赵然尊高血压管理新概念和新进展PPT课件

1、1. 目前已发表较权威的高血压指南1.2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南2.2013年年ESH/ESC欧洲高血压管理指南欧洲高血压管理指南 3.2013年法国高血压指南年法国高血压指南4.2014年年JNC8第1页/共35页2. 高血压诊断：重视诊室外血压 诊室血压测量仍是高血压筛查、诊断和管理的金标准；诊室血压测量仍是高血压筛查、诊断和管理的金标准； 诊室诊室外血压测量包括：外血压测量包括：动态血压监测动态血压监测、家庭自测血压家庭自测血压。这有助于识别：这有助于识别：白大衣性高血压白大衣性高血压和和隐蔽性高血压隐蔽性高血压。 高血压门诊：诊室可配备自动血压计，由患者自测血高血

2、压门诊：诊室可配备自动血压计，由患者自测血压。压。 动态血压相关指标：动态血压相关指标： 血压变异参数、血压晨峰、血压变异参数、血压晨峰、 血压负荷、夜间血压等。血压负荷、夜间血压等。第2页/共35页白大衣性高血压 流行病学：总体发病率约为流行病学：总体发病率约为13%（9%16%）；）； 临床特征：临床特征：1）多见于女性、不吸烟、诊室外血压轻微升高、靶器官受损和心）多见于女性、不吸烟、诊室外血压轻微升高、靶器官受损和心血管事件发生率低等；血管事件发生率低等；2）与血压正常人群比较，）与血压正常人群比较，WCH还具有：诊室外血压还具有：诊室外血压较高、更易发生无症状左心室肥厚和易致新发糖尿病

3、和持续性高血压等。较高、更易发生无症状左心室肥厚和易致新发糖尿病和持续性高血压等。 发生机制：发生机制：1）与交感神经系统兴奋性增加有关；）与交感神经系统兴奋性增加有关；2）存在）存在RAAS激活；激活；3）患）患者应激反应与警觉反应有关。者应激反应与警觉反应有关。 心血管风险：与血压正常人群相比，心血管风险：与血压正常人群相比，WCH的心血管风险表现为血糖调节异常、的心血管风险表现为血糖调节异常、增加左室重量指数和未来糖尿病和高血压发病率增加。增加左室重量指数和未来糖尿病和高血压发病率增加。 治疗策略：（治疗策略：（2013年年ESC高血压管理指南建议）高血压管理指南建议）推荐推荐推荐强推荐

4、强度度级别级别- 无危险因素的WCH仅需要生活方式干预，但需密切随访aC- 合并高危因素（代谢紊乱或无症状靶器官损害）的WCH， 应在生活方式干预基础上给予药物治疗。 aC第3页/共35页3. 降压药物：现状与进展种类种类常用降压药物常用降压药物降压联合用药降压联合用药 A：ACEI依那普利：依那普利：10mg bid贝那普利：贝那普利：10mg qd培哚普利：培哚普利：4mg qdA和和B类降压药物：类降压药物：抑制神经内分泌激活，为神经依赖性降压药抑制神经内分泌激活，为神经依赖性降压药物。物。 A：ARB替米沙坦替米沙坦 40-80mg qd厄贝沙坦厄贝沙坦 75-150mg qd缬沙坦缬

5、沙坦 80mg qdC和和D类降压药物：类降压药物：以扩张动脉和减少血容量为主，是容量依赖以扩张动脉和减少血容量为主，是容量依赖性降压药物。性降压药物。 B：受体阻滞剂受体阻滞剂美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 47.5-95mg qd比索洛尔比索洛尔 5-10mg qd卡维地洛卡维地洛 5mg qd常规联合用药：常规联合用药：A+C；A+D；B+C；不推荐：不推荐：B+D，影响糖脂代谢，影响糖脂代谢 A+B，除非合并心肌梗死和心衰，除非合并心肌梗死和心衰 C：CCB硝苯地平控释片硝苯地平控释片 30mg qd氨氯地平氨氯地平 5-10mg qd左旋氨氯地平左旋氨氯地平 5-10mg qd非洛地平

