脑出血护理查房 (5) 课件

1、护理查房韩磊 2021年4月病人资料姓名：王东奎，性别：男，年龄：60岁 职业：农民 婚姻：已婚出生地：龙山高家民族：汉族入院时间：2021-03-121病例汇报患者无明显诱因突感头痛不适，右侧肢体不能活动，小便失禁，继之很快呼之不能应急诊来院入院后给予吸氧、心电监护、导尿等初步治疗为进一步治疗遂以脑出血收入神经外科病房治疗，入科后患者病情进一步加重，复查CT示血肿增多，脑室系统梗阻，急症局麻下行血肿+侧脑室穿刺。因病情加重，考虑痰较多，咳嗽反射差，不易咳出，有窒息的危险，经ICU会诊后转入ICU，转科后给予气管切开2021.4.16 患者自动出院1颅脑CT左侧丘脑区见团状高密度影，形态根本规

2、那么，侧脑室、三脑室及四脑室铸型，脑室系统扩大。2021.3.16 CT示左侧丘脑及基地节、放射冠区脑出血破入脑室系统， 引流术后复查所见，右侧额颞脑出血，右侧半卵圆中心区腔隙性脑堵塞。2021.4.10 CT示左侧丘脑基底节及放射冠脑出血吸收后所见，侧脑室及右侧顶叶积气辅助检查：2021.3.12 血常规：白细胞14.07109/L、中性粒细胞比率83.01%、中性粒细胞数11.67109/L；2021.4.3 血常规： 白细胞6.23109/L(停用抗生素)1既往史、过敏史 高血压史15年余，口服丹参片、罗布麻、阿司匹林等药物根本控制。否认肝炎、结核、疟疾病史，无心脏病史，无糖尿病、脑血管

3、疾病、精神疾病史 无药物及食物过敏，无家族遗传性疾病1入科查体患者浅昏迷 双侧瞳孔直径左：右=4：2mm 光反响迟钝 GCS评分E1V1M5 7分，刺痛左侧能定位，右侧肌力0级 T 37 P 80次/分 R 20次/分 Bp 230/120mmHg2021.4.15查体患者昏睡 双侧瞳孔直径左：右=4：4mm 光反响未引出 GCS评分E1V1M5 7分，刺痛左侧能定位，右侧肌力1级T 37 P 76次/分 R 15次/分 Bp 125/72mmHg 1 诊疗方案1.ICU护理常规，持续吸氧，吸痰，保持呼吸道通畅，持续导尿，置胃管，持续胃肠减压，中心静脉置管。必要时可气管切开接呼吸机辅助呼吸。2

4、.予以甘露醇脱水降颅压，化痰，抑酸保护胃黏膜，醒脑开窍，维持内环境稳定，营养支持等综合治疗方案。11护理诊断 病情变化的可能清理呼吸道无效有感染的危险有管道滑脱的危险皮肤完整性受损的危险营养失调的危险发生废用综合症的危险一、病情变化的危险相关因素：高血压、脑出血加剧、脑室引流管不通、脑疝、 颅内压增高、呼吸困难护理措施：1、严密观察生命体征， 如有病情变化及时采取措施并报告医生。 2、判断患者的昏迷程度，密切观察瞳孔的变化。 3、密切观察脑室引流量，准确记录。 4、及时抽血查电解质，血气分析。如有异常，及时报告医生。 2021-04-15 护理评价： 患者生命体征较平稳，高血压得到控制，呼吸平

5、稳，脑室引流管通畅，未发生脑疝1二、清理呼吸道无效1相关因素：气管切开气道较枯燥，痰液粘稠护理措施：1、保持室内适宜的温湿度 2、给予间断雾化吸入。 3、取适宜体位，给予翻身叩背机械辅助排痰。 4、明确吸痰指征，及时吸痰。2021-04-15护理评价：患者呼吸道通畅，呼吸平稳三、有感染的危险相关因素：气管切开、脑室引流管、尿管等感染因素。护理措施：1、严格执行无菌操作，加强手卫生。 2、遵医嘱及时更换尿管及引流管。 3、做好根底护理，每天2次会阴冲洗 2021-04-15护理评价：患者感染得到控制。1四、管道滑脱的危险相关因素：固定不牢、翻身、约束不当、外出检查护理措施：1、妥善固定，防止滑脱

6、，班班交接，密切观察导管是否移位、脱出、扭曲、打结。翻身时注意保护各个管道，防止牵拉、脱落、及逆行感染。 2、患者左侧肢体可定位，给予适当约束 3、外出检查注意防护，提前告知家属 2021-04-15护理评价：患者管道未有脱出等情况。 1五、皮肤完整性受损的危险相关因素：躯体活动受限，排泄物或分泌物刺激， 潮湿护理措施：1、应用气垫床，定时翻身，保持功能体位，防止局部皮肤长时间受压。 2、及时去除排泄物及分泌物，必要时给予凡士林涂抹保护，防止失禁性皮炎 3、班班查看约束部位皮肤，防止磨损 4、遵医嘱肠内肠外营养，增强免疫力 2021-04-15护理评价：患者皮肤完好。 1六、营养失调的危险相关因素：低于基体需要量与摄入困难有关护理措施：1、评估患者基体需要量，遵医嘱肠内外营养相结合。 2、 给予适当药物促进胃肠蠕动及调节肠道菌群 3、嘱家属每天三次送糊状流食，及时为患者打入 2021-04-15护理评价：现患者完全肠外营养，根本满足患者基体需求。 1七、有发生废用综合症的危险 相关因素：与右侧肢体活动障碍有关护理措施：1、评估患者右侧肢体活