腮腺肿瘤的诊断和治疗实用教案

1、 腮腺位于面侧部，表面略似倒立锥体(zhu t)形，底上尖下，腺体上缘为颧弓，前缘覆盖于咬肌表面，下界为下颌角下缘、二腹肌后腹的上缘，后界为外耳道的前下部，并延伸到乳突尖部。第1页/共76页第一页，共76页。第2页/共76页第二页，共76页。 近二十年国内专家近二十年国内专家(zhunji)对涎腺肿瘤的诊断和对涎腺肿瘤的诊断和治疗进行了较系统的研究，明确治疗进行了较系统的研究，明确了各型肿瘤的临床病理特点和生了各型肿瘤的临床病理特点和生物学行为，对涎腺肿瘤的诊治原物学行为，对涎腺肿瘤的诊治原则达成许多共识。则达成许多共识。第3页/共76页第三页，共76页。涎腺肿瘤(zhngli)的诊断和治疗指

2、南头颈部肿瘤(zhngli)临床实践指南（中国版）2010年第一版第4页/共76页第四页，共76页。概要(giyo) 第一部分 腮腺肿瘤的诊断 影像学诊断 细针吸取细胞学诊断 冰冻(bngdng)切片诊断 石蜡切片诊断 附：腮腺恶性肿瘤的病理学分类第5页/共76页第五页，共76页。第二部分 腮腺肿瘤的治疗一、腮腺良性肿瘤的治疗二、腮腺恶性肿瘤的治疗TNM分类分期腮腺癌患者(hunzh)的面神经处理腮腺癌患者(hunzh)的颈淋巴处理术后放射治疗的适应征化学药物治疗预后观察第6页/共76页第六页，共76页。第一部分第一部分(b fen) (b fen) 腮腺腮腺肿瘤的诊断肿瘤的诊断第7页/共76

3、页第七页，共76页。一、影像学诊断一、影像学诊断(zhndun) 1B超 2CT 3MRI 4PET一CT 599m锝核素显像 6腮腺(sixin)造影第8页/共76页第八页，共76页。1 1、B B超：超： 确定腺内是否有占位性病变的首选诊断(zhndun)(zhndun)方法。第9页/共76页第九页，共76页。2 2、CTCT：除确定是否有占位性：除确定是否有占位性病变外，还能确定肿瘤所在部病变外，还能确定肿瘤所在部位以及与周围位以及与周围(zhuwi)(zhuwi)组织组织的关系，适用于腮腺深叶以及的关系，适用于腮腺深叶以及范围广泛的肿瘤。需要确定肿范围广泛的肿瘤。需要确定肿瘤与颈鞘的关

4、系，可作增强瘤与颈鞘的关系，可作增强CTCT扫描。扫描。第10页/共76页第十页，共76页。正常腮腺增强(zngqing)CT扫描第11页/共76页第十一页，共76页。左侧腮腺(sixin)实性肿物第12页/共76页第十二页，共76页。右侧腮腺(sixin)实性肿物第13页/共76页第十三页，共76页。第14页/共76页第十四页，共76页。第15页/共76页第十五页，共76页。第16页/共76页第十六页，共76页。第17页/共76页第十七页，共76页。第18页/共76页第十八页，共76页。第19页/共76页第十九页，共76页。3 3、MRIMRI：可避免接受：可避免接受X X线照线照射射(zh

5、osh)(zhosh)，软组织分辨，软组织分辨率高，并能显示血管影像，率高，并能显示血管影像，适用于范围较广泛的涎腺肿适用于范围较广泛的涎腺肿瘤。瘤。第20页/共76页第二十页，共76页。第21页/共76页第二十一页，共76页。4 4、正电子发射体层摄影术、正电子发射体层摄影术（PETPET）CT:CT:糖代谢的差异糖代谢的差异(chy)(chy)确定病变的性质，适确定病变的性质，适用于肿瘤手术或放疗后、组织用于肿瘤手术或放疗后、组织结构改变较大、肿瘤有无复发结构改变较大、肿瘤有无复发难以确定者。难以确定者。第22页/共76页第二十二页，共76页。第23页/共76页第二十三页，共76页。5 5