6、缓释片非洛地平缓释片 5-10mg qd其他原则：其他原则： 3种类型降压药物，其中一种必定是利尿剂。种类型降压药物，其中一种必定是利尿剂。 D：利尿剂：利尿剂 （Diuretic）氢氯噻嗪氢氯噻嗪 12.5-25mg qd吲哒帕胺吲哒帕胺 1.5mg qd第4页/共35页利尿剂与盐敏感性高血压 噻嗪类利尿剂降压机制噻嗪类利尿剂降压机制：降压效应分为短期相和长期相，短期效应归因于细胞：降压效应分为短期相和长期相，短期效应归因于细胞外液和血容量下降，引起心脏前后负荷的下降；长期效应是由于降低周围血管外液和血容量下降，引起心脏前后负荷的下降；长期效应是由于降低周围血管阻力实现的，具体机制不详，可能

7、与降低血管平滑肌细胞内阻力实现的，具体机制不详，可能与降低血管平滑肌细胞内Ca离子水平有关。离子水平有关。 利尿剂临床效应利尿剂临床效应：1）利尿效应呈明显的剂量）利尿效应呈明显的剂量-反应关系，剂量越大，利尿越强；反应关系，剂量越大，利尿越强；2）降压效应存在）降压效应存在“低剂量限度低剂量限度”现象，即应用小剂量噻嗪类利尿剂即达到最现象，即应用小剂量噻嗪类利尿剂即达到最大的尿钠排泄效应和降压作用，而增大剂量，降压作用增加很小。如氢氯噻嗪大的尿钠排泄效应和降压作用，而增大剂量，降压作用增加很小。如氢氯噻嗪或氯噻酮或氯噻酮12.5mg即发挥约即发挥约2/3的降压效应。的降压效应。 中国人群高血

8、压的重要特征中国人群高血压的重要特征：高盐摄入：高盐摄入-盐敏感性高血压。其临床特征：盐敏感性高血压。其临床特征：1）血）血压对盐的反应性更强；压对盐的反应性更强；2）血压变异性大；）血压变异性大；3）血压对应激反应性增强；）血压对应激反应性增强；4）靶）靶器官损害出现早；器官损害出现早；5）血管内皮功能受损；）血管内皮功能受损；6）胰岛素抵抗表现。）胰岛素抵抗表现。 利尿剂应用的优势人群：利尿剂应用的优势人群：1）摄盐量较多）摄盐量较多/盐敏感性高血压；盐敏感性高血压；2）高血压版容量）高血压版容量负荷增加（水钠潴留）；负荷增加（水钠潴留）；3）老年）老年/单纯收缩期高血压（单纯收缩期高血压

9、（ISH）；）；4）高血压合）高血压合并糖尿病；并糖尿病；5）高血压合并肥胖；）高血压合并肥胖；6）难治性高血压。）难治性高血压。第5页/共35页血管紧张素受体拮抗剂与血管保护 ARB的基本特征：的基本特征：药代动力学：氯沙坦、坎地沙坦和奥美沙坦为药物前体，其他几种药代动力学：氯沙坦、坎地沙坦和奥美沙坦为药物前体，其他几种ARB不需经过生物转化不需经过生物转化即有药理活性；药物吸收差异大，生物利用度为即有药理活性；药物吸收差异大，生物利用度为15%-80%，其中厄贝沙坦生物利用较高，其中厄贝沙坦生物利用较高，其次为替米沙坦，依普罗沙坦最低；替米沙坦的其次为替米沙坦，依普罗沙坦最低；替米沙坦的T

10、1/2最长，约最长，约24h，其次为厄贝沙坦和奥美，其次为厄贝沙坦和奥美沙坦，约沙坦，约1215h；不同；不同ARB的主要清除途径不同，厄贝沙坦和替米沙坦主要通过肝脏清的主要清除途径不同，厄贝沙坦和替米沙坦主要通过肝脏清除，而坎地沙坦和依普罗沙坦主要通过肾脏排泄。除，而坎地沙坦和依普罗沙坦主要通过肾脏排泄。对代谢的影响：与对代谢的影响：与ACEI类似，类似，ARB有改善胰岛素敏感性作用，这一作用以替米沙坦最为有改善胰岛素敏感性作用，这一作用以替米沙坦最为明显，可能与激活明显，可能与激活PPAR-有关。有关。ARB对血脂和血浆胆固醇无影响；呈剂量依赖性方式增对血脂和血浆胆固醇无影响；呈剂量依赖性

