外科护理学课程-课件-25 胰腺炎

1、胰腺疾病病人的护理教学目标掌握急性胰腺炎的临床表现和护理。掌握血、尿淀粉酶的检查意义。熟悉急性胰腺炎的病因和治疗。熟悉胰腺癌和壶腹周围癌的临床表现。理解急性胰腺炎的病理生理变化。胰腺的应用解剖 胰腺的应用解剖 胰腺生理功能外分泌:腺泡、导管细胞产生。为胰液，每 日达750-1500ml，为无色、无臭、透明的碱性液体。主要成分为水、碳酸氢钠和消化酶。内分泌:来源于胰岛。由、三种细胞组成，其中以分泌胰岛素的细胞数最多，约占整个胰岛细胞的75；细胞占20，分泌胰高血糖素；细胞分泌生长抑素。外分泌调节迷走N兴奋，分泌量酸性食物小肠上段分泌胃泌素胰液量(主要为碳酸氢盐以中和胃酸)进食促胰酶素(CCK)、

2、促胰液素 胰液，同时胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，使胰液、胆汁排出消化食物。药物:阿托品、普鲁本辛、颠茄，654-2、善得定等抑制其分泌 内分泌100万个胰岛多在胰尾部:甲细胞 20% 分泌胰高糖素(glacagon):乙细胞 75% 分泌胰岛素(Insulin):丁细胞 5% 分泌生长抑素调节:血糖:胰高糖素肝糖元分解，Insulin血糖:Insulin合成肝糖元少量胰岛细胞分泌胰多肽(PP)、胃泌素、血管活性肽(VIP)。急性胰腺炎概述定义：指胰腺分泌的消化酶被激活后对自身器官产生消化所引起的炎症疾病。急腹症 病灶在胰腺，可波及多个脏器 全身性疾病急性胰腺炎的病因梗阻因素胆源性 酒精性过量

3、饮酒 暴饮暴食 节日病 创伤高钙、高脂血症 其他急性胰腺炎发病机理 梗阻-胰管内高压-腺泡破裂-胰液外溢-胰酶激活-自家消化-胰腺充血、水肿。 脂肪酶分解脂肪，与钙结合成皂化斑-血钙降低。大量胰酶腹膜吸收血淀粉酶、脂肪酶激活其他物质MODS。 弹力纤维酶血管受损 胶原酶胶原纤维分解 脂肪酶中性脂肪分解 磷酯酶A使卵磷酯变成溶血性卵磷酯 胰腺出血坏死胰管内高压 胰腺受损 胰腺自家消化 胰蛋白酶原胰蛋白酶激活其它多种胰酶： 胰腺病理机制A:正常胰腺。箭头示胰酶流入导管。B:水肿型胰腺炎。胰酶进入间质。C、D:出血型胰腺炎。E:坏死型胰腺炎。动脉痉挛，静脉血栓形成、淋巴管被红细胞堵塞，血供不足、坏死

4、。 急性水肿性胰腺炎 病 理急性出血坏死性胰腺炎 特征性皂化斑急性胰腺炎的临床表现 腹痛：主要症状。突发左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，呈束带感，放射腰背部。恶心呕吐：呕吐后腹痛不缓解。腹胀 ：重症表现。腹膜炎体征 ：腹部压痛，出血坏死型腹膜刺激征明显。 重症表现休克 MODS表现 左腰部青紫斑Grey-Turner Sign 脐周青紫斑Cullen Sign 消化道出血其他表现发热 黄疸 胆系症状急性胰腺炎的诊断 血淀粉酶：3-12h,12-24h高峰,2-5天后正常。 500u/dl(正常40-180u/dl,Somogyi法) 128u/dl(正常8-64u/dl,Winslow法)尿淀粉