6、、99m99m锝核素显像：锝核素显像： 沃辛瘤及嗜酸性沃辛瘤及嗜酸性(sun xn)(sun xn)腺瘤显示为肿瘤所在区核素摄腺瘤显示为肿瘤所在区核素摄取明显增加（取明显增加（“热结节热结节”），），适用于临床怀疑为沃辛瘤者。适用于临床怀疑为沃辛瘤者。第24页/共76页第二十四页，共76页。正常(zhngchng)腮腺造影6 6、腮腺、腮腺(sixin)(sixin)造影：造影： 第25页/共76页第二十五页，共76页。舍格伦综合征显示为末梢导管点、球状扩张(kuzhng)(kuzhng)，主导管葱皮样改变等。第26页/共76页第二十六页，共76页。腮腺造影对腮腺肿瘤的诊断价值(jizh)有限

7、，但对炎性肿块有一定的诊断作用，可用于临床怀疑为炎性肿块者。第27页/共76页第二十七页，共76页。二、细针吸细胞学诊断三、冰冻切片(qi pin)诊断四、石蜡切片(qi pin)诊断第28页/共76页第二十八页，共76页。腮腺(sixin)肿瘤可以取活检吗？ 涎腺肿瘤的诊断(zhndun)和治疗指南中指出：腮腺肿瘤易产生细胞种植，禁忌做活检。 肿瘤学临床实践指南（中国版）2010年第一版中关于头颈部肿瘤之涎腺肿瘤的指南中将“开放性活检或者考虑细针穿刺”作为术前检查项目之一。第29页/共76页第二十九页，共76页。第30页/共76页第三十页，共76页。活组织(zzh)检查 活检(hu jin)

8、诊断与治疗应力争一期完成 切除活检(hu jin)，冰冻切片 必须活检(hu jin)，才能选择治疗方法 不做活检(hu jin)不影响治疗，尽量不做。 做活检(hu jin)会明显影响治疗效果，不做。第31页/共76页第三十一页，共76页。二、细针吸取(xq)细胞学诊断采用外径为0.6 mm的细针(相当于6号注射针头)吸取病变组织进行细胞学检查。该方法可以明确区分炎症与肿瘤，使某些炎性病变避免(bmin)不必要的手术。第32页/共76页第三十二页，共76页。区分肿瘤良恶性的准确率在95以上，但组织学分类的符合率在80左右，可以为术前确定涎腺肿块的性质提供重要依据。操作者的熟练程度以及阅片者的

9、经验直接影响诊断的准确率。细针吸取(xq)细胞学诊断在使腮腺肿瘤产生细胞种植方面存在争议。第33页/共76页第三十三页，共76页。三、冰冻切片(qi pin)诊断可以较明确地确定炎症与肿瘤以及(yj)肿瘤的良恶性，但有时确定组织学分型有一定困难。也可用于手术中肿瘤周界的确定。第34页/共76页第三十四页，共76页。四、石蜡(sh l)切片诊断 石蜡切片诊断的金标准。 肿瘤(zhngli)组织学类型多样性免疫组化。 粘液表皮样癌的分化程度与肿瘤(zhngli)的生物学行为、治疗方案的确定以及患者预后密切相关，故在发送病理报告时，病理医师应注明粘液表皮样癌的分化程度。第35页/共76页第三十五页，

10、共76页。5个组织(zzh)病理学特点确定低、中、高分化的分级方法 特点 分值囊性成分(chng fn)少于20% 2分神经侵犯 2分坏死 3分4个以上的核分裂/10个高倍视野 3分退行发育 4分第36页/共76页第三十六页，共76页。肿瘤分级分数低度恶性04分中度恶性56分高度恶性7分以上第37页/共76页第三十七页，共76页。腮腺腮腺(sixin)恶性肿瘤分类恶性肿瘤分类 WHO涎腺肿瘤组织学分类(fn li)(第3版)中， 恶性肿瘤多达20种。第38页/共76页第三十八页，共76页。第一类，高度恶性肿瘤：包括低分化(fnhu)粘液表皮样癌腺样囊性癌腮腺导管癌非特异性腺癌鳞状细胞癌肌上皮癌