11、方式增加血钾水平，这作用是通过对醛固酮的负反馈调节介导的。加血钾水平，这作用是通过对醛固酮的负反馈调节介导的。 血管保护作用及机制：血管保护作用及机制： 降低血管炎症反应降低血管炎症反应 改善内皮功能改善内皮功能 对颈动脉内膜对颈动脉内膜-中膜厚度的影响中膜厚度的影响 稳定冠状动脉粥样硬化斑块稳定冠状动脉粥样硬化斑块第6页/共35页4. 降压靶目标上调，强调平稳降压和远期获益并重 降压靶目标降压靶目标：无论低危或高危患者，建议血压控制目标：无论低危或高危患者，建议血压控制目标140/90mmHg，糖尿病患者血压目标：，糖尿病患者血压目标：140/85mmHg。 平稳降压平稳降压是远期心脑血管事

12、件降低的降压根本原则；降是远期心脑血管事件降低的降压根本原则；降压不仅要求降低血压数值本身，同时要求关注降压的质压不仅要求降低血压数值本身，同时要求关注降压的质量，平稳降压才能达到降低远期心脑血管事件的最终目量，平稳降压才能达到降低远期心脑血管事件的最终目标。标。 平稳降压重点平稳降压重点是有效控制夜间血压、晨峰血压和清晨高是有效控制夜间血压、晨峰血压和清晨高血压，提供血压，提供24h持续降压效果。要领：持续降压效果。要领： 尽量选择长效制剂；如长效尽量选择长效制剂；如长效CCB。 酌情将全天用药酌情将全天用药1次或分次早晚服用。次或分次早晚服用。第7页/共35页5. 高血压综合管理：关注降压

13、质量 重视夜间高血压和血压晨峰重视夜间高血压和血压晨峰: 正常血压呈杓型，夜间血压比白天降低约正常血压呈杓型，夜间血压比白天降低约10%20%；异常血压模式包括：；异常血压模式包括：非杓型（夜间血压下降非杓型（夜间血压下降20%）和反杓型）和反杓型（夜间血压无降低反升高）。（夜间血压无降低反升高）。 非杓型血压机制：可能与其他临床症状相关，如非杓型血压机制：可能与其他临床症状相关，如OAS、失眠、慢性肾衰、失眠、慢性肾衰、糖尿病、自主神经功能紊乱、代谢综合征等。糖尿病、自主神经功能紊乱、代谢综合征等。 风险：增加心血管事件发生率、增加神舟和血管等损害程度；风险：增加心血管事件发生率、增加神舟和

14、血管等损害程度； 血压晨峰：与晨起（血压晨峰：与晨起（6-10点）交感神经系统和点）交感神经系统和RAAS激活有关；易诱发心激活有关；易诱发心脑血管事件，即脑血管事件，即“清晨危险清晨危险”。 关注整体心血管风险：关注整体心血管风险： 2010年中国高血压指南指出：高血压是一种年中国高血压指南指出：高血压是一种“心血管综合征心血管综合征”； 根据危险分层，决定何时开始药物治疗及靶目标：要求血压逐步达标（至根据危险分层，决定何时开始药物治疗及靶目标：要求血压逐步达标（至少少4周），概括为周），概括为“病程长，血管硬，达标时间长；病程短，血管软，达病程长，血管硬，达标时间长；病程短，血管软，达标时

15、间短标时间短”。血压达标是硬指标。血压达标是硬指标。 治疗其他合并危险因素同等重要：如调节血脂、控制血糖等。治疗其他合并危险因素同等重要：如调节血脂、控制血糖等。第8页/共35页控制血压“5 B” 策略 最佳的药物选择（最佳的药物选择（Best choice of medication） 最佳的药物组合（最佳的药物组合（Best combination of medications） 最佳的服药时间（最佳的服药时间（Best time to take medication） 最佳的药物剂量（最佳的药物剂量（Best dosage of medication） 最佳的危险因素控制（最佳的危险因素

16、控制（Best risks control）由中南大学湘雅医学心内科主任由中南大学湘雅医学心内科主任 杨天伦教授提出。杨天伦教授提出。第9页/共35页6. 重视全方位血压管理：高血压专科与社区管理 2013年年ESC指南强调：建立以患者为中心，包括医生、指南强调：建立以患者为中心，包括医生、护士、社区、患者家属等各个方面的有效、全方位的社护士、社区、患者家属等各个方面的有效、全方位的社会化血压管理模式。会化血压管理模式。From now：血压管理血压管理新时代新时代关注在社会化全方位血压管理，从生物学关注在社会化全方位血压管理，从生物学创新到社会学创新；创新到社会学创新；清晨血压管理是血压管理