5、酶：12h,24-48h达高峰，持续5-7天后 1000u/dl(正常80-100u/dl,Somogyi法) 256u/dl(正常8-32u/dl,Winslow法)定性诊断：急性胰腺炎的诊断 血清脂肪酶:3D开始持续5-10D（正常 23-300u/dl）血糖；血钙，1.82mmol/L手足抽搐WBC1020109 /L。腹穿可抽出血性液体，其淀粉酶含量高，对诊断很有意义。急性胰腺炎的诊断 B超 CT MRI X线形态学诊断 急性胰腺炎的诊断 轻型 ：腹痛、恶心呕吐，体征轻，血、尿Amy。重型合并重要器官功能不全 参考指标 WBC16109/L 血糖11.1mmol/L 血钙1.82mmo

6、l/L诊断分型诊断与分期 诊断:临床表现血尿淀粉酶影像(B超及CT)。腹穿液淀粉酶测定对诊断有较大帮助。重症胰腺炎分期:急性反应期:2周内，全身感染期:2周-2月，残余感染期:2-3月以后。鉴别:急性胆囊炎、胆石症、溃疡病穿孔、急性肠梗阻及冠心病等。 急性胰腺炎的局部并发症 胰腺坏死 胰腺脓肿急性胰腺假囊肿 急性胰腺炎的治疗 非手术治疗 手术治疗 急性胰腺炎的非手术治疗禁食、胃肠减压 体液补充、应用抗生素 休克防治 解痉止痛禁用吗啡 营养支持 抑制胰液分泌急性胰腺炎的手术治疗 手术原则 去除原发病 尽可能清除坏死组织 充分引流急性胰腺炎的手术治疗 手术指征：诊断不确定 继发感染 合并胆道疾病者

7、 虽经合理治疗仍继续恶化者 有感染就手术胆源性手术方式胆囊切除 胆总管探查 处理胰腺 腹腔引流 空肠造瘘护理诊断疼痛:与胰腺及周围组织发炎肿胀有关。有体液不足的危险:与炎性渗出、出血、呕吐、 禁食有关。气体交换受损:与腹胀、低氧血症有关。营养失调(低于机体需要量):与恶心、呕吐、 禁食和应激消耗有关。体温过高:与感染及坏死组织吸收有关。潜在并发症:休克 、MODS、感染、出血等。护理措施病情观察：绝对卧床休息。密切监测生命体征，注意MODS征象。观察意识变化，注意有无休克及胰性脑病。监测血气分析、电解质、肝肾功能及血常规。动态监测血糖、尿糖变化。记24小时出入量、监测尿量。密切观察腹部症状、体

8、征。绝对禁饮食、胃肠减压的护理说明禁食的必要性和重要性。禁饮食至少2-3周。保持胃肠减压通畅，观察记录。注意有无咖啡色或暗红色引流物，警惕应急性溃疡、DIC。防治休克，维持水电酸碱平衡建立两条静脉通道，注意调节输液速度，维持血压90/60mmHg。休克体位，保暖禁用热水袋。严防低钾、低钙。TPN常规护理(2-3周)。动态监测血糖和尿糖。按医嘱使用抗生素、抑制胰酶分泌及改善微循环药物。维持有效呼吸型态观察呼吸，监测动脉血气分析。无休克取半卧位，利于呼吸。鼻导管吸氧，3L/min。保持呼吸道通畅，严重呼吸困难及缺氧症状，应气管插管或切开，必要时辅助呼吸。雾化吸入。腹腔双套管灌洗引流的护理妥善固定、

9、保持通畅：持续腹腔灌洗：观察记录：保护引流管周围皮肤：动态监测引流液淀粉酶含量并细菌培养： 含量正常、体温正常10天、WBC正常、引流液5ml/d才拔管。营养支持护理第一阶段：完全胃肠外营养 （TPN）2-3周。第二阶段：肠道营养（EN）， 术后2-3周后。第三阶段：胃肠道营养，逐步 恢复经口进食。空肠造瘘的护理(TEN)预防感染：用无菌纱布包扎管口。防治阻塞：每次开始或结束均用盐水冲洗。营养液宜新鲜配置：适当保温：控制滴速：观察：有无腹胀、腹痛、腹泻，如有应暂停。拔管：病情控制，全身情况明显好转可拔管。拔管后逐渐过渡到经口进食(EN)。常见并发症的观察和护理出血：监测血压、脉搏，排泄物、呕吐

