三级综合医院评审标准实施细则讲解解读

1、学习把握?三级综合医院评审标准(2021年版) ?内涵XX大学附属第一医院质评处2021年4月第一局部医院评审制度与体系123?三级综合医院评审标准2021年版?卫医管发【2021】33号 2021年4月18日?医院评审暂行方法?卫医管发【2021】75号 2021年9月21日?三级综合医院评审标准实施细那么2021年版?卫办医管发【2021】148号 2021年11月25日12提高认识，统一思想，注重正确导向作用科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构1、各地在实施评审前， 科学规划设置医疗机构 医院的“级别是规划出来的！评的是“等次 2、卫生部将对2021年1月1日起新增的三级医院进行复核

2、，不合格的，限期整改或取消等次 1、医院评审体系基 础： 医院自我评价 主要形式： 周期性评审4年、不定期重点检查 主要内容： 书面评价、 医疗信息统计评价 现场评价、 社会评价 多元结合： 政府、医院、第三方机构和社会多元评价 2、遵循“内容只增不减，标准只升不降的原那么3完善医院评审的制度和标准体系4建立医院质量常态评价机制 1、健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作 日常评价结果作为不定期重点检查内容纳入评分2、建立信息化的医院质量常态评价机制 网络直报 “医院质量监测系统，目前广东15家卫生部试点医院3、运用诊断相关疾病组DRGs方法开展医院评价 5加强医院评审的组织管理 一、医院

3、自我评价?医院评审暂行方法?第十七条医院在等级证书有效期满前3个月可向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：一医院评审申请书；二医院自评报告；三评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；四评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量平安、医院效率及诊疗水平等的数据信息；五省级卫生行政部门规定提交的其他材料。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。 对照标准自评，并书写自评报告二、周期性评审医院社会评价书面评价现场评价医疗信息统计评价周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审书面评价1、评审申请材料； 2、不定期

4、重点评价结果及整改情况报告； 3、接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果； 4、接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况； 5、省级卫生行政部门规定的其他内容和工程。医疗信息统计评价现场评价社会评价书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价各年度出院患者病案首页等诊疗信息； 医院运行、患者平安、医疗质量及合理用药等监测指标； 利用疾病诊断相关分组DRGs等方法评价医院绩效； 省级卫生行政部门规定的其他内容和工程书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价医院根本标准符合情况； 医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； 与公

5、立医院改革相关工作开展情况； 省级卫生行政部门规定的其他内容。书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价 地方政府开展的医疗机构行风评议结果； 卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的 患者满意度调查结果； 省级卫生行政部门规定的其他内容和工程。三、不定期重点检查?医院评审暂行方法?第六条 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。第三十三条评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。不定期重点评价的具体内容与方法由省级卫生行政部门规定。评价体系的交叉医院自我评价周期性评审、不定期重

6、点检查书面评价、 医疗信息统计评价 、现场评价、社会评价第二局部医院评审标准名 称条款核心条目（）第一章 坚持医院公益性31334第二章 医院服务33385第三章 患者安全25264第四章 医疗质量安全管理与持续改进16337927第五章 护理管理与质量持续改进30532第六章 医院管理601076合 计34263648引入现代医院管理理念和方法 以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续开展评审方式变化多渠道、多维度采集信息病案首页行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息卫生行政部门日常监管信息 追踪检查查看现象之间逻辑关系、因果关系标准设计导向表达“以病人为中心的效劳理念各种效劳流程

7、、制度建设、操作标准实施等相关条款对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款 强调医疗质量和医疗平安加大过程质量管理指标权重术后非预期再手术例数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无标准条款的性质结果等次基本标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%核心条款未到达C，否决！第四章 医疗质量平安管理与持续改进质量纵向评价一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、

8、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理 与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持 续改进二十七、病历案管理与持续 改进 质量块状评价七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血

9、液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进第四章 医疗质量平安管理与持续改进考核重点管理体系是否健全质量、药事、院感等是否有管理诊疗技术、各类人员、效劳环境方式是否科学信息收集、分析方法使用工具、结果应用、管理效果及可持续性是否有效果局部、整体考核方法标准之间有重复，多个角度印证从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性4.3.5 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。4.3.5.1 实行高风险技术操作的卫生技术人

10、员授权制度。（重点）【C】1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【】符合“”，并1主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。【】符合“”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。4574对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（）【】1对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（2）有

11、提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。3应用“临床路径”缩短患者平均住院日。【】符合“C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。【】符合“B”，并平均住院日达到控制目标。4575对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（）【】1对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3有主管部门监管。【】符合“C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。【】符合“B”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。持续质量改进管理工具使用实施PDC

12、A管理的根底找到问题判定存在问题优先次序对质量平安影响大小大小现有条件能否解决易难干预后所导致负面影响小大干预措施消耗本钱小大指标敏感性高低整合问题优先领域选择恰当的管理工具院-科两级质控组织建立有效地监测指标掌握过程质量管理监测方法运用医院信息系统对整体质量实施监控管理结果的应用效果患者、员工满意度持续改进点所对应的指标患者平安目标、单病种过程质量管理指标持续质量改进管理工具使用医院质量管理与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会等质量管理第一责任人科室质量与安全管理小组各职能部门质量管理部门科主任科主任是科室质量与平安管理的第一责任人

13、；科室质量与平安管理小组对科室质量与平安进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。1、院长担任主任委员的医院质量与平安管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。2、定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。履行本领域质量与平安管理职责，制订并实施质量管理工作方案与考核方案，对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。院 长对全院质量与平安管理工作履行审核、评价、监督职能，运用质量与平安指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与平安工作实施监控。决策层控制层院领导在质量管理中起领导作用副院长执行层质量管理架构凡事都应有

14、制度、流程、培训、执行、监管、反响、整改、持续改进凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作协调机制做你所写的 记你所做的第三局部医院评审方法分组依据： 根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相似、医疗费用相近的住院患者，分入假设干病组。DRG统计学评价指标意义DRG数量表示该医院的技术范围病例组合指数（CMI）表示该医院收治病例的平均技术难度时间效率指数表示该医院治疗同类病例的时间长短费用效率指数表示该医院治疗同类病例的费用高低低风险组死亡率表示该医院治疗不该发生死亡病例的死亡概率中低风险组死亡率追踪评价方法学就是对患者在整个医

15、疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等效劳的经历进行追踪该方法可以让评价者从患者视角“看医疗效劳，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法追踪的重点在于质量和平安，核心是“以病人为中心，强调患者平安及医疗质量的持续改进追踪评价方法追踪评价方法的类型： 个体追踪患者追踪 系统追踪如药物管理及感染控制急诊入院胸痛患者急诊导管室病区手术室ICU药剂科门诊门诊入院肿瘤患者门诊病区检验科手术室麻醉科病理科营养科ICU门诊入院骨关节置换术患者门诊病区影像科手术室麻醉科输血科康复科ICU第三方满意度调查患者满意度是反映患者对医疗效劳的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗效劳质量、医德医风等情况的重要尺度。同时关注员工满意度。关注事项 大力宣传、统一思想、提高认识 机遇与挑战确立评审主管部