17、新时代的标志清晨血压管理是血压管理新时代的标志2012：血压质量血压质量时代时代关注高质量降压与远期心血管获益关注高质量降压与远期心血管获益2000：血压数值血压数值时代时代关注降低血压数值本身；关注降低血压数值本身；降压是硬道理降压是硬道理清晨血压管理是血压管理新时代的标志第10页/共35页6. 高血压综合管理：诊治随访3阶段（法国高血压指南2013）阶段1：开始治疗前 确诊高血压：1）140/90mmHg，且要求自测血压或动态血，且要求自测血压或动态血压证实；压证实；2）重度高血压，即）重度高血压，即180/110mmHg，直接诊断。，直接诊断。 评估和随访饮食和生活习惯：1）减少盐摄入量

18、；）减少盐摄入量；2）适当规）适当规律运动；律运动；3）如超重，应控制体重；）如超重，应控制体重；4）减少过多酒精摄入；）减少过多酒精摄入；5）多吃水果和蔬菜；多吃水果和蔬菜；6）戒烟。）戒烟。 初次系统性检查：1）详细询问病史，寻找引起或加重高血压）详细询问病史，寻找引起或加重高血压的因素；的因素；2）生化检查，包括血电解质、肌酐及肾小球滤过率）生化检查，包括血电解质、肌酐及肾小球滤过率计算、空腹血糖、血脂、蛋白尿等；计算、空腹血糖、血脂、蛋白尿等；3）静息心电图。）静息心电图。 安排一次告知高血压病诊断和相关注意事项的门诊随访：1）告知高血压相关风险；告知高血压相关风险；2）解释降压治疗的

19、益处；）解释降压治疗的益处；3）明确治）明确治疗的目的；疗的目的；4）建立短期和长期治疗计划；）建立短期和长期治疗计划；5）与患者交流能）与患者交流能否遵守个人治疗计划及其原因。否遵守个人治疗计划及其原因。第11页/共35页患者的顾虑和观点： 我一旦开始服用降压药物，那就要一辈子都服药了。我一旦开始服用降压药物，那就要一辈子都服药了。 降压药物副作用大，中药降压，没有副作用。降压药物副作用大，中药降压，没有副作用。 没有感觉，不用服药治疗。没有感觉，不用服药治疗。 服用几天降压药物，测血压正常了，不用服药了。服用几天降压药物，测血压正常了，不用服药了。 药物服用了药物服用了1周多了，血压还没有

20、降下来。周多了，血压还没有降下来。 我听社区里的健康宣传讲座，那里买的中药降压，服用后血我听社区里的健康宣传讲座，那里买的中药降压，服用后血压控制的都很正常，如降压压控制的都很正常，如降压100，平压百年。，平压百年。 我在药店测的血压很高，这里测的血压不高，所以我相信你我在药店测的血压很高，这里测的血压不高，所以我相信你医生测的血压，他们测的不准。医生测的血压，他们测的不准。 看，医生，这是我每天量的血压记录，我每看，医生，这是我每天量的血压记录，我每15min测一次血测一次血压，有高也有低的压，有高也有低的 第12页/共35页7. 高血压综合管理：诊治随访3阶段（法国高血压指南2013）阶

21、段2：初级诊疗计划（最初6个月） 血压在最初血压在最初6个月内得到控制个月内得到控制：每月随诊、直至血压达标。：每月随诊、直至血压达标。 优先使用以下优先使用以下5种降压药物种降压药物：依次是：利尿剂、：依次是：利尿剂、BB、CCB、ACEI和和ARB。BB对脑血管意外预防作用弱于其他降压药物。对脑血管意外预防作用弱于其他降压药物。 个体化选择首个降压药物个体化选择首个降压药物：综合考虑药物的有效性和患者耐：综合考虑药物的有效性和患者耐受性，可持续使用的单个药物时间为：受性，可持续使用的单个药物时间为：ARB/ACEICCB利利尿剂尿剂/BB。应该优先使用每日一次降压药物；同一类降压药。应该优