10、物和引流液色泽。胰瘘、胆瘘和肠瘘：胰瘘：腹壁渗出或引流出无色透明液体胆瘘：腹壁渗出或引流出胆汁样液体肠瘘：引流出粪汁样或输入的肠内营养液处理：密切观察，监测引流液的胰酶植，保持 引流通畅和引流管周围的皮肤干燥，氧 化锌软膏保护。健康教育急性期：严格禁食禁水症状缓解期：小量低脂、低糖流质普食三忌：忌暴饮暴食、忌烟酒、忌油腻饮食保持良好的精神状态，避免情绪激动。糖尿病者控制饮食。定期复查。 表现形式急性慢性 起病即为慢性1 慢性胰腺炎的临床表现腹痛最常见 胰腺内外分泌功能下降 慢性胰腺炎的四联征 腹痛 体重下降 糖尿病 脂肪泻诊 断B超 CT MRI ERCP 病检 非手术治疗 对症治疗 支持治疗

11、 手 术 方 式解 除 梗 阻胰腺部分切除胰开口部成形胰管空肠吻 合三、胰腺癌和壶腹周围癌概 述胰腺癌：多位于头部(2/3)，称为胰头癌壶腹周围癌：胆总管末端、壶腹部、12指 肠乳头附近的癌肿 1935年，美国著名外科学家Whipple首先报告胰十二指肠切除术的治疗方式。高恶性，早发现难，转移早而快、预后差。进展期仅有1030可以根治，5年生存率低。 病因和病理病因：吸烟、高蛋白、高脂饮食组织类型：90%胰腺癌为导管细胞癌，壶 腹周围癌以腺癌最多见。转移方式：淋巴转移为主。临床表现腹痛：最常见，止痛无效黄疸：胰头癌呈进行性加重，皮肤瘙痒； 壶腹周围癌呈波动性。消瘦乏力消化道症状发热及其他辅助检

12、查血清胆红素、碱性磷酸酶。尿胆红素阳性。血淀粉酶升高。血糖升高。抗原：CA19-9最用。CEA、POA(胰胚抗原)。首选B超， 可见胰管、胆管扩张。CT扫描：为目前诊断胰腺癌的主要方法。磁共振 (MRl) ：判断早期局部侵犯和转移。治疗:手术为主，辅以放化疗根治性切除首选根治术式Whipple1935年首创，称Whipple术放 疗术中放疗体外放疗术前及术后CT精确定位放射治疗化疗系统性联合化疗：5-Fu十MMC，5-Fu十MMC十Streptozotoin(链脲菌素)，5-FuADM十MMC。区域性化疗：就是通过胰腺供血动脉给予高剂量的化疗药物。胰头癌 壶腹部癌 癌肿部位 胰头 壶腹部 病理

13、类型 腺癌最多见 腺癌最多见 转移途径 LC LC 恶性程度 高 低 手术切除率 低 高 5年生存率 低 高 黄疸出现 较晚 较早 黄疸特征 进行性 可波动 知识点掌握急性胰腺炎的临床表现和护理。掌握血、尿淀粉酶的检查意义。熟悉急性胰腺炎的病因和治疗。熟悉胰腺癌和壶腹周围癌的临床表现。理解急性胰腺炎的病理生理变化。病案分析 患者，男，42岁，主诉:上腹部疼痛18小时，病史:18小时前，患者无明显原因出现上腹部痛，呈刀绞样，以左上腹为甚，阵发性加剧，放射到腰背疼痛，伴有严重的恶心呕吐，呕吐物为含胆汁的胃内容物，无腹泻，在当地治疗不缓解，病情加重，全腹胀痛，口渴，乏力，精神很差，遂急来我院就诊。 查:T37.8,P120次/分, R26次/分，BP60/40mmHg，精神萎糜，皮肤巩膜无黄染，皮下无瘀点瘀班，腹部稍膨隆，全腹有压痛，反跳痛及肌紧张，尤以上腹为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹穿抽出血样液体。红细胞3.5109/L，WB