11、未分化(fnhu)癌等。第39页/共76页第三十九页，共76页。第二类，低度恶性肿瘤( xng zhng li)：包括腺泡细胞癌高分化粘液表皮样癌多形性低度恶性腺癌上皮肌上皮癌低度恶性筛孔状囊腺癌等。第40页/共76页第四十页，共76页。第三类，中度恶性肿瘤( xng zhng li)：包括基底细胞腺癌乳头状囊腺癌癌在多形性腺瘤中粘液腺癌等第41页/共76页第四十一页，共76页。第二第二(d r)部分部分腮腺肿瘤的治疗腮腺肿瘤的治疗判断治疗水平标志 生存率功能(gngnng)外科综合治疗第42页/共76页第四十二页，共76页。一、腮腺良性肿瘤一、腮腺良性肿瘤(lingxng zhngli)的的

12、治疗治疗 手术原则：腮腺良性肿瘤需作手术治疗。多形性腺瘤是最常见的良性肿瘤，其包膜常不完整，采用单纯沿包膜剥离的方法，即剜除术，常有复发，故手术原则应从包膜外正常组织进行，同时切除部分腺体。手术中应避免肿瘤破裂(pli)，以免发生瘤细胞种植。第43页/共76页第四十三页，共76页。 1腮腺浅叶切除术：是传统的手术方式，将肿瘤及腮腺浅叶切除，分离并保留面神经，适用于腮腺浅叶体积较大的良性肿瘤。 2全腮腺切除术：将肿瘤及全腮腺切除，分离并保留面神经，适用于腮腺深叶良性肿瘤。 3部分腮腺切除术：将肿瘤及其周围(zhuwi)0.5 cm以上正常腮腺组织一并切除，酌情考虑是否解剖面神经。第44页/共76

13、页第四十四页，共76页。 部分(b fen)腮腺切除术不同于剜除术，与传统腮腺浅叶切除术相比，不增加肿瘤的复发率，并具有以下优点：手术范围缩小，手术时间缩短；只暴露部分(b fen)面N分支，减少面N损伤；切除组织少，面部凹陷轻；味觉出汗综合征的发生率减低；保留腮腺的功能。 适用于腮腺后下部的沃辛瘤及腮腺浅叶体积相对较小(直径2cm 4cm，无肿瘤腺体实质外侵犯 T34cm 和/或有肿瘤腺体实质外侵犯* *注释：肿瘤腺体实质外侵犯指临床或肉眼(ruyn)可见有软组织侵犯的证据，仅显微镜的证据在分级上不足以构成软组织外侵犯。第52页/共76页第五十二页，共76页。 T4a 中等晚期局部疾病 肿瘤

14、侵犯(qnfn)皮肤、下颌骨、外耳道和/或面神经 T4b 非常晚期局部疾病 肿瘤侵犯(qnfn)颅底和/或翼板和/或包绕颈动脉第53页/共76页第五十三页，共76页。区域(qy)淋巴结(N)N1 同侧单个3cmN2 N2a 同侧单个3cm6cm N2b 同侧多个6cm N2c 双侧或对侧6cmN3 6cm第54页/共76页第五十四页，共76页。远处(yun ch)转移(M) M0 无远处(yun ch)转移 M1 有远处(yun ch)转移第55页/共76页第五十五页，共76页。 解剖分期(fn q)/预后分期(fn q) 期 T1 N0 M0 期 T2 N0 M0 期 T3 N0 M0 T1

15、 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 第56页/共76页第五十六页，共76页。 A期 T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0 B期 T4b 任何(rnh)N M0 任何(rnh)T N3 M0 C期 任何(rnh)T 任何(rnh)N M1 第57页/共76页第五十七页，共76页。2腮腺癌(xin i)患者的面神经处理： (1)牺牲面神经的指征： 术前有面神经麻痹症状； 术中发现面神经穿入肿瘤； 面神经与肿瘤紧贴； 病理(bngl)类型为腺样囊性癌、鳞状细胞癌、腮腺导管癌等高度恶性肿瘤； 面神经出现明显增粗、