22、先使用每日一次降压药物；同一类降压药物，可能由于药物间药理学差异，不同药物的耐受性和药效物，可能由于药物间药理学差异，不同药物的耐受性和药效可能不同。可能不同。 两种药物联合使用两种药物联合使用：可优选用含有：可优选用含有2种药物的固定复方制剂；种药物的固定复方制剂；如仍未达标，可加第如仍未达标，可加第3种药物，避免种药物，避免ACEI和和ARB联合。联合。 确保良好的耐受性确保良好的耐受性：确保无直立性低血压发生，尤其对于老：确保无直立性低血压发生，尤其对于老年患者、肾功能不全和糖尿病者；对于年患者、肾功能不全和糖尿病者；对于ACEI和利尿剂调整和利尿剂调整药物后，应监测一次肾功能、电解质和

23、肾小球滤过率。药物后，应监测一次肾功能、电解质和肾小球滤过率。第13页/共35页8. 高血压综合管理：诊治随访3阶段（法国高血压指南2013）阶段3：长期治疗计划（6个月之后） 包括最优化的包括最优化的一种一种RAAS阻滞剂、一种利尿剂和一种阻滞剂、一种利尿剂和一种CCB三三药联合治疗药联合治疗6个月，血压仍未控制。个月，血压仍未控制。 血压得到控制情况血压得到控制情况：每：每3-6个月随访个月随访1次。次。 依从依从性差是降压治疗性差是降压治疗：简化治疗方案，停用耐受性差的药物、：简化治疗方案，停用耐受性差的药物、使用药丸小匣子、推广自测血压，重新进行宣教。使用药丸小匣子、推广自测血压，重新

24、进行宣教。 推广自测血压推广自测血压：连续：连续3天早餐前和晚上睡前策略天早餐前和晚上睡前策略3次坐位血压。次坐位血压。 年龄年龄80岁患者推荐岁患者推荐：目标值：目标值SBP150mmHg，无体位性低血，无体位性低血压、应用不超过压、应用不超过3种降压药；评估认知功能。种降压药；评估认知功能。 伴伴发心血管并发症的患者推荐发心血管并发症的患者推荐：维持目标血压、并自测或动：维持目标血压、并自测或动态血压监测；首选有益于该种疾病药物；根据专科指南调整态血压监测；首选有益于该种疾病药物；根据专科指南调整用药，如降脂、控制血糖等。用药，如降脂、控制血糖等。第14页/共35页开始治疗前初期诊疗计划（

25、最初6个月）长期治疗计划1. 确诊，包括自测血压及动态确诊，包括自测血压及动态血压血压5. 主要目标：最初主要目标：最初6个月内控制个月内控制血压目标：血压目标：SBP130-139mmHg，DBP90mmHg10. 3种药物联合治疗种药物联合治疗6个月后仍没个月后仍没有控制的高血压：需在确保良好的有控制的高血压：需在确保良好的治疗依从性及自测血压为高血压的治疗依从性及自测血压为高血压的情况下，提供专科意见。情况下，提供专科意见。2. 实现一个最初的评估实现一个最初的评估6. 优先使用优先使用5种已证实能预防高种已证实能预防高血压患者心血管并发症的降压血压患者心血管并发症的降压药。药。11.

26、在血压得到控制的情况下，每在血压得到控制的情况下，每3-6个月随访一次。个月随访一次。3. 安排一次告知病人其高血压安排一次告知病人其高血压诊断及相关信息的随访诊断及相关信息的随访7. 个体化的首个降压药的选择，个体化的首个降压药的选择，尤其需考虑到其持久性。尤其需考虑到其持久性。12. 排查出依从性差的降压治疗排查出依从性差的降压治疗4. 评估生活方式和饮食习惯评估生活方式和饮食习惯8. 在单药治疗失败的情况下，在单药治疗失败的情况下，优先考虑双药联合治疗，必要优先考虑双药联合治疗，必要时三药联合。时三药联合。13. 推动自测血压的实施推动自测血压的实施9. 保证良好的耐受性保证良好的耐受性

27、14. 对于对于80岁以上患者，目标值调岁以上患者，目标值调整为：在使用不超过整为：在使用不超过3种降压药的种降压药的情况下情况下SBP80岁人群，高血压患病率岁人群，高血压患病率90%；我国仅；我国仅32.2%的老年高血压接受治疗，且控制率仅为的老年高血压接受治疗，且控制率仅为7.6%。病理生理特点动脉僵硬度增加、易出现器官血流灌注不足、易出现体位性低血压和体位性高血压、肾脏排钾功能降低而出现高钾血症等。临床特点脉压增大脉压增大血压波动大血压波动大晨峰高血压现象晨峰高血压现象血压昼夜节律异常血压昼夜节律异常治疗难度大治疗难度大降压治疗获益证据降压治疗使老年人持久获益；降压治疗使卒中减少40%

