产物(FDP)纤溶酶原激活物纤溶酶原激活抑制剂纤溶酶纤溶酶原2抗纤溶酶第31页/共95页 血栓形成血栓形成 血栓溶解血栓溶解 凝血凝血 抗凝抗凝 纤溶纤溶 抗纤溶抗纤溶体内促栓、抗栓平衡体内促栓、抗栓平衡 第32页/共95页第33页/共95页血栓形成与栓塞第34页/共95页血管血栓栓塞性疾病 动脉血栓形成/栓塞急性冠状动脉综合征，脑血管血栓形成,外周动脉血栓形成 静脉血栓形成/栓塞 深静脉血栓形成，肺栓塞 全身血管血栓形成/栓塞 弥散性血管内凝血(DIC)第35页/共95页血管性死亡血管性死亡第36页/共95页第37页/共9

7、5页第38页/共95页第39页/共95页血栓形成的条件内皮细胞或者血管壁损伤血液流变学因素血液淤积、流速变慢血液成分的变化高凝状态组织因子释放、接触激活第40页/共95页抗栓与溶栓第41页/共95页第42页/共95页第43页/共95页抗血小板药物 GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTxA2胶原纤维蛋白原GP IIb/IIIa拮抗剂噻氯匹定氯吡格雷ASA腺苷ADPAMP前列环素潘生丁摄取第44页/共95页单克隆抗体、单克隆抗体、von Willebrand 样肽样肽或抑制剂或抑制剂抗血小板药物的分类第45页/共95页抗血小板药物的分类第46页/

8、共95页阿司匹林的作用机理第47页/共95页氯吡格雷作用机理第48页/共95页JAMA. 2004;292:1875-1882ADP-受体拮抗剂抵克利得氯吡格雷血栓素 A2 抑制剂剂阿司匹林糖蛋白(GP) IIb/IIIa受体抑制剂阿昔单抗 埃替巴肽 替罗非班 ADP对血小板聚集的放大作用第49页/共95页COX (环氧化酶)ADP (5二磷酸腺苷)TXA2 (血栓素)氯吡格雷ASACOXADPADPCGPllb/llla纤维蛋白原受体胶原、凝血酶TXA22活化TXA22ASA Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199209.第50页/共95页1. Jarvis

9、B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777.第51页/共95页N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20第7天第28天氯吡格雷安慰剂10 mg25 mg50 mg75 mg100 mg -20-100102030405060平均I抑制 % 噻氯匹定第52页/共95页1. Data on file, Sanofi-Synthlabo, 1999, internal report PDY 3494.1000204060801.536242748时间 (小时)平均抑制 (%)氯吡格雷75 mg氯吡格雷3

10、00 mg*与氯吡格雷 75 mg比较，*p 剂量依赖性(1) SAMAMA M., ACAR J., Traitements antithrombotiques. MASSON ed 1993注射后的肝素大约只有1/3与AT结合，正是这少部分肝素发挥着大部分的抗凝作用；同时清除途径复杂，导致游离肝素浓度的不确定性，并最终影响抗凝效果与剂量的非线性关系 第65页/共95页Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG, et al. Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action, pha

11、rmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety. Chest. 2001;119(1 suppl):64S94S. 第66页/共95页第67页/共95页第68页/共95页低分子肝素以及超低分子肝素肝素（普通肝素）使凝血因子IIa失活至少需要18个糖单位,抗Xa/抗IIa比=1:1ATIIIATIIIIIaXaATIIIIIaXa低分子肝素少于18个糖单位，对凝血因子IIa的作用较小,但可使Xa失活的活性更强，如依诺肝素的抗Xa/抗IIa比=34:1普通肝素都有18个以上的糖单位，形成的肝素- AT 复合物对IIa和Xa具有同等灭活

12、作用（1：1）第69页/共95页第70页/共95页第71页/共95页第72页/共95页第73页/共95页第74页/共95页第75页/共95页第76页/共95页第77页/共95页少于18个糖单位不能灭火因子IIa 第78页/共95页第79页/共95页第80页/共95页第81页/共95页第82页/共95页第83页/共95页第84页/共95页第85页/共95页第86页/共95页第87页/共95页比较项目产品分类参考资料通用名依诺肝素钠（克赛）达肝素钠（法安明）那屈肝素钙原研制厂商品名克赛法安明速碧林结合盐类钠盐钠盐钙盐平均分子量4300道尔顿6000道尔顿4500道尔顿（2）抗凝活性随分子量增加逐步减小 抗Xa/IIa比值3.92.23.5（3）抗Xa活性的清除半衰期4.4小时2.8小时3.7小时（4）抗Xa活性的达峰时间2.3小时2.8小时3.6小时（5）生物利用度皮下用药接近10075低于克赛且呈剂量依赖型第88页/共95页第89页/共95页FDA随着依诺肝素这一新适应症的批准，该药治疗谱贯穿了包括不稳定性心绞痛或非ST段抬高性心梗（UA/NSTEMI）以及ST段抬高性心梗（STEMI）在内的所有急性冠脉综合征ExTRACT-TIMI 25 研究的首席研究员、哈佛大学医学院 (Harvard Medic