16、变色等病理(bngl)改变。 第58页/共76页第五十八页，共76页。(2)(2)术中冷冻术中冷冻(lngdng)+(lngdng)+术后放术后放疗：疗： 对于年轻、职业要求高、强烈要求保留面神经的选择性病例，当面神经与肿瘤紧贴但尚可分离(fnl)而不致肿瘤破裂，且肿瘤的病理类型为低度恶性时，可仔细分离(fnl)并保留面神经，术中采用液氮冻融3次，术后给予放射性治疗，以杀灭可能残留的肿瘤细胞。第59页/共76页第五十九页，共76页。 根据北京大学口腔医学院口腔医院一组9例患者的经验，平均9年随访，肿瘤(zhngli)无复发，面神经功能在术后6-8个月得到恢复。对于选择性病例，在缺乏125 I放

17、射性粒子植入或192Ir后装组织内近距离放射治疗条件的单位，可考虑选用该方法。第60页/共76页第六十页，共76页。(3)放射性粒子(lz)植人： 125I放射性粒子的放射剂量低，可持续释放射线。对于面神经与肿瘤紧贴者可分离保留面神经。术中或术后植入放射性粒子，杀灭残留的肿瘤细胞。北京大学口腔(kuqing)医学院口腔(kuqing)医院的一项研究结果显示，12例患者经平均5年以上随访观察，所有患者肿瘤无复发，面神经功能在半年内得以恢复。第61页/共76页第六十一页，共76页。 将该技术用于腮腺癌明显侵犯面神经、甚至面神经穿入肿瘤者，保留面神经后给予放射性粒子植入治疗，同样获得良好的控制肿瘤效

18、果。但采用该技术时，医师应经过规范训练，根据计算机三维治疗计划( jhu)系统进行设计并按设计方案植入，植入后复查验证植入准确性，以确保粒子分布合理，达到需要的放射剂量。在有条件的单位，对于患者强烈要求保留面神经等选择性病例，可采用该技术。第62页/共76页第六十二页，共76页。(4)手术(shush)结合192 Ir后装组织内近距离放射治疗： 以相对保守的方式切除腮腺恶性肿瘤、保留面神经，在怀疑肿瘤残留或安全边界(binji)不足处放置施源导管，按照巴黎系统布源原则，单平面或双平面平行布源，治疗计划系统优化。术后3-7d开始近距离放疗。放射源为192Ir，每次剂量3-5 Gy，隔天进行，照射

19、总剂量为25-50Gy。第63页/共76页第六十三页，共76页。 根据四川大学华西口腔医学院一组较大样本(95例)报告，采用术中置管、术后192Ir后装组织内照射的方式，可有效地控制肿瘤(zhngli)的复发，提高患者生存率，且明显减少放疗并发症。在有条件的单位，可选择应用。第64页/共76页第六十四页，共76页。3腮腺癌(xin i)患者的颈淋巴结处理： 对于临床颈淋巴结阳性者应采取治疗性颈清扫术。腮腺癌的颈淋巴结转移率在15左右(zuyu)，对于临床阴性的颈部淋巴结，原则上不必作选择性颈清扫术。但病理类型不同，转移率不一。鳞状细胞癌、未分化癌、腮腺导管癌、腺癌、低分化粘液表皮样的转移率35，可考虑作选择性颈清扫术，而其他类型颈淋巴结转移率低，一般不作选择性颈清扫术。第65页/共76页第六十五页，共76页。4术后放射治疗的适应(shyng)征： 腮腺癌对放射线不敏感，采用传统的单纯放射治疗很难达到根治效果。术后辅助放射治疗可以有效控制肿瘤并提高生存率。高能射线对腮腺癌的控制更为(n wi)有效，在有条件的单位，术后放射治疗时可优先考虑高能射线治疗。第66页/共76页第六十六页，共76页。 哪些(nxi)病例可考虑术后放疗？腺样囊性癌、其他高度恶性肿瘤；手术切除不彻底、有肿瘤细胞残存者；肿瘤与面神经紧贴，将面神经分离加以保留者；肿瘤范围广泛，累及皮肤、肌肉及