28、，心血管事件减少30%。血压控制目标2011年中国高血压防治指南提出年中国高血压防治指南提出65岁以下目标为岁以下目标为80岁者，目标值应是岁者，目标值应是150/90mmHg。2011年美国老年高血压共识，一般建议对无并发症的高血压患者血压目年美国老年高血压共识，一般建议对无并发症的高血压患者血压目标为标为40岁，心脏质量每增加50g/m2，心源性猝死风险增加45%。机制 心房血流动力学改变。 RAAS：AT1作用：与血管收缩、醛固酮和血管加压素释放、钠水潴留和交感兴奋有关；导致心房肥厚和纤维化，这与房颤发生有关；Ang激活蛋白酶导致纤维细胞增殖和细胞外基质蛋白蓄积；RAAS激活导致炎症，也

29、房颤发生有关。 与LVH有关，涉及：电生理紊乱、心肌缺血、心肌纤维化、神经内分泌激活。 左心室复极的时限延长和离散度增加可能会增加恶性心律失常风险；LVH可能出现早后除极和出发活动，引起复极不均一性。评估手段 心电学：P波离散度可能是预测阵发性房颤指标。 心脏超声：左房增大、左室缩短分数降低和LVH是预测房颤因素；反映左室舒张功能减退指标：如E/A比值、A波速度、E波减速时间、等容舒张时间等指标均可能和高血压患者新发房颤相关。 动态血压监测：平均血压和夜间血压升高增加房颤。 评估手段包括心电图、动态ECG和心脏超声，必要时心内电生理检查； ICD治疗显著降低死亡率，优于药物。 T波电交替（TW

30、A）具有较高的猝死阴性预测价值，可用于检测是否从ICD获益。TWA机制主要与细胞内游离钙有关。治疗策略 高血压患者，首先降压治疗； 根据CHA2DS2-VASc评分进行抗凝治疗。 其他药物：ACEI/ARB、他汀类药物和多不饱和脂肪酸 降压药物ACEI/ARB逆转LVH； 维拉帕米、地尔硫卓改善心率变异性。 B受体阻滞剂改善预后；ICD应用。第20页/共35页14. 高血压并发症：舒张性心力衰竭（DHF）项项 目目内内 容容流行病学流行病学 左室左室DHF中，高血压性心脏病占中，高血压性心脏病占53%-60%，冠心病占，冠心病占20%-26%，肥厚型心肌病占，肥厚型心肌病占10%。 WHO流行

31、病学研究显示，高血压、左室肥厚和冠心病是导致舒张功能异常的主要危险因素。流行病学研究显示，高血压、左室肥厚和冠心病是导致舒张功能异常的主要危险因素。病理生理病理生理左室肥厚、心血管储备能力下降、心脏氧耗和僵硬度增加和神经内分泌系统激活左室肥厚、心血管储备能力下降、心脏氧耗和僵硬度增加和神经内分泌系统激活发病机制发病机制高血压导致的高血压导致的DHF的因素主要为舒张期顺应性下降及主动松弛功能受损，表现为：的因素主要为舒张期顺应性下降及主动松弛功能受损，表现为： 心肌肥大：心脏负荷过重致心肌拉长，心肌肥大：心脏负荷过重致心肌拉长，Ang增加，促进细胞生长、细胞外基质、心肌质量和增加，促进细胞生长、

32、细胞外基质、心肌质量和左室僵硬度增加，这些导致舒张功能受损；同时，心肌肥大时线粒体相对较少，血管生长不能左室僵硬度增加，这些导致舒张功能受损；同时，心肌肥大时线粒体相对较少，血管生长不能满足心肌肥大需求，相对缺血，使细胞钙泵功能降低；此外，内皮功能障碍和满足心肌肥大需求，相对缺血，使细胞钙泵功能降低；此外，内皮功能障碍和NO合酶解偶联，合酶解偶联，导致导致NO减少，进而抑制钙调节。减少，进而抑制钙调节。 心肌间质纤维化：这是细胞外基质增加的结果，主要是心肌间质纤维化：这是细胞外基质增加的结果，主要是、型胶原浓度增加，伴胶原交联度型胶原浓度增加，伴胶原交联度和亚型转变；和亚型转变；TIMP1和和

33、MMP-9之间平衡失调引起基质降解，局部生长因子如之间平衡失调引起基质降解，局部生长因子如TGF-刺激非心刺激非心肌细胞增生和纤维化，而醛固酮通过非基因组效应加速纤维化过程。血浆肌细胞增生和纤维化，而醛固酮通过非基因组效应加速纤维化过程。血浆TIMP-1500ng/ml在在预测舒张功能不全时有特异性为预测舒张功能不全时有特异性为97%，阳性率为，阳性率为96%。 神经内分泌激活：包括交感神经激活和神经内分泌激活：包括交感神经激活和RAAS激活。激活。 内皮功能障碍：包括内皮素增加。内皮功能障碍：包括内皮素增加。 炎症因子激活：血流动力学障碍触发心内血管促炎症反应，巨噬细胞血管间隙聚集，伴生长因

34、炎症因子激活：血流动力学障碍触发心内血管促炎症反应，巨噬细胞血管间隙聚集，伴生长因子增加；子增加； 血流动力学异常：舒张期末压力血流动力学异常：舒张期末压力-容量曲线上移，使较小的容量改变即产生较大的压力变化。容量曲线上移，使较小的容量改变即产生较大的压力变化。第21页/共35页15. 高血压并发症：舒张性心力衰竭（DHF）项项 目目内内 容容超声心动图超声心动图表现表现 早期松弛受损型：表现为早期松弛受损型：表现为E峰下降和峰下降和A峰增高，峰增高，E/A减少；减少； 晚期限制型充盈异常：表现为晚期限制型充盈异常：表现为E峰升高，峰升高，E峰减速时间缩短，峰减速时间缩短，E/A显著增大。显著

35、增大。 中期假性正常化充盈，界于以上两者之间：表现为中期假性正常化充盈，界于以上两者之间：表现为E/A和减速时间正常。和减速时间正常。 松弛功能受损、假性正常化充盈和限制型充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常。松弛功能受损、假性正常化充盈和限制型充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常。诊断标准诊断标准 心衰的典型症状和体征；心衰的典型症状和体征； LVEF正常（或充血性心衰事件后正常（或充血性心衰事件后72h内测定射血分数内测定射血分数45%；左心室形态正常）；左心室形态正常）； 基础心脏病证据，如高血压患者有左心室肥厚、左心房扩大，超声心动图有左室舒张功能异常基础心脏病证据，如高血压患者有左心

36、室肥厚、左心房扩大，超声心动图有左室舒张功能异常的证据（左室松弛、充盈、舒张期扩张性和僵硬度异常）。的证据（左室松弛、充盈、舒张期扩张性和僵硬度异常）。 BNP/NT-proBNP升高；升高； 超声心电图未见心瓣膜疾病，并排除心包疾病，肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。超声心电图未见心瓣膜疾病，并排除心包疾病，肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。干预策略干预策略 积极控制血压；积极控制血压； 利尿剂：降压、减轻肺淤血和外周水肿，从而减轻心脏前负荷；利尿剂：降压、减轻肺淤血和外周水肿，从而减轻心脏前负荷； 控制房颤心率和心律：慢性房颤应控制心室率；房颤转复并维持窦性心律。控制房颤心率和

37、心律：慢性房颤应控制心室率；房颤转复并维持窦性心律。 重建血运：对于冠心病患者，建议血运重建。重建血运：对于冠心病患者，建议血运重建。 逆转左室肥厚，改善舒张功能，防止心肌重构：逆转左室肥厚，改善舒张功能，防止心肌重构： - ACEI可能改善可能改善DHF患者生存质量，但是否降低死亡率尚无证据；患者生存质量，但是否降低死亡率尚无证据； - ARB并不降低并不降低DHF死亡率，只降低死亡率，只降低HF住院率；住院率； - 受体阻滞剂：降低交感神经兴奋性，控制心室率，改善舒张期充盈。受体阻滞剂：降低交感神经兴奋性，控制心室率，改善舒张期充盈。 - 非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCB：负性肌力和负性频率

38、作用可降低心肌收缩力和心电传导，协调收缩和舒张：负性肌力和负性频率作用可降低心肌收缩力和心电传导，协调收缩和舒张 功能，可改善功能，可改善DHF症状。症状。 - 地高辛：不能增加心肌的松弛性，故不用于舒张性心衰；地高辛：不能增加心肌的松弛性，故不用于舒张性心衰； - 如同时有收缩性心衰，以治疗后者为主。如同时有收缩性心衰，以治疗后者为主。第22页/共35页16. 高血压并发症：高脂血症与动脉硬化 高血压领域的几个重要研究：高血压领域的几个重要研究：HOT研究、研究、VALUE研究、研究、SHEP研究、研究、INVEST研究、研究、ACCOMPLISH研究。研究。 起始联合降压药物治疗与单片复方

39、制剂：单药治疗，患者血压起始联合降压药物治疗与单片复方制剂：单药治疗，患者血压达标率低；单片复方制剂提供达标率低；单片复方制剂提供2种或种或2种以上的药物联合降压。种以上的药物联合降压。 联合降压治疗是降压达标的重要策略。联合降压治疗是降压达标的重要策略。 中国高血压人群合并多种危险因素的现状：高血压患者，血脂中国高血压人群合并多种危险因素的现状：高血压患者，血脂异常比例高达异常比例高达81.1%。 降压和降脂双重达标能够使高血压患者临床获益更多、更早：降压和降脂双重达标能够使高血压患者临床获益更多、更早：ASCOT研究显示，降压治疗的基础上，调脂治疗进一步显著研究显示，降压治疗的基础上，调脂

40、治疗进一步显著降低总的冠心病事件达降低总的冠心病事件达29%；在血压控制一致的前提下，在已；在血压控制一致的前提下，在已有的降压获益的基础上，仍能获得有的降压获益的基础上，仍能获得30%心血管事件发生率下降心血管事件发生率下降和和27%脑卒中事件发生率的下降。脑卒中事件发生率的下降。第23页/共35页17. 高血压合并症：糖尿病 糖尿病患者比无糖尿病患者高血压发生率增加约糖尿病患者比无糖尿病患者高血压发生率增加约2倍，合并糖倍，合并糖尿病好的患者中，尿病好的患者中，75%的心血管疾病是由高血压引起的。的心血管疾病是由高血压引起的。 糖尿病合并高血压时，降压目标值：糖尿病合并高血压时，降压目标值

41、：140/85mmHg。 药物选择药物选择： 噻嗪噻嗪类利尿剂、类利尿剂、ACEI、ARB和和CCB均可作为高血压合并糖均可作为高血压合并糖尿病患者起始降压治疗药物，联合治疗可有效降低血压；尿病患者起始降压治疗药物，联合治疗可有效降低血压； ADVANCE试验显示，试验显示，ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂可能是高血噻嗪类利尿剂可能是高血压合并糖尿病患者较合理的起始治疗方案。压合并糖尿病患者较合理的起始治疗方案。CCB对糖代谢无对糖代谢无影响，影响，CCB+ACEI/ARB可能也是一个合理的选择。可能也是一个合理的选择。 选择性选择性1受体阻滞剂对糖代谢影响较小。受体阻滞剂对糖代谢影响较小。 噻

42、噻嗪嗪类利尿剂对正常体重的高血压患者心血管保护作用少，类利尿剂对正常体重的高血压患者心血管保护作用少，而而CCB如氨氯地平的心血管保护作用可以覆盖所有如氨氯地平的心血管保护作用可以覆盖所有BMI患者。患者。 妊娠期妊娠期间安全有效降压药：甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平间安全有效降压药：甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平和可乐定。和可乐定。第24页/共35页益心舒临床应用信邦制药第25页/共35页1. 益心舒组方：-来源于生脉散 公元公元1,232年的汴梁；年的汴梁； 李东垣，李东垣，“以医游公卿间以医游公卿间”； 金代的贵族们被蒙古大军两次围困，金代的贵族们被蒙古大军两次围困， 面临亡国灭种的危机；面临亡国灭种的危机；n“寝食难安寝食难安”，倦怠，倦怠，多有心疾，使多有心疾，使得李东垣相信内伤足以致病，著有得李东垣相信内伤足以致病，著有内外内外伤辨惑论伤辨惑论；第26页/共35页当今的时代背景：重看生脉散 心血管疾病患病率处于持续上升阶段，估计我国心心血管疾病患病率处于持续上升阶段，估计我国心血管病患者达血管病患者达2.9亿（成人的亿（成人的1/5）；）； 高血压：高血压：2.66